Хронический простатит (ХП) – одно из наиболее распространенных заболеваний органов репродуктивной системы, которое в течение длительного времени остается предметом дискуссий. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные его профилактике и лечению, добиться снижения заболеваемости пока не удается ввиду склонности болезни к рецидивирующему течению [1, 2]. Обострения ХП, как правило, обусловлены заражением инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), персистенцией условно-патогенных микроорганизмов, гиподинамией, дизритмиями половой жизни, переохлаждением, снижением двигательной активности, психосексуальным дискомфортом. Это в свою очередь ведет к нарушению прокреативных и рекреативных функций у мужчины [3]. Проблема ХП из чисто медицинской трансформируется в социальную, проявляющуюся снижением качества жизни мужчины, бесплодием, сексуальными дисфункциями, нарушением внутрисемейных отношений, ухудшающим и без того напряженную демографическую ситуацию в России [4].
Увеличение экономических затрат государства из-за роста числа случаев ХП не вызывает сомнений. В связи с этим представляют интерес исследования российских [5] и зарубежных [6] ученых, согласно которым заболеваемость ХП среди мужчин репродуктивного возраста может достигать 30–40%, а доля пациентов с ХП составлять 25% от амбулаторного приема уролога [3]. Между тем эти показатели не отражают истинной картины распространенности данного патологического процесса. Так, по данным судебных вскрытий трупов мужчин, погибших от случайных причин, даже в молодом возрасте выявляются изменения в простате, характерные для хронического воспаления [7, 8].
Многообразие клинических проявлений, обусловленных воспалительными изменениями в простате, затрудняет диагностику, а стандартизированные клинико-инструментальные методы не всегда позволяют подтвердить наличие ХП [5]. Дискутируется вопрос о микроорганизмах, поражающих простату и ведущих к хронизации воспаления. Хронический простатит характеризуется длительным течением с периодами ремиссий и обострений, что при неквалифицированном лечении приводит к ухудшению психосоматической функции всего организма. Бесконтрольное, длительное применение антибактериальных препаратов повышает резистентность микроорганизмов и создает трудности в этиотропной терапии больных ХП. Традиционные методы лечения без учета этиологии и патогенеза ХП не обеспечивают существенного и стойкого улучшения состояния больных, что, несомненно, требует поиска новых и эффективных способов терапии. Приказом Минздрава России № 1673н от 29.12.2012 утвержден стандарт первичной медико-санитарной помощи для снижения роста заболеваемости ХП и ущерба экономике государства [9].
Хроническим простатитом принято называть различные доказанные формы патологического процесса в простате, которые проявляются воспалением железистой и интерстициальной тканей, протекающим в хронической форме и длящимся более 3 мес. [10]. Обычно ХП является результатом воспаления мочеиспускательного канала и проникновения ИППП [11, 12]. Общие инфекционные и аллергические заболевания, травмы и застойные явления в малом тазу также способствуют развитию ХП [11].
Лечение мужчин, страдающих ХП, должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья патогенеза заболевания [13, 14]. ХП имеет свои особенности в зависимости от возраста и конституции пациента, тестостероновой насыщенности, изменений психического статуса, особенностей течения болезни, стадии активности воспалительного процесса, степени вовлечения близлежащих органов, состояния иммунитета и других факторов [14–16].
В настоящее время предложено множество схем лечения ХП, однако на возможность излечения от этой патологии ученые имеют противоположную точку зрения [17, 18]. Так, одни отмечают высокую эффективность рекомендуемых ими методов терапии ХП, тогда как другие считают ХП трудноизлечимым заболеванием. Несмотря на многообразие лекарственных препаратов, рекомендаций и стандартов лечения, с уверенностью можно сказать, что единый подход к лечению ХП все еще не сформирован [19, 20]. Применение многих препаратов основано только на эпизодических сообщениях об опыте их использования, часто сомнительных с точки зрения доказательной медицины [21–23].
