Нефрэктомия остается распространенной операцией в урологической практике, выполняемой разными доступами.
В настоящее время нефрэктомия выполняется по случаю утери функции почек при доброкачественных заболеваниях, поражениях почек при злокачественных заболеваниях, а также постоянно растет число донорской нефрэктомии [1, 2].
В литературе, посвященной органоуносящей операции при заболеваниях почек, значительное место отводится обсуждению видеоэндоскопического метода, который по мере развития науки и техники постоянно усовершенствуется, модифицируется и в многочисленных работах отмечается как одно из перспективных и малоинвазивных направлений [2–3]. Некоторые урологи из-за возможного развития осложнений со стороны органов брюшной полости предпочитают забрюшинный доступ [3]. Другие специалисты используют видеоэндоскопические мануально ассистированные и однопортовые операции. Набирает обороты широкое применение робот-ассистированных операций в урологии [2]. В связи с этим анализ послеоперационных осложнений различных доступов нефрэктомии увеличивает возможности уролога при оценке и прогнозировании осложнений и снижению их частоты.
Все осложнения традиционной, лапароскопической, ретроперитонеоскопической и робот-ассистированной нефрэктомий наиболее рационально разделить на интраоперационные и послеоперационные, а также на частые и редкие [3–4].
В работе А. В. Люлько и В. М. Мягкого (1979) частота осложнений открытой нефрэктомии составила 30,4%, причем чаще всего (12,3%) встречалось вскрытие брюшины и только у одного больного оно послужило причиной развития разлитого перитонита с летальным исходом. Кровотечения отмечали в 10% случаев [4]. Причиной массивных интраоперационных кровотечений служит ранение надпочечника, нижней полой вены (НПВ), аорты и повреждение почечной ножки. Также отмечается интраоперационное ранение внутренних органов (селезенки, печени, двенадцатиперстной кишки, надпочечника, толстой кишки) и ранение плевры, чаще всего связанное с резекцией ребра при доступе к почке. К послеоперационным осложнениям относятся кишечные свищи, лигатурные абсцессы, послеоперационные грыжи, а также инфекционные процессы в области послеоперационной раны, сепсис, кожный панкреатический свищ и послеоперационный гнойный свищ [4, 5].
По данным M. L. Ritchey et al. [6], проанализировавших опыт лечения 1910 пациентов, частота хирургических осложнений открытой нефрэктомии составила 19,8%, из которых 6,9% пришлось на кишечную непроходимость, 5,8% – на массивные интраоперационные кровотечения (в 1,4% случаев отмечено повреждение магистральных сосудов), 1% – на повреждение различных внутренних органов, чаще всего толстой кишки. Летальность после нефрэктомии составила 0,5%.
Л. Ф. Ховари [7] провел анализ результатов хирургического традиционного лечения 198 больных раком почки и у 14 (7,1%) прооперированных выявил ранние послеоперационные осложнения: полиорганную недостаточность и острое нарушение мозгового кровообращения, нагноение послеоперационной раны, эвентрацию органов брюшной полости, лимфорею. Среди поздних осложнений были зафиксированы послеоперационные свищи и грыжи, развитие хронической почечной недостаточности [7].
По мере накопления опыта в малоинвазивной хирургии почек появились данные об осложнениях лапароскопической нефрэктомии, частота которых варьируется от 5 до 25,8%. Условно их можно разделить на специфические, связанные с проведением лапароскопии (создание пневмоперитонеума, введение троакаров; встречаемость до 9,9%), неспецифические, связанные с зоной оперативного интереса непосредственно (до 4,4% случаев), а также не связанные с оперативной техникой (осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и др.) [8].
К первой группе относят троакарные ранения внутренних органов и сосудов передней брюшной стенки и брюшной полости (частота от 0,09 до 0,27%) [9, 10], послеоперационную эвентрацию сальника в местах установки троакаров, последствия пневмоперитонеума: экстраперитонеальную инсуффляцию газа (пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, пневмоторакс, пневмооментум) – всего 3,3% случаев [10]. J. L. Azevedo et al. [11] проанализировали 38 статей, включивших результаты 696 502 лапароскопических операций. Во всех случаях для создания карбоксиперитонеума использовалась игла Вереша. Было выявлено 1575 (0,23%) случаев ятрогенных травм, из которых 126 (8%) – это повреждение сосудов или полых органов (0,02% всех лапароскопических вмешательств).
