В настоящее время активно развивается малоинвазивная хирургия забрюшинного пространства с использованием эндовидеотехнологий [1]. Вместе с тем открытым остается вопрос о наиболее рациональном доступе при данных операциях. Альтернативой чрезбрюшинному доступу является ретроперитонеоскопический. Однако взгляды клиницистов на подходы к использованию того или иного доступа заметно отличаются, что послужило поводом к анализу исследований по данной теме [2].
Забрюшинный доступ активно используется клиницистами последние 20–30 лет [3]. M. Bartel впервые выполнил безгазовую люмбоскопию в 1969 г., назвав свой метод ретроперитонеоскопией [4]. Первые попытки использования указанного доступа сводились к диагностике патологии забрюшинного пространства и забору биопсийного материала [3–5]. По мере накопления клинического опыта совершенствовалась оперативная техника, что позволило расширить область применения данной технологии, в том числе и при лечении урологических заболеваний [6–9]. Вместе с тем, несмотря на потенциальные преимущества, безгазовая ретроперитонеоскопия не получила широкого распространения в клинической практике. Ограничением служили малое рабочее пространство, отсутствие четких анатомических ориентиров [10–13]. Желание получить малотравматичный доступ к органам забрюшинного пространства, не вступая в непосредственный контакт с органами брюшной полости, мотивировало к поиску способов создания адекватного рабочего пространства. D. D. Gaur в 1990 г. предложил использовать раздуваемый воздухом баллон для формирования объема, необходимого для манипуляций [14]. Изобретение баллона-диссектора позволило в значительной степени облегчить выполнение оперативных вмешательств в забрюшинном пространстве и послужило толчком к более широкому использованию ретроперитонеоскопической технологии [1, 14]. За последние 15 лет указанный доступ стал методом выбора в хирургии забрюшинного пространства.
Преимущества и недостатки забрюшинного доступа
В результате внедрения ретропневмоперитонеума появилась возможность выполнения более сложных операций в забрюшинном пространстве, таких как нефрэктомия, пиелопластика, устранение гидронефроза и др. [4, 15, 16]. Накопленный опыт позволил обозначить основные преимущества ретроперитонеоскопического доступа. Одним из наиболее существенных позитивных моментов по сравнению с трансперитонеальным доступом является отсутствие контакта с брюшной полостью и, соответственно, снижение риска интраабдоминальных осложнений. При этом нет необходимости в мобилизации петель кишечника и брыжейки, разделения спаек, рассечения брюшины и последующей перитонизации. Кроме того, трансперитонеальный доступ требует создания пневмоперитонеума, что в условиях продолжительных операций может нарушать кровообращение и обусловливать негативные патофизиологические реакции. Наряду с этим при забрюшинном доступе значительно упрощается извлечение удаляемого препарата [6, 8, 14, 17]. В таких случаях ретроперитонеоскопический доступ позволяет проводить операцию, не сталкиваясь со спаечным процессом в брюшной полости. Одним из важных преимуществ забрюшинного доступа при несостоятельности анастомозов после операций на верхних мочевыводящих путях является возможность отграничения мочевых затеков забрюшинным пространством, что позволяет проводить продленное консервативное лечение [3].
Сравнив трансперитонеальный и ретроперитонеоскопический методы, T. Terachi et al. [6] пришли к выводу, согласно которому при люмбоскопии уменьшаются продолжительность операции и объем кровопотери. По мнению ряда авторов, ретроперитонеоскопический доступ более адекватен при выполнении нефрэктомии [6, 8, 9, 14].
Ряд исследований посвящен сравнительной оценке трансперитонеальной и забрюшинной техник оперативного лечения различных заболеваний. При этом предпринимались попытки классифицировать операции по степени сложности. Так, биопсия почек, резекции кист отнесены к простым вмешательствам; нефрэктомия, нефропексия, адреналэктомия – к сложным; пиелопластика, геминефрэктомия – к очень сложным [18]. При сопоставлении продолжительности операций установлено, что при забрюшинном доступе время оперативного вмешательства на 10–15% выше, чем при трансперитонеальном, но средняя кровопотеря, частота ранних и поздних осложнений значительно меньше [10, 14, 18]. При этом снижалась потребность в обезболивающих препаратах [14]. Ряд исследователей указывают на более быструю реабилитацию и лучшее качество жизни пациентов [14, 18]. При сопоставлении результатов операций с применением ретроперитонеоскопического и открытого люмботомического доступов отмечены несомненные преимущества первого [19]. В частности, значительное (более чем в 2 раза) снижение потребности в обезболивающих препаратах; снижение объема кровопотери на 30–60%; существенное (более чем в 3 раза) снижение продолжительности пребывания в стационаре. Вместе с тем продолжительность операции была несколько ниже во второй группе. Так, при ретроперитонеоскопической нефрэктомии она составила 177±51,0, при открытой – 160±34,0 мин [19, 20].