С учетом приоритетной роли микроорганизмов в развитии ХП главная роль в консервативном лечении отводится антибактериальной терапии, основной целью которой является создание оптимальной концентрации препарата, достаточной для подавления инфекционного воспаления [24–26]. В случае когда с помощью лабораторных диагностических методов выявить возбудителя не удалось, проводится эмпирическая антибактериальная терапия [27]. При этом препаратом выбора являются фторхинолоны II и III поколений, так как их концентрация в секрете простаты выше, чем в сыворотке крови [28, 29]. Другим достоинством препаратов этой группы является высокая активность в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также ИППП [30, 31]. В соответствии с рекомендациями Европейской и Российской ассоциаций урологов для лечения ХП с успехом применяется левофлоксацин, что было продемонстрировано J. C. Nickel et al., а также его российскими коллегами [32, 33]. Препаратами второго ряда являются тетрациклины и макролиды [34, 35], эффективность которых в монотерапии ХП значительно ниже, чем у фторхинолонов. Тем не менее при их совместном применении (джозамицин+доксициклина моногидрат) можно добиться значительных успехов в лечении ХП [36].
Длительность лечения ХП антибиотиками должна составлять не менее 4 нед. При положительной динамике клинических симптомов терапию продолжают еще в течение 2–4 нед. [5, 10]. Неэффективность антибактериальной терапии, как правило, обусловлена неправильным выбором препарата, его дозировки и кратности приема, выработкой бактериями различных приспособительных механизмов для защиты (бактериальные биофильмы, биологические пленки) [11, 37].
С учетом доказанной роли в возникновении ХП простатического рефлюкса при лечении данной патологии повсеместно назначают α-адреноблокаторы [38–40]. Они блокируют α-адренорецепторы шейки мочевого пузыря и простаты, снижают турбулентность мочеиспускания и внутриуретральное давление, тем самым препятствуя рефлюксу мочи в протоки простаты [5]. J. C. Nickel et al. [41] представили результаты 6-недельного двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с участием пациентов с ХП. Было выявлено достоверное снижение выраженности симптомов у пациентов, принимавших тамсулозин, и их нарастание в группе плацебо. Кроме этого имеются многочисленные сообщения об успешном применении больными ХП доксазозина, альфузозина, силодозина и теразозина [10, 42–46].
Массаж простаты применяется не только с диагностической, но и с лечебной целью [47]. Манипуляция позволяет удалять значительную часть скопившегося секрета простаты и семенных пузырьков. Согласно рекомендациям Национального института здоровья США, среди 17 наиболее часто применяемых методов лечения ХП массаж простаты занимает 3-е место после антибиотиков и α-адреноблокаторов [48].
В случае нарастания нейрогенных симптомов ХП включение в комплексную терапию миорелаксантов и спазмолитиков можно считать патогенетически оправданным [48, 49]. Однако масштабные проспективные клинические исследования, которые могли бы подтвердить эффективность препаратов данной группы именно для больных ХП, до сих пор не предприняты.
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов может оказаться эффективным при лечении некоторых пациентов с ХП [50]. Их назначение позволяет устранять болевой синдром и улучшать качество жизни мужчин [48, 51]. Применяя нимесулид в отношении больных ХП, А.И. Неймарк и соавт. [52] существенно уменьшили болевой синдром и микроциркуляцию в простате.
Современные плацебо-контролируемые исследования подтвердили, что назначение больным ХП ингибиторов 5α-редуктазы, финастерида и дутастерида благотворно влияет на дизурию и боль [14]. Финастерид приводит к атрофии стромальной и железистой ткани, способствуя уменьшению размеров и отека простаты [48]. Об успешном лечении финастеридом пациентов с ХП сообщили А. С. Сегал и Д. Ю. Пушкарь [53], отметив уменьшение боли и дизурии, а также улучшение качества жизни мужчин.
Большая группа отечественных и зарубежных авторов полагает, что причиной развития ХП служат иммунологические нарушения, спровоцированные неизвестным антигеном или аутоиммунной реакцией [54, 55]. Весьма популярны различные варианты терапии, включающие α-, β- и γ-интерфероны, препараты вилочковой железы, индукторы синтеза эндогенного интерферона [56–58]. Однако к назначению иммунокорригирующей терапии необходимо относиться с осторожностью и назначать ее только после консультации с врачом-иммунологом [5].