Во вторую группу входят осложнения, не имеющие непосредственной связи с проведением лапароскопии, а относящиеся именно к этапу выделения и удаления почки. К ним относят ранения соседних органов, НПВ, аорты и других крупных сосудов (почечных, надпочечниковых, добавочных) [12, 13] – до 2,9% [14], редко – ранения верхней брыжеечной артерии [15], внутренние грыжи (имеется в виду доступ через брыжейку толстой кишки), в отдельных случаях формирующие обструктивную кишечную непроходимость.
Интраоперационные осложнения встречаются примерно в 2,37% наблюдений [16]. Наиболее типичные из них – это мелкие и крупные повреждения кишечника во время мобилизации по линии Толдта (0,8%) и двенадцатиперстной кишки во время обработки правой почечной ножки. Эти повреждения чаще всего диагностируются во время операции и ликвидируются немедленно. Иногда требуются резекция кишки и анастомоз или илеостомы/колостомы. Профилактикой этих повреждений может быть выполнение электрокоагуляции на расстоянии 1–2 см от кишечника во время мобилизации. Описаны непрямые поражения кишечника при локальной ишемии вследствие случайного выключения брыжеечной артерии, что потребовало резекции кишечника и анастомоза сосудов. Также сообщается о частичных ишемических поражениях селезеночного изгиба толстой кишки с консервативной коррекцией [12, 17].
По данным [18], при лапароскопических нефрэктомиях повреждения кишечника отмечаются не менее чем в 0,8% случаев, ранения селезенки – в 1,4% [18]. Травмы печени и желчного пузыря описаны в 1,1 и 1,4% наблюдений соответственно [16, 17].
Для обработки почечной ножки чаще всего используют сосудистые степлеры, металлические (титановые) и полимерные клипсы. Общее количество осложнений при использовании сосудистых степлеров составляет 1,1%, металлических клипс – 2,0% и полимерных клипс – 0,2% [17].
Повреждение плевры, которое встречается в 0,4–0,6% случаев, ушивают внутрикорпоральным швом или иногда лечат консервативно дренированием плевральной полости [20, 21].
Частота порт-ассоциированных грыж колеблется от 0,2 до 3,1% и зависит прежде всего от размера троакара [22]. Профилактикой образования послеоперационных грыж служит закрытие дефектов в фасции протяженностью более 10 мм [23], однако описаны случаи формирования послеоперационных грыж после установки портов 5 и 3 мм [24, 25].
A. Williamson et al. [26] провели мета-анализ исследований (PubMed, Scopus и Embase) безопасности, частоты возникновения осложнений и ранних результатов многопортовой лапароскопической нефрэктомии (МЛН) при поликистозе почек у 293 пациентов. Средний возраст больных составил 50,8 (29–73) года, средний индекс массы тела – 26,2 (16–57) кг/м2. Во время хирургических вмешательств 156 (53%) пациентов получили сеансы диализа и 90 (31%) – одновременную трансплантацию. Средний объем кровопотери составил 198 (75–5000) мл. Частота осложнений колебалась от 0 до 67%. Зарегистрировано 24 (8%) интраоперационных и 68 (24%) послеоперационных осложнений. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 4,9 (2,6–11) дня. Однако авторы отметили, что неоднородность исследований при низком уровне доказательности (уровень 3 или 4) не позволяет делать однозначные обоснованные выводы за или против применения метода в клинической практике.
Наиболее частым осложнением лапароскопической донорской нефрэктомии является кровотечение из сосудов почки. При этом конверсия отмечается в 0–8,3% случаев.
К менее частым осложнениям относится травма кишечника, которая должна быть немедленно ушита [24]. Тем не менее вероятность смерти живого донора составляет 0,02% [25]. Ранние послеоперационные осложнения включают инфекции раневых и мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, такие как гастрит и парез кишечника. Более серьезное осложнение – это тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Частота этих послеоперационных осложнений колеблется в пределах от 1 до 7,5% [27, 28, 29].
С. В. Готье et al. (2011) провели сравнительный анализ 250 открытых донорских нефрэктомий (ОДН) и 61 донорской нефрэктомии, лапароскопически выполненной ассистированным доступом (ЛАД). Среднее время операции составило 142±19,7 (70–180) и 103,5±17,5 (60–140) мин при ОДН и ЛАД соответственно. Продолжительность периода первичной теплой ишемии при ЛАД составила 2,9±0,9 (1–4) мин, что сопоставимо с показателем открытых операций. Кровотечение из ложа удаленной почки, потребовавшее ревизии, наблюдалось у 2 (0,8%) доноров в группе ОДН и 1 (1,6%) – в группе ЛАД. Авторы пришли к следующему заключению: ЛАД является наиболее эффективным и безопасным хирургическим вмешательством для доноров, имеющих преимущества по сравнению с ОДН [31].
