Окружность талии менее рекомендованной Гармонизированными критериями метаболического синдрома и кардиометаболический риск у членов семей больных преждевременной коронарной болезнью сердца

Избыточная масса тела и ожирение, являющиеся следствием малоподвижного образа жизни и высококалорийного питания, а также, возможно, ряда генетических факторов, увеличивают риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений [1, 2]. Наиболее неблагоприятным признается избыточное количество жира в брюшной полости (абдоминальное
ожирение). На практике в качестве характеристики выраженности отложений абдоминального жира используется измерение окружности талии (ОТ). Однако до настоящего времени вопрос о величинах ОТ, при которых существенно возрастает риск развития ССЗ, окончательно не решен. Имеется тенденция к уменьшению соответствующих пороговых значений (отрезных точек). Недавно отрезные точки были в очередной раз пересмотрены при создании Гармонизированных критериев метаболического синдрома (МС) [3].

Не исключено, что и значения ОТ, несколько меньшие, чем отрезные точки для абдоминального ожирения, рекомендованные Гармонизированными критериями МС, могут ассоциироваться с худшим профилем факторов риска (ФР) по сравнению с более низкими показателями ОТ. Целью настоящей работы была проверка этой гипотезы на материале исследования ФР в семьях лиц с преждевременной коронарной болезнью сердца (КБС).

Материал и методы

Определяемые параметры и критерии их оценки. В рамках программы изучения ФР в семьях лиц с «преждевременной» (проявилась в возрасте <55 лет [мужчины] или <60 лет [женщины]) КБС мы отобрали 229 человек с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 18,5 кг/м2 и ОТ от 64 до 94 см (мужчины) или от 54 до < 80 см (женщины). В это число вошли 67 супругов в возрасте 28—62 лет (среднее / стандартное отклонение / медиана соответственно 44,6 / 6,92 / 45 лет) и 162 родных детей пробандов в возрасте 16—37 лет (среднее / стандартное отклонение / медиана соответственно 23,2 / 5,04 / 22 года). Среди
пробандов у 29,3% имелась только стенокардия, 70,7% перенесли инфаркт миокарда.

Учитывали следующие ФР: курение табака, ИМТ, ОТ, систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД, холестерин (ХС) общий и липопротеинов высокой плотности (ЛВП), триглицериды, глюкоза сыворотки натощак, сахарный диабет – СД (критерии Американской диабетической ассоциации [4]), артериальная предгипертония (ПреАГ) и артериальная гипертония — АГ (критерии 4-го Доклада по диагностике, оценке и лечению повышенного АД у детей и подростков Национальной образовательной программы высокого АД Рабочей группы по детям и подросткам, США [5] или 7-го Доклада Национального комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению высокого АД, США [5] — в зависимости от возраста), МС (Гармонизированные критерии) [3].

Сведения о курении получены при расспросе, при этом учитывали 2 категории: некурящие и курящие
в настоящий момент.

Рост измеряли ростомером с точностью до 0,5 см, массу тела — с помощью весов с точностью до 0,1 кг, участник исследования был в легкой одежде и без обуви, 0,5 кг считали весом одежды и вычитали из полученных показателей массы тела. Массу тела характеризовали с помощью ИМТ. При ИМТ ≥ 25 кг/м² массу тела считали избыточной, при ≥ 30,0 кг/м2 констатировали ожирение [1].

ОТ измеряли в соответствии с имеющимися рекомендациями.

САД и ДАД определяли ртутным манометром. ПреАГ и АГ у лиц 16—17 лет были средние уровни САД и/
или ДАД ≥90-го перцентиля (с учетом пола, возраста и 3 категорий роста [≤25-го, >25-го и <75-го, ≥75-го перцентилей]) и/или (как у лиц ≥18 лет) ≥120 и/или 80 мм рт.ст. У лиц ≥18 лет АГ регистрировали при наличии не менее 2 из следующих критериев: 1) диагноз АГ по данным выписного эпикриза; 2) указания на постоянное лекарственное лечение АГ; 3) САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт.ст. при измерении АД в нашем Центре. ПреАГ регистрировалась при систолическом АД 120— 139 и/или ДАД 80—89 мм рт.ст. у лиц, не принимающих постоянно антигипертензивные препараты.

Биохимические методы исследования изложены в опубликованной ранее работе [7]. Перед забором крови уточняли, соблюдался ли 12-часовой период голода.

Уровни триглицеридов (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л, сывороточной глюкозы ≥ 5,6 ммоль/л считали повышенными,
ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (мужчины), < 1,3 ммоль/л (женщины) — пониженными (с учетом возможности лекарственного лечения этих нарушений) [3].

Тест на толерантность к принятой внутрь глюкозе (ТТГ) выполнен по методике ВОЗ [8]. Для диагностики сахарного диабета (СД) использованы общепринятые критерии и/или подтвержденные данные о диагностированном ранее СД.

У лиц ≥ 30 лет рассчитан риск развития ССЗ по Фрамингемским таблицам [9].