За последнее время как в отечественной, так и в зарубежной литературе появилось множество сообщений о целесообразности применения растительных экстрактов в лечении ХП [59]. Наиболее изученными являются препараты Serenoa repens, Pygeum africanum и жирорастворимая фракция микробиологически ферментированного экстракта пыльцы растений [60–62]. Представлены доказательства их благотворного влияния на сосудистую фазу воспаления, регенерацию клеток железистого эпителия и секреторную активность простаты, уменьшение гиперактивности детрузора мочевого пузыря [62, 63].
Отечественными специалистами широко применяются биорегуляторные пептиды [64, 65], обусловливающие цитомедин-биорегулирующую терапию, основанную на эффекте пептидного каскада цитомединов. В органах и тканях животных содержатся пептиды, специфически регулирующие функциональную активность того органа или ткани, из которых они получены. Х. В. Хавинсон с группой ученых выделил комплекс водорастворимых биологически активных пептидов, представляющих собой вытяжку из простаты быков и бычков, достигших половой зрелости, путем жесткого кислотного гидролиза, глубоко разрушающего клеточные структуры [66, 67]. Полученные пептиды теряют молекулярную видоспецифичность, в результате чего у синтезированных препаратов отсутствуют антигенные свойства и ассоциированные с ними побочные эффекты.
Пилотное исследование 50 мг экстракта простаты (коммерческое название препарата – Витапрост) в виде ректальных свечей в комплексной терапии бактериального и абактериального ХП проведено на базе Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ под руководством заведующего отделом андрологии А. А. Камалова [68]. Было установлено, что экстракт простаты молодых бычков тропен к простате человека.
Как и все пептидные биорегуляторы, экстракт простаты, по заключению С. Х. Аль-Шукри и соавт. [69], обладает антикоагулянтным и антиагрегантным действиями, повышает продукцию антигистаминовых и антисеротониновых антител, усиливает микроциркуляцию в пораженном органе. Это в свою очередь уменьшает отек и активность воспалительных процессов при заболеваниях простаты. Кроме того, в реальной клинической практике продемонстрировано наличие у экстракта простаты иммуномодулирующих свойств, проявляющихся в способности регулировать соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов с одновременным уменьшением содержания в сыворотке крови IgG и IgA, а влияние экстракта простаты на метаболическую активность фагоцитов выражается в усилении активности кислородзависимых ферментных фагоцитирующих клеток [69].
На базе Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ проведено открытое сравнительное рандомизированное клиническое исследование, которое доказало, что применение Витапроста в комплексной терапии хронического абактериального простатита (в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами) способствует значительному уменьшению выраженности воспалительного процесса в простате, что проявляется снижением количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании секрета простаты и суммарного балла выраженности болевого синдрома, а также оценки пациентом своего состояния по шкале симптомов хронического простатита NIH-CPSI. Также повышается оценка эффективности терапии как самим пациентом, так и его исследователем. При этом анализ большинства критериев клинической эффективности (средние значения количества лейкоцитов в секрете простаты, суммарного балла, выраженности болевого синдрома, оценки пациентом своего состояния по шкале NIH-CPSI) показывает, что сочетанная терапия ХП, включающая Витапрост (таблетки) и кетонал (суппозитории ректальные), приводит к более выраженному и стабильному эффекту, нежели монотерапия кетоналом (суппозитории ректальные) [70].
В 2008 г. после ряда научных исследований был получен и внедрен в клиническую практику Витапрост Форте (доза по экстракту простаты сампрост 100 мг), в 2009 г. была предложена и апробирована таблетированная форма Витапроста (доза по экстракту простаты сампрост – 100 мг), в 2016 г. – Витапрост Плюс (доза по экстракту простаты сампрост – 100 мг в сочетании с ломефлоксацином гидрохлоридом в дозе 400 мг, усиливающим антибактериальный эффект) [71–74].
Клиническая эффективность цитомединов подтверждена в прикладном исследовании Ю. С. Кондратьевой и соавт. [75]. Согласно полученным данным, комплексное лечение хронического инфекционного простатита с использованием ректальных суппозиториев Витапрост 50 мг оказывает влияние на гемо- и микроциркуляцию простаты за счет улучшения артериального кровотока, повышения перфузии тканей и объема кровотока в артериолах, снижения гипоксии и ишемизации тканей; увеличивает приток крови в систему микроциркуляции за счет активного механизма регуляции кровообращения, уменьшает вазодилатацию, снижая риск развития застойных конгестивных процессов в простате.
