Введение. Хронический простатит в наши дни представляет собой важную медико-социальную проблему. Разнообразие форм и клинических проявлений заболевания не позволяет сформулировать четкие, однозначные и эффективные рекомендации по лечению. Медицинские аспекты проблематики хронического простатита обусловлены недостаточной ясностью этиологии заболевания, ее связью с лабораторными изменениями и клиническими проявлениями, что обусловливает преимущественно симптоматические подходы к лечению. При этом лечение, направленное на устранение симптомов, а не причины заболевания, не всегда оказывается успешным.
Общеизвестно социальное значение болезни. Множество мужчин трудоспособного возраста регулярно испытывают более или менее серьезные болевые ощущения внизу живота и в промежности, что является для них сильным раздражителем, проблемой, требующей постоянного поиска решения. Это приводит к снижению сексуальной активности, развитию астеноневротических и психоэмоциональных расстройств, снижению качества жизни и значительному понижению производительности труда [1].
Снижение репродуктивных способностей таких мужчин фактически влияет на состояние всей социальной системы как таковой, ибо она напрямую зависит от демографической составляющей.
Хронический простатит – чрезвычайно распространенное заболевание, хотя статистические данные различаются в зависимости от региона и терминологии. В понятие простатита входит несколько синдромов, сходных по клиническим проявлениям, но предположительно или достоверно различных по этиологии. Сюда относятся инфекционное воспаление предстательной железы, бессимптомный простатит и синдром хронической тазовой боли (СХТБ) [2].
В США простатит – наиболее распространенное заболевание мочевыводящих путей у мужчин моложе 50 лет и находится на третьем месте среди заболеваний мочевых путей у мужчин старше 50 лет [3]. Показано, что хронический простатит ассоциируется с более высоким риском развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы, острой задержки мочи и других симптомов со стороны нижних мочевых путей [4].
Кроме того, нужно понимать, что собрать статистические данные о реальной распространенности заболевания чрезвычайно сложно, так как большинство мужчин откладывают посещение врача до последней возможности. Многие пациенты годами не обращаются за медицинской помощью, а некоторые не делают этого никогда в жизни, особенно в том случае, если болевые ощущения, испытываемые ими, не очень сильны.
По данным Европейской ассоциации урологов (EAU), на долю бактериального воспаления приходится лишь 10% случаев хронического болевого синдрома в области предстательной железы [5]. Таким образом, хронический абактериальный простатит (ХАП), или СХТБ, является наиболее частой формой клинических проявлений заболевания. При высокой распространенности абактериальная форма простатита представляет наибольшие трудности при лечении. Этиопатогенез ХАП/СХТБ по-прежнему не до конца ясен, что не позволяет разработать единый подход к терапии данной болезни. Диагноз ХАП, как правило, ставится методом исключения, когда у пациента доказано отсутствие всех других заболеваний, имеющих такие же проявления, что и ХАП [6].
Одним из факторов, обусловливающих столь высокую распространенность заболевания, является изменение образа жизни людей развитых стран. Так, неподвижный, сидячий образ жизни, низкая двигательная активность мужчин в значительной степени провоцируют развитие данного заболевания и препятствует его эффективному лечению. С высокой долей вероятности можно говорить о существенной роли социальных факторов в развитии заболевания [7].
В лечении СХТБ активно используется фармакотерапия, однако, несмотря на обилие предложений на фармацевтическом рынке, она не всегда помогает достичь стойкой ремиссии заболевания [8]. Альтернативой фармакотерапии выступают физиотерапевтические методы, в т.ч. методика ударно-волновой терапии (УВТ).
Кроме УВТ для лечения СХТБ иногда применяют и другие физиотерапевтические методы: КВЧ и лазерную терапию. Сравнение эффективности всех этих методик между собой позволило бы в последующем установить оптимальный алгоритм лечения СХТБ, что может послужить поводом для дальнейших исследований.
Ударно-волновая терапия является одной из немногих методик этиологического лечения СХТБ. Это инновационный метод лечения, сравнительно недавно нашедший применение в урологии. Несмотря на активное внедрение метода в клиническую практику, механизм действия УВТ в настоящее время продолжает изучаться. Изначально эффект ударно-волнового воздействия объясняли стимуляцией ангиогенеза [9]. Согласно более поздней теории, предложенной в 2016 г., вступление стволовых клеток в дифференцировку приводит к росту нервных волокон, продуцирующих нейрональные NO-синтазы [10].
В настоящее время УВТ в урологии используется при лечении некоторых форм болезни Пейрони, эректильной дисфункции и собственно ХАП/СХТБ. Для первых двух заболеваний УВТ зарекомендовала себя эффективным дополняющим методом. В частности, доказано купирование болевого синдрома у пациентов с болезнью Пейрони, хотя нет точных данных, которые подтвердили бы уменьшение степени хирургической патологии (размеров бляшки и степени искривления) [11].
Большинство научных работ сейчас посвящено исследованию эффективности УВТ при эректильной дисфункции [12, 13]. Однако отдельные зарубежные научные исследования подтверждают эффективность УВТ при синдроме хронической тазовой боли, при этом в лечении ХАП/СХТБ ударно-волновая терапия может быть выбрана как основной метод лечения.
