Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в урологии, пик которой приходится на третье и четвертое десятилетия жизни человека [1]. Лечение данного заболевания также варьируется от динамического наблюдения до оперативного удаления камня. Виды хирургического вмешательства и его объемы зависят от количества конкрементов, их размеров, плотности и расположения в чашечно-лоханочной системе почки.
За последние десятилетия «открытая» хирургия была почти полностью вытеснена малоинвазивными эндоскопическими вмешательствами. Наиболее широкое распространение для удаления конкрементов верхних мочевыводящих путей размером более 2 см получила перкутанная нефролитотомия. Данный метод обладает высокими показателями эффективности полного удаления конкрементов, однако сопряжен с рисками развития серьезных осложнений, таких как кровотечение, инфекционные осложнения и повреждения смежных органов. В связи с этим в последние годы в качестве менее травматичного и безопасного метода гибкая уретерореноскопия стала активно внедряться в клиническую практику. Технические достижения в области производства эндоскопических инструментов, появления цифровых и одноразовых эндоскопов, а также миниатюризация инструментов способствуют постоянному расширению показаний к ретроградному интраренальному удалению конкрементов почек [2]. Однако, несмотря на декларируемую безопасность этого метода, по данным многих исследований, метод также сопряжен с рядом осложнений, частота которых может достигать 8% [3–5]. В нашем систематическом обзоре мы проанализировали актуальные данные литературы, касающиеся этой проблемы, сформулировав рекомендации, помогающие предвидеть, предотвращать и эффективно лечить осложнения гибкой УРС.
Нами был проведен системный поиск публикаций с 2007 по сентябрь 2022 г. (за последние 15 лет), касающихся осложнений ретроградной интраренальной хирургии в сети PubMed, Google Scholar и Scopus. Данный обзор был проведен согласно чек-листу PRISMA (рис. 1). Стратегия поиска заключалась в применении свободного текстового поиска. Были использованы следующие ключевые слова: ureterorenoscopy, retrograde intrarenal surgery, flexible ureteroscopy, lithotripsy, intraoperative complication, postoperative complication, fURS, RIRS, mortality.
При формировании поискового запроса исключались работы, посвященные педиатрической популяции пациентов, и работы, опубликованные не на английском языке.
Два исследователя провели поиск независимо друг от друга. Подходящие по названию исследования были оценены по полному тексту публикации. Списки литературы исследований, подошедших для скрининга полного текста, также были просмотрены с целью возможного поиска дополнительной литературы. После полноценного скрининга были исключены дубликаты. Любые разногласия, касаемые включения или исключения предварительно отобранных исследований для систематического обзора, или любые другие разногласия в процессе обзора были устранены после совместного обсуждения или привлечения третьего автора.
Первичный поиск выявил 278 публикаций. В дальнейшем после удаления дублирующихся работ были исключены следующие виды публикаций: комментарии к статьям, абстракты с конференций, статьи без абстрактов, описание клинических наблюдений. Оставшиеся 47 публикаций включили 21 клиническое исследование, 16 обзоров литературы, 10 мета-анализов. После изучения аннотаций всех статей отобрано 37 публикаций для дальнейшего изучения. Приоритетный интерес представляли работы, выполненные на большом количестве пациентов (n>50), содержавшие классификацию осложнений по Clavien–Dindo или имевшие детальное описание осложнений, которое может быть без труда оценено при помощи этой классификации. Также интерес представляли публикации, посвященные методам ликвидации осложнений.
Классификация осложнений по Clavien–Dindo. Стандартизированная классификация хирургических осложнений Clavien–Dindo используется как простой и широко используемый инструмент для оценки и регистрации операционных осложнений в хирургии. В большинстве литературных источников эта классификация используется для описания и сравнения осложнений при конкретных оперативных вмешательствах [6].
Впервые классификацию Clavien–Dindo, модифицированную для оценки осложнений уретеро- и нефролитотрипсии, использовали Mandal и соавт. в 2012 г. [7]. Результатом данного исследования стало добавление в классификацию осложнений, которые при ретроспективных анализах не были замечены предыдущими исследователями. В число нововведений вошли такие осложнения, как гематурия, транзиторное повышение уровня креатинина в сыворотке крови и лихорадка. Все из вышеперечисленных явлений купировались самостоятельно без приема медикаментов и дополнительных оперативных вмешательств. На сегодняшний день модифицированная классификация Clavien–Dindo позволяет более тонко оценивать результаты проведенного лечения и демонстрирует более полную картину послеоперационного состояния.
В модифицированной классификации Clavien–Dindo можно выделить пять степеней осложнений, которые принципиально можно разделить на три группы: инфекционные, травматические, геморрагические (см. таблицу). С использованием данной шкалы оценки нежелательных явлений в ретроспективном исследовании Е. Ogreden и соавт. в 2016 г. проанализировали 811 клинических наблюдений, в результате чего было создано первое количественное распределение осложнений литотрипсии полуригидным уретероскопом [8].
Осложнения ретроградной интраренальной хирургии могут быть классифицированы на инфекционные, геморрагические и травматические.
Инфекционные осложнения. К инфекционным осложнениям гибкой УРС относят гипертермию, острый пиелонефрит, системную воспалительную реакцию (СВР) и сепсис. Последний является опасным осложнением, которое может приводить к смерти пациента. Так, в опросе 11 опытных эндоурологов с большим опытом выполнения гибкой УРС, проведенном L. Cindol и соавт., выявлено 4 случая уросепсиса с летальным исходом [9].
