Введение. По данным Организации Объединенных Наций, государство считается стареющим, если доля людей в возрасте 65 лет и старше составляет выше 7%. Отмечается глобальное увеличение пожилого населения в среднем на 3% в год [1]. Так, к 2050 г. население Земли будет состоять из 2,1 млрд пожилых людей [2]. В России 12,9% людей достигли возраста 65 лет и старше [3]. По данным на 2015 г., в России численность людей старше 65 лет увеличилась на 19,9% с 2009 г., а людей старше 80 лет превысила 4 млн, тогда как в 2009 г. их было 2,9 млн [4]. Совершенствование методик лечения, направленных на улучшение качества жизни пожилой пациентки, помогают уменьшить среднее количество лет, которое ей приходится доживать в состоянии инвалидности и вынужденной зависимости от окружающих. Недержание мочи существенно влияет на качество жизни женщин пожилого возраста, принося дискомфорт и существенно ограничивая их как социально, так и психологически [5]. Недержание мочи как хроническое, медленно прогрессирующее заболевание сопровождается значительным повышением затрат на лечение и увеличением периода низкого качества жизни, характеризующегося плохим состоянием здоровья. При анализе распространенности недержания мочи у женщин старше 65 лет частота стрессового, ургентного и смешанного недержания мочи у них составила 28,0%; 17,0; 16,0% соответственно [6]. Операции с использованием синтетических петель, выполняемые влагалищным доступом, прочно вошли в практику урологов и гинекологов и, несомненно, являются «золотым» стандартом оперативного лечения стрессового недержания мочи (СНМ). Однако наличие различных сопутствующих заболеваний у пациенток старшей возрастной группы вносит ряд ограничений, связанных с выполнением данной операции под общей или спинальной анестезией. В связи с этим использование местной анестезии является методом выбора анестезиологического пособия в оперативном лечении СНМ у пациенток старшей возрастной группы.
Цель исследования: оценить возможность применения местной анестезии в оперативном лечении стрессового недержания мочи у пациенток геронтологического профиля.
Материалы и методы. С 2019 по 2021 г. в хирургическом отделении клиники НИИКЭЛ – филиал ИЦиГ СО РАН, Новосибирск, и клинике урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва, проведено лечение 42 пациенток с диагнозом «стрессовое недержание мочи». Исследование проводилось согласно клиническим рекомендациям по лечению недержания мочи от 2020 г. [7]. Критериями включения пациенток в исследование были наличие подтвержденного стрессового недержания мочи, смешанный тип недержания мочи с преобладанием стрессового компонента. Исключались из исследования пациентки с пролапсом тазовых органов 2-й степени и более по классификации POP-Q, пациентки со смешанным недержанием мочи с преобладанием ургентного компонента, пациентки с подтвержденной инфекцией нижних мочевыводящих путей, пациентки с рецидивом недержания мочи после оперативного лечения. Все они прошли предоперационное обследование, включившее влагалищный осмотр в зеркалах, выполнение кашлевой пробы, цистоскопию (по показаниям), урофлоуметрию, ультразвуковое исследование органов малого таза и мочевого пузыря, бактериальный посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. С учетом пожилого возраста пациенток в протокол предоперационного обследования было включено обязательное выполнение ультразвукового допплеровского исследования вен нижних конечностей и эхокардиографии. В отсутствие противопоказаний после консультации гинекологом пациенткам проводилось назначение менопаузальных препаратов. Пациенткам в доступной форме было разъяснено предстоящее анестезиологическое пособие и особенности выполнения операции с последующим заполнением и подписанием информированного согласия. Всем пациенткам проводился тщательный сбор аллергологического анамнеза, а также выполнение местной пробы с анестетиком за сутки до операции. После обработки операционного поля и полости влагалища осуществлялась аппликационная анестезия путем нанесения анестезирующего геля «Акриол Про (лидокаин+прилокаин)» на слизистую парауретрального пространства с экспозицией последнего в течении 5–7 мин. Использование геля расценено нами как более предпочтительное в связи с тем, что лидокаин-спрей может вызывать кратковременное жжение. Затем проводилась местная инфильтрационная анестезия 0,75%-ным раствором ропивакаина суб- и парауретральных пространств до запирательной мембраны справа и слева с инфильтрацией последней. Введение раствора ропивакаина проводилось по всем канонам местной инфильтрационной анестезии: «сначала раствор – потом игла». В среднем для проведения анестезии использовалось до 20 мл 0,75%-ного раствора ропивакаина. Для проведения анестезии использовалась игла 0,8х100 мм (21Gх4ʺ). После дренирования мочевого пузыря уретральным катетером Фоли №16 Ch проводился вертикальный разрез передней стенки влагалища с отступом 1–1,5 см книзу от наружного отверстия уретры. Ножницами Метценбаума осуществлялась диссекция парауретральных пространств справа и слева с формированием каналов до нисходящей ветви лобковой кости. В качестве синтетических эндопротезов использовались «мини-петли». После позиционирования петли под средней третью уретры мочевой пузырь наполнялся 150 мл 0,9%-ного натрия хлорида, уретральный катетер удаляли и проводили стандартную кашлевую пробу. Одним из преимуществ использования метода местной анестезии является достоверность кашлевой пробы как интраоперационного критерия степени натяжения петли. Мочевой пузырь дренировался уретральным катетером Фоли № 16 Ch на 6 ч.
