Аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПП) – наиболее распространенное наследственное заболевание почек, характеризующееся пороком развития почечной ткани, в основе которого лежит формирование кист в почках, различных по размеру и содержимому. Поликистоз почек занимает 3-е после гломерулонефрита и пиелонефрита место в структуре причин, приводящих к хронической почечной недостаточности [1]. По литературным данным, поликистоз приводит к развитию терминальной почечной недостаточности у 10–14% нефрологических больных [2–4]. АДПП встречается с частотой 1:500–1:1000, что соответствует около 6000 новых случаев заболевания в год. АДПП известен как поликистоз взрослых и почти не выявляется у детей.
До настоящего времени остаются до конца не изученными вопросы этиологии и патогенеза почечных кист. Благодаря активному изучению процессов, происходящих на клеточном уровне, разработано и предложено множество теорий кистообразования, но ни одна из них до конца не раскрывает всех особенностей этого явления [5].
На сегодняшний день не существует единой общепринятой классификации поликистоза. В основе более 20 классификаций лежат патогенетические, морфологические, рентгенологические, клинические проявления [6, 7].
Наследование дефектного гена при поликистозе почек осуществляется по аутосомно-доминантному типу. Вероятность развития заболевания у детей, чьи родители страдают поликистозом почек, составляет 50% [5].
Причиной АДПП являются мутации (миссенс/нонсенс мутации, дефекты слайсинка, делекции) в генах полицистин-1 (PKD-1 в 78–85% случаев) или полицистин-2 (PKD-2 приблизительно в 15% случаев). Гомозиготные мутации PKD1 или PKD2 с жизнью не совместимы. В литературе описаны случаи, где мутации не связаны ни с геном PDK1, ни с геном PDK2. Этот ген условно называют PDK3 [2].
Клинические проявления, диагностика и осложнения АДПП
АДПП чаще всего проявляется в возрасте 40–50 лет протеинурией, макро- и микрогематурией и артериальной гипертензией. На первый план выходят признаки поражения почечной ткани, которые дополняют изменения со стороны других органов и систем. Выделяют почечные (артериальная гипертензия, гематурия, болевой симптом в поясничной области) и внепочечные (кисты печени и других паренхиматозных органов, дивертикулез кишечника, патологию клапанов сердца и др.) проявления заболевания [5, 8–12].
Родословная пациента и наличие характерных клинических проявлений обычно без труда подтверждают диагноз АДПП. Основные инструментальные методы диагностики АДПП: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томографии (МРТ) почек. Пренатальная диагностика проводится с помощью УЗИ или методами ДНК диагностики.
На сегодняшний день пересмотрен минимальный УЗ-критерий, позволяющий диагностировать АДПП у пациентов, чьи риски носительства генов АДПП составляют 50%: в возрасте до 30 лет – две кисты, от 30 до 60 – две кисты в каждой почке, старше 61 года – четыре кисты в каждой почке [13, 6].
На сегодняшний день в клинической практике активно используется пре- и постнатальная ДНК-диагностика. Однако, согласно клиническим рекомендациям, выработанным по результатам конференции Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO, 2017), у детей, имеющих риск наследования АДПП, молекулярно-генетические тесты требуется проводить только в том случае, когда полученные результаты позволят изменить качество лечения заболевания и избежать осложнений [14].
Почки, пораженные кистами в отсутствие семейного анамнеза АДПП, требуют более тщательного изучения и необходимости дифференциальной диагностики. При определенных обстоятельствах, особенно с нетипичными клиническими проявлениями, следует исключить такие заболевания, как простые кисты почек, мультикистоз, губчатая почка, синдром фон Хиппеля-Линдау, туберозный склероз, синдром Бардета–Бидля.
К основным осложнениям поликистоза почек относятся инфицирование, малигнизация кист, нефролитиаз, геморрагические осложнения [2, 3, 15, 16].
Лечение АДПП
Значимость проблемы АДПП, одного из наиболее часто встречающихся заболеваний наследственного характера, обусловлена особенностями течения заболевания, поражением одновременно нескольких систем органов, отсутствием этиотропного лечения, быстрым прогрессированием в хроническую болезнь почек. Заместительная почечная терапия методом гемодиализа улучшает прогноз выживаемости и исход АДПП, но негативно влияет на качество жизни, влияет на физическое и психоэмоциональное состояние пациента [17, 18].