L. F. Dols et al. [21], проанализировав результаты ретроперитонеоскопии с ручной ассистенцией и стандартной лапароскопической нефрэктомии, установили, что указанная методика может стать альтернативой полному лапароскопическому, трансперитонеальному доступам. При этом брюшная полость остается интактной, что исключает абдоминальные осложнения. Вместе с тем использование ручной ассистенции сокращает время операции [21, 22].
Ретроперитонеоскопический доступ активно применяется в детской практике [4, 7, 9, 13, 23–28]. При оценке результатов нефрэктомии из данного доступа у 31 ребенка раннего возраста отмечено значительное снижение кровопотери. У большинства пациентов после односторонней нефрэктомии срок госпитализации после вмешательства не превышал двух дней. При этом отмечались превосходный косметический эффект и отсутствие осложнений в отдаленном периоде [29]. Средняя продолжительность нефрэктомии при забрюшинном доступе составила около 65, при лапароскопическом – 95 мин. Авторы отметили более чем 2-кратное снижение потребности в обезболивающих препаратах в первой группе по сравнению со второй. В то же время сроки пребывания в стационаре, а также число осложнений достоверно не различались. По мнению клиницистов, указанные доступы могут быть методом выбора. При этом есть мнение, будто ретроперитонеальный доступ имеет преимущества у детей, находящихся на перитонеальном диализе [19, 25].
Наряду с преимуществами ретроперитонеоскопический метод имеет и недостатки. В частности, он ассоциируется с довольно высокой частотой конверсий (6–8%). Основной способ снижения частоты конверсий – тщательный отбор пациентов и накопление опыта работы. Одним из факторов, ограничивающих возможности забрюшинного доступа, является относительно небольшое пространство для хирургических манипуляций, что требует высокого уровня подготовки хирурга [30, 31].
В работах, посвященных проблемам трансплантации почек, подчеркивается, что ретроперитонеоскопическая донорская нефрэктомия обладает рядом преимуществ перед традиционной лапароскопической трансперитонеальной операцией:
- вмешательство выполняется в ограниченной искусственно созданной полости без существенного повышения системного внутрибрюшинного давления и, соответственно, сопровождается меньшим риском развития сердечно-сосудистых и легочных осложнений;
- методика формирования ретроперитонеального доступа практически исключает повреждение органов брюшной полости;
- операция выполняется намного безопаснее и быстрее у доноров с ранее выполненными обширными и повторными операциями на органах брюшной полости [32].
Все это позволяет существенно расширить круг потенциальных живых доноров, что имеет особое значение в условиях существующего дефицита трупных органов. С другой стороны, считается, что методика имеет ограничения по возможности выполнения симультанных операций на органах брюшной полости [32]. З. А. Кадыров и соавт. [33] представили опыт 7 ретроперитонеоскопических вмешательств в отношении пациентов с пионефрозом, которым первым этапом было проведено пункционное дренирование гнойного очага, вторым – ретроперитонеоскопическая нефрэктомия. Операции, выполненные из забрюшинного доступа пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями почки и забрюшинного пространства, характеризовались низкой травматичностью, возможностью адекватного дренирования гнойных очагов труднодоступной локализации и ранними сроками реабилитации [33].
R. Lombardo et al. провели систематический обзор доступной литературы за период до июня 2018 г., в который вошли 9 рандомизированных исследований простой, частичной и радикальной нефрэктомии, пиелопластики, уретеролитотомии и нефролитомии ретроперитонеоскопическим доступом [3]. Указанный подход необходимо считать обоснованной альтернативой лапароскопическому, трансперитонеальному доступам. Результаты и профили безопасности каждого из доступов схожи. Частота конверсий не различается, составляет 6–8% и зависит от предпочтений и опыта хирурга. Анализ рандомизированных исследований ретроперитонеоскопических пиелопластик выявил преимущества в виде меньшей потребности в анальгетиках (трамадол: 147 мг против 179, p=0.002), а также более быстрой активации больного по сравнению с лапароскопическим или мини-инвазивным открытым вмешательством. Также два рандомизированных исследования подтвердили эффективность (частота полного избавления от камней – 94%) и безопасность ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и нефролитотомии (частота полного избавления от камней – 95%) при лечении пациентов с большими камнями почек и мочеточников [3].