По данным некоторых авторов [32, 33], частота осложнений при многопортовой лапароскопической донорской нефрэктомии (МЛДН) колеблется от 7 до 15%.
W. R. Halgrimson et al. [34] провели анализ литературы, опубликованной после 2004 г. (поиск в PubMed и Ovid) и посвященной осложнениям, связанным с МЛДН и лапароскопически ассистированной донорской нефрэктомией (ЛАДН). Количество серьезных интраоперационных осложнений было значительно выше у доноров при МЛДН, чем при ЛАДН (2,2 против 1,1%, p=0,001). Количество серьезных послеоперационных осложнений было сопоставимым – 0,5 и 0,7% после ЛАДН и МЛДН соответственно. Частота конверсий также была значительно выше при МЛДН (1,3 против 0,8%, p=0,030), в первую очередь в связи с кровотечением (0,8 против 0,4%, р=0,047). Повторные операции потребовались в 0,4% случаев от общего числа выполненных лапароскопических процедур. Кишечная непроходимость была наиболее частой причиной повторных госпитализаций. Общая частота серьезных интра- и послеоперационных осложнений у доноров при МЛДН составила 3,7% , у доноров при МЛДН – 1,8% (p=0,013). Авторы пришли к заключению, соласно которому нет никаких убедительных данных, на основании которых можно однозначно рекомендовать тот или иной доступ [34].
S. Nykodymova et al. [35], проанализировав результаты однопортовых лапароскопических нефрэктомий при доброкачественных и злокачественных заболеваниях почек, выявили, что дополнительный порт потребовался в 23 (20,2%) случаях, продолжительность операции составила в среднем 89,0±37,5 (28–225) мин, объем кровопотери – 105,4±325 (0–3000) мл. Зафиксировано 21 (18,4%) осложнение, включая 5 интраоперационных конверсий (3 – обычные лапароскопические нефрэктомии, 2 – открытые операции по поводу кровотечения). Среднее время госпитализации равнялось 6±4 (1–40) дня. По мнению исследователей, операция с использованием одного порта Gel Point позволяет работать со стандартными лапароскопическими инструментами.
X. Zhu et al. [36] провели сравнительный анализ ретроперитонеоскопической (РРН) (n=84) и открытой (n=68) радикальной нефрэктомии пациентам с опухолями почек. Показаны более короткие сроки госпитализации, меньший объем кровопотери, меньший расход медикаментов и быстрое восстановление после РРН, чем после традиционных операций. Кроме того, частота интра- и послеоперационных осложнений после РРН составила 6%, после открытой нефрэктомии – 16,1%, 5-летняя выживаемость после РРН – 86 и 82% соответственно.
Сравнивая результаты видеоэндоскопической нефрэктомии, выполненной при опухолях почек больших размеров, З. А. Кадыров и соавт. [37] выявили, что частота интра- и послеоперационных осложнений после РРН составила 19,2 и 17,3%, после лапароскопической радикальной нефрэктомии (ЛРН) – 33,9 и 37,5% соответственно. Осложнений со стороны органов брюшной полости при РРН не было. Кроме того, после ЛРН процент серьезных осложнений оказался достоверно выше, чем после РРН.
Описаны редкие осложнения, такие как появление грыжи купола диафрагмы [38]. M. M. Hajhamad et al. [39] представили случай формирования внутренней грыжи после лапароскопической левосторонней нефрэктомии.
E. I. Bravo-Castroa et al. [40] выполнили лапароскопическое ушивание степлер-индуцированного повреждения НПВ во время лапароскопической нефрэктомии, не потребовавшее конверсии. M. Bozkurt et al. [41] сообщили о необычном случае развития свища поджелудочной железы на 71-й день после лапароскопической радикальной нефрэктомии слева. Кроме того, в литературе имеется сообщение о появлении свища поджелудочной железы через 10 лет после нефрэктомии слева [42].
Хилезный асцит, накопление лимфы в брюшной полости, – редкое осложнение лапароскопической нефрэктомии, которое встречается в 0,6–5,9% наблюдений, чаще всего после радикальных и донорских нефрэктомий [43, 44]. Причиной послеоперационного хилезного асцита является утечка лимфы из поврежденных лимфатических сосудов в операционном поле. Лимфатические сосуды и крупные лимфатические стволы сосредоточены вдоль парааортальной области. Положение левой почки таково, что для получения необходимой для процедуры имплантации длины почечной артерии необходимо проводить отсечение близко к аорте. Эти анатомические особенности могут быть причиной хилезного асцита после левосторонней лапароскопической нефрэктомии у доноров [45].