В скором будущем свое место займет патогенетически обоснованная терапия АДПП, что позволит предотвратить развитие и рост кист, пролонгировать адекватную функцию почек. Множество препаратов, действующих на разные звенья патогенеза АДПП (аналоги соматостатина), ингибиторы вазопрессиновых У2-рецепторов, ингибиторы РЭФР, тирозинкиназы, ингибиторы mTOR, ингибиторы циклинзависимых киназ, ингибиторы TNF-a, препараты, проходят или прошли III фазу контролируемых клинических исследований [19].
Несмотря на значительные успехи в поиске препаратов для патогенетической терапии, на сегодняшний день лечение пациентов с АДПП в большинстве случаев симптоматическое и включает коррекцию артериальной гипертензии, купирование или нивелирование болевого синдрома (медикаментозно или хирургически), заместительную почечную терапию (перитонеальный диализ, гемодиализ) при прогрессировании ХПН [20].
В стадию компенсации могут быть применены хирургические методы лечения. При выраженном болевом синдроме возможна пункция крупных кист и аспирация ее содержимого. Преимуществом такой методики является малая травматичность, но вероятность рецидива, по данным ряда авторов, составляет от 30 до 80% [21].
К другим более травматичным, но усовершенствованным способам относится тампонирование фенестрированных кист паранефральной клетчаткой [22]. На основе этого метода появляются новые модификации тампонирования кист замещающим материалом – гранулированным никелидом титана. Хорошие результаты дает метод пункции кист под контролем УЗИ с последующим введением склерозанта [4]. Однако хирургическая декомпрессия не влияет на прогрессирование заболевания и не улучшает функции почек [23].
При выявлении нагноившейся кисты показаны ее дренирование, бактериологический анализ ее содержимого, проведение этиотропной антибактериальной терапии. В случае невозможности дренирования под УЗ-наведением целесо-образно использовать КТ-навигацию. Эффективность такого подхода продемонстрирована в ряде публикаций [24, 25]. В отношении пациентов, получающих лечение диализом, выполнение нефрэктомии при наличии ИК необходимо рассматривать как основной вариант лечения [26].
Единственным эффективным методом лечения пациентов с АДПП на стадии терминальной почечной недостаточности являются хронический гемодиализ и трансплантация почки. В настоящее время в мире проводится около 28 тыс. трансплантаций почки в год. Если еще 30–35 лет назад пересадка почки выполнялась в основном только при хроническом гломерулонефрите, то в последнее время она с успехом применяется при хроническом пиелонефрите, поликистозе почек, мочекаменной болезни [27].
Несмотря на научно-технический прогресс и успехи, достигнутые в области трансплантации почек, все еще остаются спорные вопросы, от которых зависят ближайшие и отдаленные результаты пересадки почки. Так, не существует единого мнения, касающегося сроков и необходимости нефрэктомии у пациентов с АДПП.
Нефрэктомия всегда являлась одним из методов подготовки больного к пересадке почки и выполнялась в подавляющем большинстве случаев. Считалось, что почки человека, находящегося в терминальной стадии ХПН, погибшие и никакой пользы не приносят. Однако в дальнейшем обнаружилось, что почки кроме поддержания гомеостаза выполняют регуляцию фосфор-кальциего обмена, ответственны за переход неактивной формы витамина D в активную, служат источником секреции эритропоэтина, регулирующего содержание гемоглобина. У больных в ренопривном состоянии развивается анемия, что повышает уровень гемотрансфузий, цитотоксических антител, возрастает опасность гепатита. В связи с вышеописанным многие центры, занимающиеся трансплантацией, отказались от рутинного удаления собственных почек пациентам с терминальной ХПН. Если в период начала трансплантаций количество нефрэктомий приближалось к 100%, то на сегодняшний день этот показатель составляет 7–13% [27].
По мнению Н. А. Лопаткина и соавт. [28], больные с сохраненными собственными почками значительно легче переносят трансплантатэктомию и возврат к гемодиализу.