Статистический анализ. ФР, связанные с погранично-высокими показателями ОТ отбирались бинарной
однофакторной логистической регрессией с поправкой на пол и возраст. Отношение шансов (ОШ) иметь худшее состояние ФР сравнивали в 2 группах распределения ОТ: верхний терциль (≥ 83 см, мужчины; ≥73 см) против 2 нижних (< 83 см, мужчины; <73 см, женщины). В соответствии с медианой возраста анализ проведен в 2 возрастных группах отдельно: 16—26 лет (n=115, 23,5% с ПОТ) и 27—62 лет (n=114, 50,0% с ПОТ). Ассоциации оценивали также коэффициентом ранговой корреляции
Спирмена с поправкой на пол и возраст.

Результаты

Величины ОТ разделены на терцили: верхний терциль (≥ 83 см, мужчины; ≥73 см, женщины, n=84),
2 нижние терцили (<83 см, мужчины; <73 см, женщины, n=145). Величины ОТ в верхнем терциле обозначили как погранично высокую (ПВ) ОТ. В соответствии с медианой возраста анализ ОТ с ФР проведен в 2 возрастных группах отдельно: 16—26 лет (n=115, 23,5% с ПОТ) и 27—62 лет (n=114, 50,0% с ПОТ).

Полученные результаты представлены в таблице. Соотношение между ПОТ и ФР ССЗ оказалось разным
в разных возрастных группах.

Таблица. Ассоциации погранично высоких показателей ОТ с кардиометаболическими ФР и ≥5% риском развития ССЗ у супругов и взрослых детей 16—62 лет.

У лиц 16—26 лет (n=115, 23,5% с ПОТ [от 83 до 94 см, мужчины; от 73 до 80 см, женщины]), чаще встречались высокие уровни ТГ, низкие уровни холестерина ЛВП и ПреАГ/АГ, чем у имеющих более низкие показатели ОТ (от 64 до 83 см, мужчины; от 54 до 73 см, женщины). В группе с ПОТ ОШ против группы с более низкими показателями ОТ: 7,53 (95% доверительный интервал [ДИ] от 1,69 до 33,6; p=0,0081), 3,56 (95% ДИ от 1,35 до 9,36; p=0,010) и 2,22 (95% ДИ от 1,13 до 4,36; p=0,020)
соответственно. У лиц с ПОТ значения ИМТ колебались от 19,6 до 30,1 кг/м2 (среднее / стандартное отклонение / медиана 24,4 / 2,79 / 24,1 кг/м² соответственно).

У лиц 27—62 лет (n=114, 50% с ПОТ) статистически значимой связи ПОТ с изучавшимися компонентами
МС не найдено. У лиц 30—62 лет (n=90, 51,1% с ПОТ) ПОТ была слабо связана с ≥5% риском развития ССЗ, рассчитанным по Фрамингемским таблицам (начиная с возраста 30 лет).

В группе с ПОТ против группы с более низкими показателями ОТ ОШ 2,59 (95% ДИ от 1,01до 6,67; p=0,048) (см. таблицу). У лиц с ПОТ значения ИМТ колебались от 20,2 до 30,6 кг/м² (среднее / стандартное отклонение / медиана 24,6 / 2,27 / 24,5 кг/м² соответственно).

Повышенными (≥25,0 кг/м2) значения ИМТ были у 19,4% супругов и 18,5% взрослых детей. МС выявлен
у 1,49% супругов и 3,09% взрослых детей.

Обсуждение

Жировая ткань состоит из адипоцитов, клеток воспаления, кровеносных и лимфатических сосудов, соединительной и нервной ткани. Около 85% жировой ткани располагается в подкожно-жировой клетчатке (подкожный жир), остальные примерно 15% представляет собой жир брюшной полости (абдоминальный, висцеральный, центральный). Абдоминальный жир располагается как интраперитонеально (мезентериальный и сальниковый), так и ретроперитонеально [10]. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют осуществить количественную оценку общего и абдоминального жира [11]. Однако высокая стоимость этих методик ограничивает их применение, а отсутствие единого стандарта количественной оценки абдоминального жира (выполнение срезов на разных анатомических участках) снижает ценность полученных результатов.
В клинической практике обычно развитие жира оценивают косвенно с помощью определения ИМТ и ОТ. Хотя показатели ИМТ и ОТ тесно связаны друг с другом (коэффициент корреляции у мужчин 0,89, у женщин — 0,86 [12]), считается, что ОТ в большей степени характеризует развитие абдоминального [13, 14] ожирения.

Эксперты ВОЗ считают, что ИМТ ≥25 кг/м² соответствует избыточной массе тела, а ≥30,0 кг/м² — ожирению [1]. Хотя некоторые лица с хорошо развитой мускулатурой по данной классификации могут быть (ошибочно) идентифицированы как лица с избыточной массой тела, у большинства людей с ИМТ от 25,0 до 30,0 кг/м² имеется избыток общего жира [10]. Однако признается и целесообразность применения этнически специфичных отрезных точек для идентификации избыточной массы
тела и ожирения. В 2000 г. ВОЗ рекомендовала у азиатов считать избыточной массой тела ИМТ≥23,0 кг/м², а ожирением ИМТ ≥25,0 кг/м² [15, 16].