Хронический простатит довольно часто приводит к мужскому бесплодию, проявляющемуся снижением концентрации, подвижности и зрелости сперматозоидов, уменьшением объема спермы, содержания цинка, агглютинацией и нарушением морфологии сперматозоидов [76]. Коллективом авторов во главе с А. И. Неймарком было доказано, что применение Витапроста в виде ректальных суппозиториев в дозе 50 мг с последующим приемом таблеток Витапроста 100 мг в качестве монотерапии ХП с нарушением сперматогенеза позволило увеличить подвижность сперматозидов в 2,3 раза, восстановить их концентрацию до нормальных величин и улучшить морфологию, что имеет существенное значение для повышения фертильности мужчины [77].
М. С. Лось назначалa Витапрост пациентам с ХП и первичным повышением уровня простатического специфического антигена (ПСА) в крови до 9 нг/мл при условии активного динамического наблюдения за уровнем ПСА в сыворотке крови. Схема лечения была следующей: Витапрост Плюс по одной свече ректально в течение 10 дней, затем Витапрост Форте по одной свече ректально в течение 1 мес. и Витапрост по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3–6 мес. Данное исследование показало, что назначение противовоспалительного лечения по предложенной схеме при выявлении первичного повышения уровня ПСА в сыворотке крови позволяет значительному числу больных избегать пункционной биопсии простаты, повышать прогностическую ценность ПСA и вероятность выявления рака простаты, снижать частоту послепункционных воспалительных осложнений [78].
А. Г. Мартов проводил курс органотропной терапии ХП, включивший 20-дневный прием свечей Витапрост Форте с последующим приемом таблетированного препарата Витапрост той же продолжительности. При контрольном обследовании через 3 мес. суммарный балл NIH-CSPI снизился до 15,6±5,1 (боль – 6,3±3,8; мочеиспускание – 4,6±2,2; качество жизни – 4,7±2), максимальная скорость потока мочи составила 16±3,8 мл/с, средний объем простаты – 24±6 см3. Во всех случаях достигнута нормализация лабораторных показателей [79].
За прошедшие два десятилетия удалось выработать четкие схемы применения Витапроста в лечении ХП. Используется так называемая терапия в два этапа. На I этапе проводится экспертная оценка состояния пациента. Подбирается комплекс лечебных мероприятий. Используется концепция регуляторного пептидного каскада, индуцирующая процессы восстановления специфических функций простаты с активацией клеточного и гуморального иммунитета: при абактериальном простатите назначают Витапрост суппозитории № 20 (20 дней), при гиперплазии простаты – Витапрост Форте № 20 (20 дней), при бактериальном простатите – Витапрост Плюс № 20 (20 дней). На II этапе терапии назначается Витапрост таблетки № 40 (20 дней). Также установлена высокая эффективность повторных курсов терапии ХП цитомединами для профилактики рецидивов заболевания.
Препарат Витапрост помимо лечения ХП может быть применен в комплексной терапии гиперплазии простаты у пациентов всех возрастных групп, а также служит эффективным средством ускоренной послеоперационной реабилитации при эндоурологических операциях на простате [80–83].
В последнее время с целью повышения эффективности лечения больных ХП в комплексе лечебных мероприятий кроме вышеперечисленных методов лечения стали применять различные физиотерапевтические процедуры (индуктотермия, магнито-, лазеро- и термотерапия, ультрафонофорез и т.д.) [84–87]. При этом кроме выраженного противовоспалительного, анальгезирующего, дренирующего и противо0отечного отмечается бактерицидный эффект, происходит стимуляция клеточного и гуморального иммунитета, улучшается микроциркуляция в добавочных половых железах, стабилизируется проницаемость сосудистой стенки [14].
В заключение хочется отметить, что лечение ХП – задача трудоемкая, сложная и многоэтапная. Применение большей части лекарственных препаратов требует дальнейшего изучения, что несомненно приведет к повышению эффективности терапии ХП. Данные, представленные в литературе, свидетельствуют о необходимости продолжения поиска более совершенных методов лечения, применяемых на различных этапах развития заболевания, для ликвидации воспалительных изменений в простате. Все большее внимание уделяется поиску новых методов лечения, корректирующих нарушения гемодинамики и морфологии простаты при ХП.