С одной стороны, большие размеры почек при поликистозе, технические сложности при выделении, травматичность доступа обусловливают высокую частоту осложнений нефрэктомий (35–40%) у данной категории больных.
С другой стороны, на фоне имуносупрессивной терапии в ранние и поздние сроки после трансплантации при сохранении собственных почек у пациентов с АДПП крайне высокий риск гнойно-септических осложнений. В настоящее время, по данным литературы, из-за высокого риска осложнений в целях подготовки к трансплантации нефрэктомия выполняется 15–25% пациентов [29].
Мнения исследователей, касающиеся билатеральной нефрэктомии, противоречивы. Так Stenzel et al. [30] считают, что подход к нефрэктомии следует решать индивидуально в отношении каждого пациента. Kobler et al. [31] на основании проведенных 200 нефрэктомий и литературных данных выделили 15 показаний к предтрансплантационной нефрэктомии, одно из которых поликитоз почек.
В случае наличия у пациентов рецидивирующей мочевой инфекции, макрогематурии, нагноения или малигнизации кист, отсутствия места для расположения почечного трансплантата показания к билатеральной нефрэктомии в качестве подготовки к трансплантации почки абсолютны и не вызывают споров [32, 33].
К традиционным доступам для выполнения нефрэктомии относятся лапаротомия, люмботомия и лапароскопия. По данным мировой литературы, применение лапароскопической техники позволило значительно снизить частоту осложнений нефрэктомий у пациентов с АДПП (до 9,5%) [34].
К вопросу о том, что большие размеры почек при АДПП не служат противопоказанием к лапароскопической билатеральной нефрэктомии, пришли урологи клиники Мейо (г. Феникс, штат Аризона, США). В их исследовании на 2015 г. насчитывалось 68 пациентов. Не менее важно отметить, что в данных, опубликованных ими же на 2012 г., авторы пришли к выводу, согласно которому лапароскопическая билатеральная нефрэктомия с симультанной трансплантацией почки применима без риска для почечного трансплантата. На тот момент авторы представили 15 подобных случаев, среднее время операции – 372 мин, кровопотеря – 300 мл, гемотрансфузия потребовалась в двух случаях, средний срок госпитализации – 5 (3–7) дней, а функция аллографта сохранна в 100% случаев [33].
Выполнение лапароскопической билатеральной нефрэктомии позволяет значительно уменьшить травматичность доступа, в отличие от двусторонней люмботомии или тотальной лапаротомии. Извлечение почек из поперечного надлобкового доступа (по Пфанненштилю) значительно снижает болевой симптом у пациентов в послеоперационном периоде, снижает потребность в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде, кроме того, позволяет выполнять раннюю активизацию пациентов и снижать послеоперационный койко-день. По мнению ряда авторов, в отсутствие технических возможностей и навыков выполнения лапароскопической нефрэктомии предпочтения следует отдавать тотальной лапаротомии, т.к. применение люмботомных доступов, при которых происходит рассечение наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, сопровождается значительным количеством нежелательных последствий, таких как потеря чувствительности кожных покровов, болезненные невромы, парезы и параличи мышц передней брюшной стенки, пролапс денервированной ткани, грыжевые выпячивания поясничной области. Все вышеперечисленное резко снижает трудоспособность и качество жизни пациентов после данных операций [35]. Кроме того, повреждение XI межреберного, подреберного нервов при выполнении люмботомии не отвечает основному принципу хирургии – выполнении операции in situ [36].
Казалось бы, появление техник и инструментария для эндоскопической морцелляции ткани смогло бы еще больше сократить послеоперационную травму у данной категории больных, но морцелляция затрудняет морфологическое исследование тканей, значительно увеличивает время оперативного пособия и повышает риск интраоперационных осложнений, таких как повреждение соседних органов. При наличии недиагностированного злокачественного процесса морцелляция может приводить к диссеминации опухоли [37]. Однако осложнения, связанные с выполнением морцелляции, до сих пор остаются недостаточно освещенными [38, 39].