На то же время проводилось тампонирование влагалища марлевым тампоном. После удаления уретрального катетера и тампона из влагалища пациенток активизировали. В течение суток проводилось наблюдение за пациенткой с проведением кашлевой пробы, урофлоуметрии, ультразвукового исследования мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи. Выписка из стационара проводилась на следующий день после операции.
Результаты. Средний возраст пациенток составил 78±4 года. Длительность операции в среднем составила 22±5 мин. Осложнений, требовавших изменения хода операции, зарегистрировано не было. Также не было отмечено аллергических реакций на выполнение местной анестезии и непосредственно на сам анестетик. В ближайшем послеоперационном периоде у всех пациенток отсутствовало обструктивное мочеиспускание как клинически, так и по данным контрольной урофлоуметрии. По данным УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, у всех пациенток объем остаточной мочи не превышал 17,27±3,3 мл. Выраженного болевого синдрома, а также явлений инфицирования раны, тоже не отмечалось ни в одном наблюдении. Длительность госпитализации у всех пациенток составила 2 сут. Несомненно, возможность выполнения данной операции под местной анестезией может существенно сокращать срок госпитализации до 1 сут. Однако, учтя возраст пациенток, нами было принято решение продлить стационарное лечение для оценки непосредственных результатов лечения. Через 1 мес. после операции при контрольном осмотре у 40 (95,2%) пациенток кашлевая проба была отрицательной. У 2 (4,8%) отмечена положительная кашлевая проба. В ближайшем послеоперационном периоде у 2 (4,8%) пациенток возникли симптомы гиперактивного мочевого пузыря, купированные приемом М-холинолитиков. У 1 (2,4%) пациентки возникли явления острого цистита, потребовавшие назначения антибактериальной терапии. Через 6 мес. из 40 (100%) успешно прооперированных пациенток у 4 (10,0%) отмечено подтекание мочи при выполнении кашлевой пробы. Максимальный срок наблюдения пациенток составил 12 мес. Из 40 (100%) пациенток с отрицательной кашлевой пробой после операции отследить отдаленные результаты лечения удалось лишь у 33 (82,5%). Оценив результаты 33 (100%) прооперированных пациенток через 12 мес., установили, что у 30 (90,9%) симптомы недержания мочи отсутствовали полностью, у 3 (9,09%) возник рецидив недержания мочи.
Обсуждение. С возрастом частота недержания мочи неуклонно нарастает, так 50% женщин от 45 до 60 лет когда-либо отмечали эпизоды потери мочи при физической нагрузке [8]. В клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова было проведено эпидемиологическое исследование, посвященное распространенности различных форм недержания мочи у женщин в климактерии. Результаты показали, что у женщин старше 40 лет недержание мочи при напряжении встречается у 68,13% опрошенных: у 28,9% респонденток позднего репродуктивного возраста и до 58,7% у женщин в различные временные отрезки климактерического периода [9]. В 2000 г. F. M. Cheater и соавт. опубликовали данные о распространенности недержания мочи у пожилых женщин, находившихся в домах престарелых. Полученные данные указывали на то, что недержание мочи в данных учреждениях варьируется от 17 до 31% [10]. Недержание мочи у пожилых пациенток оказывает отрицательное психоэмоциональное влияние на их личность и может приводить к развитию депрессии [11, 12]. Пожилые пациентки по сравнению с молодыми имеют значительно более высокий риск развития неблагоприятных послеоперационных исходов в результате связанного с возрастом снижения физиологических функций, наличия нескольких сопутствующих заболеваний, когнитивной дисфункции и т.д. [13].
С учетом тенденции к увеличению продолжительности жизни становится все больше пожилых пациенток, это требует увеличения объема оперативной помощи [14].
У пациенток пожилого возраста применение общей анестезии связано с развитием транзиторных, а в ряде случаев стойких когнитивных нарушений [15]. В исследовании М. Ю. Гвоздева и соавт. [16] описан опыт применения «мини-петель» с использованием местной анестезии у 28 пациенток, страдавших СНМ, средний возраст которых составил 55,5 лет. При оценке результатов лечения у 16 (88%) отсутствовали жалобы на недержание мочи, у 1 (5,5%) пациентки было отмечено значительное улучшение. Кроме того, у одной пациентки был зарегистрирован рецидив недержания мочи. Результаты исследования показали клиническую и экономическую эффективность использования местной анестезии. При анализе данных зарубежных коллег обращает на себя внимание работа Miriam Campos Delgado и соавт. [17]. В их исследовании, проведенном с 2011 по 2013 г., была выполнена оценка использования «мини-петель» у 40 пациенток. Все операции были выполнены под местной анестезией. Средний возраст пациенток составил 55 лет. При контрольном осмотре через 6 мес. полное отсутствие подтекания мочи было зарегистрировано у 77,5% пациенток, 12,5% отметили значительное улучшение, и лишь у 4 (10%) больных сохранялись симптомы недержания мочи. При этом ни в одном наблюдении не были зарегистрированы интраоперационные осложнения. Проведя анализ послеоперационных осложнений, авторы отметили наличие острой задержки мочи у одной пациентки и два наблюдения инфекции нижних мочевыводящих путей.
Выводы. Несмотря на значительный прогресс в лечении расстройств мочеиспускания у женщин старшей возрастной группы, приходится признавать, что в ряде случаев пациентки сталкиваются с отказом в оперативной помощи вследствие различных сопутствующих заболеваний и возраста. Это приводит к еще большей социальной дезадаптации и снижению качества жизни. Использование местной анестезии у пациенток геронтологического профиля позволяет эффективно и безопасно решать проблему стрессового недержания мочи.