Осложнения ретроперитонеоскопических вмешательств
К одним из недостаточно изученных тем относятся осложнения при забрюшинном доступе в условиях ретропневмоперитонеума. V. Perilli et al. описали случай газовой эмболии во время ретроперитонеоскопической адреналэктомии по поводу гиперплазии надпочечников у молодого мужчины 23 лет. Во время операции произошло резкое повышение EtCO2 (максимальная концентрация CO2 в конце каждого дыхательного цикла) с 35 до 58 мм рт.ст. , с последующим внезапным падением до 18 мм рт.ст. Данное состояние сопровождалось гипотонией со снижением АД до 60 мм рт.ст. и депрессией сегмента ST. Пациент был реанимирован, около 4 мл газа было аспирировано через центральный катетер. Все показатели нормализовались через 15 мин. Позднее был ушит дефект надпочечниковой вены [34]. C. MacDonald et al. [14] изучали предпосылки развития осложнений в послеоперационном периоде при выполнении частичной или тотальной нефрэктомии ретроперитонеоскопическим способом. По данным исследования, частота перехода на открытую операцию составила 1,9%, необходимость в повторном вмешательстве возникла в 13,1% случаев. Причиной осложнений послужили методы обработки сосудистой ножки, а также контралатеральное поражение почки, дисфункция мочевого пузыря, наличие катетера, наличие сопутствующих вмешательств [14].
Xu Weifeng и J. Wang представили опыт ретроперитонеоскопического лечения параганглиомы. За 6 лет выполнено 49 ретроперитонеоскопических струмэктомий. Произведено две конверсии доступа. Возникли два интраоперационных осложнения, успешно устраненные эндоскопически. Проведенное исследование свидетельствует о целесообразности и безопасности резекции параганглиомы в относительно большой исследуемой популяции [35, 36].
A. Dinckan et al. [37] сравнили влияние открытой и ретроперитонеоскопической донорской нефрэктомии на уровень окислительного стресса и функцию трансплантата у реципиента в раннем послеоперационном периоде. Авторы пришли к выводу, согласно которому доноры, перенесшие открытое вмешательство, были более склонны к интраоперационному окислительному стрессу, чем доноры, перенесшие ретроперитонеоскопическую нефрэктомию, из-за значительно более высоких уровней маркеров окислительного стресса, однако эта разница, по-видимому, не оказывает существенного влияния на раннюю функцию трансплантата у реципиентов. F. Atallah et al. [38] сообщили о гемодинамических изменениях у 7 пациентов, которым была выполнена ретроперитонеоскопическая адреналэктомия по поводу феохромоцитомы. Временная гипертензия (систолическое АД> 60 мм рт.ст.) наблюдалась у всех пациентов во время манипуляций с опухолью, в том числе у двух пациентов во время инсуффляции газа и у одного пациента во время интубации. Небольших доз никардипина было достаточно для купирования гипертонии. Транзиторная гипотензия (систолическое АД <100 мм рт.ст.) наблюдалась только у двух пациентов во время инсуффляции газа [38]. D. Liapis et al. [39] провели анализ осложнений 600 ретроперитонеоскопических операций на верхних мочевыводящих путях за последние 10 лет. Технические трудности, послужившие основанием конверсии, имели место у 28 (4,6%) пациентов. Наиболее часто констатировали развитие таких осложнений, как кровотечение или гематомы, мочевой затек, нагноение и абсцессы ложа удаленной почки, мочевой и панкреатический свищи, повреждение кишечника. Установлено, что частота осложнений зависит от сложности процедуры и опыта хирурга. Средние сроки лечения в стационаре составили 6 сут. (от 2 до 20). Наряду с этим описаны редкие осложнения. В частности, во время выполнения 11-й ретроперитонеоскопической нефрэктомии описано 2 случая повреждения нижней полой вены.
В обоих случаях полая вена была принята за почечную вену. Травма сосуда в обоих случаях была распознана сразу, вена была прошита в ходе открытой операции. Еще одним из редких осложнений ретроперитонеоскопической нефрэктомии является пневмоторакс [39].
Таким образом, ретроперитонеоскопический доступ может рассматриваться как альтернативная методика проведения операций при различной патологии забрюшинного пространства. Среди преимуществ можно отметить минимальную травматичность, отличный обзор и удобство манипулирования, сокращение сроков лечения [40]. Вместе с тем данная технология требует дальнейшего изучения, в частности реакций организма, а также вопросов прогнозирования и профилактики возможных осложнений.