По мнению ряда авторов, при гнойно-деструктивном пиелонефрите, паранефрите и у пациентов, находящихся на перитонеальном диалезе, предпочтение все же стоит отдавать люмботомии, даже при выполнении билатеральной нефрэктомии, так как лапаротомия и лапароскопия служат практически достоверным предиктором летальности [26].Проанализировав результаты лечения 13 пациентов с поликистозом почек, которым была выполнена нефрэктомия, авторы пришли к заключению: стремление максимальной «санации» организма от инфекционных очагов в нефункционирующих органах не оправданно для тяжелых и септических пациентов. Летальность при одномоментной билатеральной нефрэктомии в условиях гнойного процесса составила 75%, тогда как при односторонней нефрэктомии она составила 5%. Таким образом, Трушкин и соавт. [26] в своем исследовании подчеркнули актуальность и целесо-образность «профилактической санационной» билатеральной нефрэктомии в «холодном периоде» у больных АДПП.
Ананьев и соавт. [40] в 2016 г. опубликовали результаты лечения 28 пациентов с АДПП, которым была выполнена нефрэктомия. Авторы сравнили результаты открытых оперативных вмешательств и монолатеральной лапароскопической нефрэктомии. В первой группе частота послеоперационных осложнений составила 43,7% во второй – 11,8%. Средний послеоперационный койко-день в первой группе составил 13–14, во второй 7–8. Таким образом, применение лапароскопической нефрэктомии в отношении пациентов с АДПП позволяет снижать колличество интра- и послеоперационных осложнений и летальность.
Что касается техники выполнения лапароскопической нефрэктомии, Дайнеко и соавт. [41] в 2019 г. с целью расширения возможности выполнения лапароскопической нефрэктомии, в том числе у больных сопутствовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым противопоказан напряженный карбоксиперитонеум, предложили использовать лапаролифты для тракции брюшной стенки и создания рабочего пространства. По результатам проведенной работы, лапароскопическая монолатеральная нефрэктомия в условиях низкого внутрибрюшного давления с использованием лапаролифтов позволяет избегать развития гиперкапнии, респираторного ацидоза и предотвращать тяжелые сердечно-сосудистые осложнения у тяжелых пациентов с АДПП.
О. Н. Резник и соавт. [42], в своей работе проанализировав результаты хирургического лечения 32 пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек, сделали вывод, согласно которому использование лапароскопического доступа расширяет возможности оперативного лечения пациентов с АДПП в ходе подготовки к трансплантации почки. Авторы отмечают возможность выполнения билатеральной нефрэктомии из лапаротомного доступа, указывая на риски послеоперационных осложнений, но по какой-то причине не рассматривают возможность одномоментной лапароскопической билатеральной нефрэктомии, которая, вероятно, смогла бы сократить эти риски.
Остается открытым и дискутабельным вопрос о попадании инфицированного содержимого кист в брюшную полость. Однако при анализе литературных данных нами не было отмечено упоминаний о таких осложнениях, как гнойный перитонит при лапароскопической нефрэктомии по поводу АДПП. По данным ряда авторов, наличие микроорганизмов в брюшной полости не всегда определяет развитие перитонита и профилактическая санация брюшной полости водным раствором йода позволяет избегать данного осложнения [43, 44].
Таким образом, проанализировав литературные данные, можно с уверенностью сказать, что современные аспекты лечения АДПП остаются крайне актуальной и не до конца изученной проблемой. Вопросы нефрэктомии при подготовке к трансплантации почки у больных поликистозом остаются важным и дискутабельным вопросом, который на сегодняшний день не имеет однозначного ответа. Интересны и актуальны вопросы выбора оптимального вида и метода нефрэктомии у больных поликистозом с целью уменьшения риска интра- и послеоперационных осложнений. Несмотря на обоснованную актуальность и доказанную эффективность лапароскопического доступа, не существует общепринятого алгоритма выполнения лапароскопической билатеральной нефрэктомии при АДПП. Поскольку АДПП – достаточно редко встречающееся заболевание, нет больших клинических исследований, посвященных анализу хирургической тактики в отношении данной категории больных. Достаточно редко в литературе упоминается о такой малоинвазивной и перспективной методике, как лапароскопическая одномоментная билатеральная нефрэктомия. Несомненно, этот вопрос требует изучения, выработки показаний, противопоказаний а также оптимальной техники выполнения операций данной категории больных.