Боли в яичках после лапароскопических почечных процедур нечасто описываются в литературе. Орхиалгия после лапароскопической донорской нефрэктомии отмечается в 6–10% случаев [46, 47]. Этиопатогенез орхиалгии четко не определен, но отсечение гонадной/тестикулярной вены и мочеточника считается главной причиной. Сплетения таза переходят в яичковое сплетение, которое иннервирует тазовый отдел мочеточника. Ушиб этих чувствительных нервных структур во время лигирования или закрепления тестикулярной вены или мочеточника считается причиной ипсилатеральной тестикулярной боли. A. Srivastava et al. [48] обнаружили, что орхиалгия чаще всего обнаруживается в тех случаях, когда тестикулярная вена или мочеточник лигируются или закрепляются на или ниже общей подвздошной бифуркации [48].
Ряд работ был посвящен сравнительному исследованию [49–51] и экономическому анализу [52] МЛДН и робот-ассистированной лапароскопической донорской нефрэктомии (РАЛДН). Показано, что при РАЛДН рабочее время и время теплой ишемии больше, а длительность пребывания в больнице короче, чем при МЛДН. Частота осложнений между группами достоверно не различалась (p=0.206). Использование роботов при донорской нефрэктомии увеличивает общие расходы на одного больного примерно на 10 тыс. долл. США.
Авторы отмечают, что по многим показателям результаты РАЛНД и МЛДН сопоставимы и в настоящее время трудно рекомендовать использование роботизированной помощи при операциях донорской нефрэктомии.
По результатам систематического анализа результатов 19 исследований донорской роботической нефрэктомии, выполненной 910 пациентам, интраоперационные осложнения M. Creta et al. [53] констатировали в 0–6,7% наблюдений. Конверсия варьировалась от 0 до 5%, частота послеоперационных осложнений – от 0 до 15,7%. Смертность не отмечена. Показатели потери трансплантата через год и 10 лет составили 1 и 22% соответственно.
J. Klap et al. [54] изучали осложнения и их факторы риска при 1000 ретроперитонеоскопических операциях на верхних мочевыводящих путях. Были проанализированы 476 нефрэктомий, 201 адреналэктомия, 103 резекции почки, 91 пиелопластика, 70 нефроуретерэктомий и 59 других операций. Было выполнено 49 конверсий: 23 – переход в открытый или лапароскопический доступ из-за технических трудностей, 13 – для остановки кровотечения, 7 – из-за тучности больных и 6 – для извлечения почки. Сорока одному пациенту потребовалось повторное вмешательство для восстановления пассажа мочи или остановки послеоперационного кровотечения. Двум больным с травмами кишечника были установлены колостомы, 2 пациента умерли (1 – из-за септического шока и 1 – из-за кровотечения). В послеоперационном периоде имели место 145 осложнений. Выявлено, что резекция почки и пиелопластика ассоциировались с более высоким, чем нефрэктомия, риском развития осложнений. Авторы пришли к заключению: операции на верхних мочевыводящих путях могут быть выполнены ретроперитонеоскопически, эта процедура безопасна и воспроизводима [54].
X. Fan et al. [55] провели систематический обзор и мета-анализ доступных исследований в электронных базах данных PubMed, Embase и Cochrane Library с целью сравнения результатов многопортовой лапароскопической нефрэктомии и нефрэктомии, выполненной из единого лапароскопического доступа (ЕЛД). Основные оцениваемые результаты операции: послеоперационные осложнения, частота конверсии (установка дополнительного 2–3-миллиметрового инструмента конверсией не считалась), выраженность болевого синдрома и косметические результаты. В данный обзор вошли 2 рандомизированных исследования, а также результаты 25 ретроспективных исследований, включивших в общей сложности 1094 наблюдения. В ходе анализа установлено, что выполнение нефрэктомии из ЕЛД занимает больше времени (в среднем на 9,87 мин), сопряжено с более высокой частотой конверсии (6 против 0,3%), характеризуется меньшей интенсивностью болевого синдрома в послеоперационном периоде и как следствие – требует меньшего количества анальгетиков, обусловливает более короткий период восстановления и лучший косметический результат. Частота послеоперационных осложнений, кровопотеря, время теплой ишемии, уровень креатинина в послеоперационном периоде (при донорской нефрэктомии) при сравнении двух методик существенно не различались.