Для идентификации избытка абдоминального жира Международная диабетическая федерация (МДФ)
также рекомендовала использовать этнически специфичные отрезные точки ОТ [17]. Эти точки вклю-
чены в Гармонизированные критерии МС (у представителей европеоидной расы: ≥94 см для мужчин,
≥80 см для женщин) [3].

Наличие избыточного общего и/или абдоминального жира ассоциируется с рядом ФР — повышенными
уровнями АД, ТГ, глюкозы, сниженным уровнем ХС ЛВП. Образуемый кластер ФР часто обозначают как
МС, включаемые в это понятие факторы способствуют возникновению КБС [18], АГ [19], СД 2-го типа [20], и ассоциируется с повышенной смертностью [21].

Известно, что наличие «преждевременной» КБС (проявившейся в возрасте <65 лет [женщины], <55 лет [мужчины]) у родственников первой степени родства (родители, дети, родные братья и сестры родителей) является независимым коронарным ФР. Кроме того, исследование супружеских пар показало, что жены, чьи мужья перенесли инфаркт миокарда, имели худший профиль коронарных ФР по сравнению с контрольной группой [22]. Таким образом, риск развития ССЗ в нашей выборке был заведомо повышенным. Мы предположили, что в этой выборке у лиц с ПВОТ кардиометаболические ФР будут встречаться чаще, чем у лиц с меньшей ОТ. Действительно, при ПВОТ (от 83 до 94 см, мужчины; от 73 до 80 см, женщины) по сравнению с меньшей ОТ (<83 см, мужчины; <73 см, женщины) чаще встречались такие ФР, как повышенные уровни ТГ, пониженный уровень ХС ЛВП и ПреАГ/АГ (в группе 16—26 лет). В группе лиц 30—62 лет с ПОТ выявлена более высокая частота (≥5%) риска развития ССЗ, рассчитанного по Фрамингемским таблицам. Более тесными и достоверными зависимости оказались
у лиц более молодого возраста (16—26 лет). Мы не нашли работ, в которых специально проверялась гипотеза о возможности повышения кардиометаболического риска у молодых взрослых с ИМТ и/или
ОТ в пределах рекомендованных (желаемых) значений.

Другой наш результат — обнаружение умеренного повышения риска развития ССЗ внутри интервала
«нормальных» значений ИМТ/ОТ и у лиц среднего возраста — согласуется с данными проведенных исследований. В одном из них (n=115 818, наблюдение в течение 14 лет за коронарной заболеваемостью) у женщин 30—55 лет без признаков КБС, пограничные показатели ИМТ от 23,0 до 25,0 кг/м² ассоциировались с повышением риска развития КБС [23]. Исследователи сделали вывод, что более высокие значения ИМТ внутри «нормальной» массы тела, а также умеренная прибавка массы тела после 18 лет, по-видимому, повышают коронарный риск у таких женщин в среднем возрасте. В другом исследовании (n=14 919, медиана возраста 45 лет) показано [24], что китайцы без признаков ССЗ с ОТ от 84 до 90 см (мужчины) и от 74 до 80 см (женщины) — менее рекомендованных МДФ для азиатской популяции (≥90 см [мужчины], ≥80 см [женщины]) — имели повышенный 10-летний риск развития ССЗ. На основании полученных данных исследователи предложили новую категоризацию показателей ОТ: норма/абдоминальное предожирение/абдоминальное ожирение, по аналогии
с категоризацией показателей ИМТ: норма/избыточная масса тела/ожирение. У азиатов (китайцы) с ОТ, соответствующим группе абдоминального предожирения, ИМТ колебался от 23 до 25 кг/м².

Полученные нами данные соответствуют представлениям о целесообразности выделения 3 категорий ОТ: норма/абдоминальное предожирение/абдоминальное ожирение. Выделение промежуточной категории просто получаемого показателя, возможно, позволит с целью своевременной профилактики выявлять группу лиц, нуждающихся в углубленном обследовании для выявления других ФР. Однако для окончательного определения оптимальных отрезных точек для идентификации таких категорий ОТ требуются более обширные исследования на разнообразном контингенте здоровых лиц.

Заключение

Среди более молодых супругов и взрослых детей лиц с «преждевременной» коронарной болезнью сердца окружность талии 93—83 см у мужчин и 79—73 см у женщин, т.е. ниже пороговых величин, рекомендованных Гармонизированными критериями метаболического синдрома, ассоциировалась с худшим профилем факторов риска, чем меньшая окружность талии. Хотя корректность экстраполяции этих данных на другие группы населения не изучалась, можно предполагать, что обнаружение таких «промежуточных» величин окружности талии должно быть основанием для целенаправленного выявления других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.