Среди последних исследований, подтверждающих эффективность УВТ, можно назвать открытое проспективное исследование, проводившееся в течение 3 мес. и показавшее значительное улучшение у 81,8% пациентов с ХАП/СХТБ, резистентных к обычной терапии [6]. Кроме того, согласно новым рекомендациям ЕUA [14], польза УВТ в лечении синдрома хронической тазовой боли различного генеза у мужчин считается доказанной. Ассоциация ссылается на три исследования разных лет, в которых было продемонстрировано значительное улучшение у пациентов с СХТБ. Первое исследование продолжалось 12 нед. Пациенты, получавшие 4 сеанса терапии в неделю, продемонстрировали убедительное улучшение по сравнению с контрольной группой. Снизились показатели болевого синдрома, уменьшилась симптоматика со стороны нижних мочевых путей, улучшилось качество жизни пациентов [15]. Данные по двум другим рандомизированным плацебо-контролируемым исследованиям были опубликованы совсем недавно. В обеих работах подтверждено снижение болевого синдрома и улучшение показателей по шкале NIH-CPSI. В одном случае пациенты получили 10 сеансов УВТ в течение 2 нед., во втором – 4 сеанса УВТ в неделю [16, 17]. Однако EAU ставит под сомнение длительность эффекта УВТ, ссылаясь на работу, в которой было показано ослабление эффективности терапии в течение 24 мес. [18].
Целью исследования было доказать или опровергнуть действенность метода УВТ в лечении ХАП/СХТБ.
Материалы и методы. В данном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании с использованием параллельных групп приняли участие 118 мужчин в возрасте от 22 до 56 лет с длительностью заболевания больше 6 мес. Основным критерием включения в исследование был установленный методом исключения диагноз ХАП/СХТБ. Все пациенты давали информированное согласие на участие в исследовании. Обследование пациентов включило сбор анамнеза, оценку жалоб, трансректальное УЗИ и урофлоуметрию, микроскопию и микробиологические исследования отделяемого уретры, анализ секрета предстательной железы, посев эякулята.
Все участники исследования были случайным образом разделены на основную и контрольную группы. Основная группа состояла из 78 пациентов. Каждый пациент основной группы получил по два сеанса УВТ в неделю. Продолжительность курса – 3 нед. В зависимости от субъективных ощущений пациента мощность и режим воздействия подбирались индивидуально. Мы сочли закономерным учитывать необходимость соблюдения комфорта пациента при проведении процедуры, что в целом соответствует современным тенденциям индивидуализации медицинской помощи. Схема лечения была выбрана с расчетом минимального эффективного количества сеансов, так как метод для нас и для пациентов был достаточно новым, и мы старались предупредить возможные негативные реакции. Контрольная группа включила 40 пациентов. Пациенты контрольной группы (n=40) получали диклофенак натрия в форме суппозиторий. Дозировку препарата подбирали индивидуально.
Процедуры УВТ в основной группе проводили с помощью аппарата ударно-волновой терапии Dornier Aries («Dornier MedTech Systems GmbH», Германия). Аппарат формирует ударные волны с помощью дисковой катушки и мембраны. Такую технологию формирования ударных волн обозначают аббревиатурой EMSE (Electro Magnetic Shock wave Emitter – излучатель электромагнитных ударных волн). Дисковая катушка заряжается импульсами высокого напряжения, вследствие чего лежащая непосредственно на катушке мембрана выпячивается. Сгенерированная таким образом ударная волна фокусируется с помощью акустической линзы [19].
Мощность использованного ударно-волнового воздействия была меньше, чем при ударно-волновой литотрипсии, примерно в 10 раз, что обеспечивало безопасность терапевтического воздействия. В англоязычных источниках этот способ ударно-волнового воздействия называется низкоинтенсивной экстракорпоральной ударно-волновой терапией и обозначается аббревиатурой Li-ESWT (Low intensity-shokwave therapy) [20].
Так как выраженность симптомов основная в определении качества жизни пациента, эффективность лечения оценивали преимущественно по характеру изменения симптомов. С данной целью все пациенты проходили анкетирование. Использовали опросник Национального института здоровья США (NIH-CPSI), так как он позволяет оценить боль, качество жизни пациента и симптомы со стороны нижних мочевых путей. Анкетирование каждого пациента проводилось дважды – до начала лечения и после окончания курса лечения.
Методы статистической обработки. Полученные в ходе работы данные записывались в форме взвешенных вариационных рядов. Дисперсию дискретных вариационных рядов в нашем исследовании мы рассчитывали с помощью программы онлайн-калькулятора (см. таблицу).
Результаты и обсуждение. Как видно из представленных в таблице данных, до лечения показатели групп были сопоставимыми, тогда как после курса лечения группы стали статистически значимо различаться, что указывает на разную эффективность методов лечения.
В соответствии с данными таблицы можно констатировать высокую эффективность лечения методом УВТ, значительное влияние лечения на симптомы, наблюдаемые у больных хроническим простатитом.
Следует отметить хорошую переносимость процедуры у пациентов.
Вероятно, для поддержания эффекта необходимо повторение курса лечения в срок, не превышающий 24 мес., что соответствует литературным данным EAU, приведенным выше в нашей работе.
Выводы
- Методика ударно-волновой терапии эффективна при синдроме хронической тазовой боли у мужчин.
- Ударно-волновое воздействие способствует скорому купированию болевого синдрома и улучшает качество жизни пациента.
- Методика УВТ соответствует общим современным тенденциям индивидуализации медицинской помощи, так как есть возможность индивидуального подбора мощности воздействия при процедуре в зависимости от ощущений пациента.
- Предметом дальнейших исследований должен быть сравнительный анализ эффективности методики ударно-волновой терапии при СХТБ с другими физиотерапевтическими методами, а также оценка эффективности комбинированного лечения.