В эндоскопической хирургии под конверсией (переходом) понимают отказ от дальнейшего ведения оперативного вмешательства эндохирургическим методом и доведение ее до конца с помощью традиционного открытого способа; частота ее составляет 1,0–13,8% случаев [56]. Чаще всего причина конверсии – это массивное некупируемое кровотечение. Другой причиной может стать выраженное ожирение, препятствующее созданию достаточного пневмоперитонеума.
Основной способ снижения частоты конверсии – отбор больных и накопление опыта работы. Однако конверсия – это неизбежный и естественный компонент эндоскопической хирургии, поэтому ее частота никогда не равняется нулю и, по мнению Н. Н. Ромащенко (2007), уровень конверсий до 10% свидетельствует об эффективности лапароскопического метода операции, достаточном опыте и квалификации хирурга [57].
Для более четкой систематизации послеоперационных осложнений используется классификация осложнений после операции, разработанная P. A. Clavien et al. (1992). Ее усовершенствовали и успешно апробировали 10 хирургических центров разных стран в 2004 г. [цит. по 58]. Опираясь на полученные результаты, авторы назвали данную классификацию важным инструментом качественной оценки осложнений.
Необходимо отметить, что данная классификация осложнений разрабатывалась лишь для оценки осложнений после операции. Включать в данную систему интраоперационные осложнения, пытаться модифицировать и изменять ее чревато неправильной оценкой результатов [59].
P. D. Yoon et al. [60] определили частоту использования классификации Clavien–Dindo при оценке осложнений после операции: с 2010 по 2012 г. отмечен рост с 21,4 до 50,2%. Это подтверждает роль данной классификации как объективного критерия оценки осложнений после операции.
A. Khan et al. [61] с целью стандартизации послеоперационных осложнений традиционных и лапароскопических нефрэктомий и нефроуретерэктомий у больных старше 75 лет использовали классификацию Clavien–Dindo. Среди 54 пациентов традиционным нефрэктомиям и нефроуретерэктомиям были подвергнуты 29 больных, лапароскопической операции – 25. Злокачественное образование диагностировано у 51 пациента, доброкачественное – у 3. Осложнения, соответствовавшие степеням I, II, IIIa, IIIb и IVa, зафиксировали у 25,6, 41,1, 7,7, 7,7 и 17,9% пациентов соответственно. Между группами статистически значимых различий выявлено не было.
B. Xu et al. [62] изучили факторы риска, влияющие на конверсию при ретроперитонеоскопической нефрэктомии у 144 больных туберкулезом почек с отсутствием функции. В многомерном регрессионном анализе ИМТ 35 кг/м2, гипертония, диабет и увеличение размеров почки были наиболее важным фактором перехода в открытую операцию [62].
Используя базу данных ACS-NSQIP, B. J. Jordan et al. [63] проанализировали частоту венозной тромбоэмболии (ВТЭ) после традиционной и робот-ассистированной нефрэктомии до или после выписки из больницы с целью выявления факторов риска и установления критериев для проведения профилактических вмешательств. Оценивали частоту тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижней конечности и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В исследование включили 13 208 пациентов. Общая частота ВТЭ составила 1,28% (ТЭЛА – 0,5% и ТГВ – 0,78%). Регрессионный анализ показал, что фактором риска ТГВ служат сахарный диабет и длительность операции. Значимыми факторами риска возникновения ТЭЛА были дооперационная одышка, диссеминированный рак и длительность операции. Частота ВТЭ после открытой нефрэктомии была выше по сравнению с робот-ассистированной (2 против 0,8%, р<0,001). Медиана времени до развития ТГВ и ТЭЛА составила 8,5 и 6 дней соответственно, при этом 53,3% ТГВ и 63,1% ТЭЛА возникли до выписки. Констатировав низкий общий процент ВТЭ, которая, как правило, развивается через неделю после операции, авторы связали ее с более длительным сроком пребывания в стационаре. У больных после традиционной нефрэктомии и с более продолжительной операцией чаще встречались послеоперационные ВТЭ. Эти пациенты требуют более серьезной профилактики ВТЭ до и после операции [63].
Таким образом, можно сделать следующий вывод: несмотря на многочисленные методы видеоэндоскопической нефрэктомии и многолетний опыт их применения, происходит постоянное усовершенствование методов и техники их выполнения. Каждый доступ имеет свои преимущества и недостатки. Остается дискутабельным ряд вопросов, связанных с использованием разных доступов и урологам всегда приходится не только усовершенствовать свои знания, но и выбирать наилучший доступ в зависимости от конкретной ситуации, чтобы минимизировать различные осложнения при выполнении видеоэндоскопической нефрэктомии при различных заболеваниях почки.