По данным различных авторов, инфекционные осложнения возникают с частотой 7,7–8,4%, при этом синдром системного воспалительного ответа может развиваться у 1,7–4,4%, а частота развития уросепсиса, по данным некоторых исследований, находится в пределах 0,7–1,3% случаев [4, 10–12].
Согласно данным F. Berardinelli и соавт., общая частота инфекционных осложнений, таких инфекционных осложнений, как гипертермия (4,4%), СВР (1,7%) и сепсис (0,7%), может достигать 7,7% даже на фоне проведения предоперационной антибиотикопрофилактики [9]. В ретроспективном исследовании S. Fan и соавт. проанализированы 227 пациентов, подвергшихся гибкой УРС [10]. Авторами было показано, что при отсутствии резидуальных фрагментов («stone free rate») у 81,9% оперированных пациентов частота инфекционных осложнений составила 8,4%. Наиболее распространенным послеоперационным осложнением, не требующим хирургической коррекции, является лихорадка, генез которой различен. В среднем лихорадка возникает у 9% пациентов со стерильным посевом мочи даже при проведении предоперационной антибиотикопрофилактики [8, 13–16].
Главные факторы риска инфекционных осложнений, согласно обобщенным данным литературы:
- женский пол,
- сахарный диабет,
- продолжительность операции более 60 мин,
- размер конкремента более 2 см,
- инфекционные камни (струвиты),
- бактериурия,
- лейкоцитурия,
- эпизоды мочевой инфекции в анамнезе,
- наличие резидуальных фрагментов,
- интраоперационное повышение внутрипочечного давления (давления внутри полостной системы почки) ≥40 см H2O,
- объем и скорость потока ирригационной жидкости [10, 12, 17–22].
В основе возникновения инфекционных осложнений лежит фактор повышения внутрипочечного давления [23]. Повышение последнего приводит к возникновению пиеловенозного рефлюкса, что приводит к забросу содержимого полостной системы почки непосредственно в кровоток. Так, в экспериментальном исследовании Loftus и соавт. на животной модели было показано, что повышение внутрипочечного давления повышает вероятность бактериемии и контаминации паренхиматозных органов, таких как почки, печень и селезенка микроорганизмами, содержащимися в ирригационной жидкости [24]. Согласно данным рандомизированного исследования Omar и соавт., повышенное ВПД приводит к увеличению частоты системного воспалительного ответа приблизительно на 30% [25].
Данные ряда авторов показывают, что давление ВПД при выполнении гибкой УРС значительно выше, чем при выполнении перкутанных операций, и варьируется в диапазоне 40,8–199,35 см H2O [26]. Нормальное внутрипочечное давление колеблется в пределах 0–20 см H2O, при этом увеличение ВПД зависит от множества факторов. Так, даже введение уретероскопа в ЧЛС почки без ирригации может приводить к повышению ВПД на 30 см H2O за счет обтурации просвета мочеточника, а нагнетание ирригационной жидкости ручной помпой может приводить к повышению ВПД от 156,4 до 557,6 см H2O в зависимости от интенсивности нагнетания жидкости [27]. Как указывалось ранее, особая роль в развитии инфекционных осложнений принадлежит возникновению пиеловенозного рефлюкса. Последний, по данным экспериментальных исследований, возникает при стойком повышении ВПД до 74 см H2O и выше в течение 20 мин [28].
Таким образом, наиболее рациональным способом контроля инфекционных осложнений представляется контроль внутрипочечного давления как главного патогенетического механизма их возникновения. Одним из эффективных методов контроля ВПД является использование мочеточникового кожуха. В исследовании Tokas и соавт. показано, что при использовании мочеточниковых кожухов ВПД, как правило, не превышает 30 см H2O при давлении ирригационной жидкости ≤100 см H2O [25]. Использование мочеточникового кожуха снижает внутрипочечное давление, одновременно улучшая видимость операционного поля, что в свою очередь улучшает показатели эффективности операции [29–31]. Использование мочеточниковых кожухов способно поддерживать стабильно безопасное ВПД даже при использовании ручной помпы; согласно сообщениям Rehman и соавт., мочеточниковый кожух размером 12–14 Fr и более позволяет добиваться стабилизации внутрипочечного давления на безопасном уровне (в диапазоне <20 см H2O) [32, 33], что в свою очередь приводит к снижению частоты инфекционных осложнений [34].
Другим значимым фактором риска инфекционных осложнений является продолжительность оперативного вмешательства. В исследовании Xu и соавт. показано, что риск инфекционных осложнений увеличивается в 11,1 раза при продолжительности оперативного вмешательства более 60 мин [35]. Соответственно, при большом размере конкремента повышается продолжительность литотрипсии, что соотносится с высоким риском инфекционных осложнений.
Не менее значимыми факторами риска инфекционных осложнений и развития сепсиса являются бессимптомная бактериурия, наличие обструкции или мочеточникового стента в мочевыводящих путях [20, 36, 37]. Согласно исследованию Wang и соавт., применение гибкой УРС в условиях обструкции верхних мочевыводящих путей сопряжено с более высоким риском сепсиса, чем при использовании перкутанного доступа [20]. Подобные риски могут объясняться блоком почки и как следствие – вводящими в заблуждение результатами бактериологического исследования мочи, свидетельствующие о стерильности мочи, в то время как лоханка блокированной почки может быть контаминирована бактериальной флорой. Другие авторы и вовсе оспаривают ценность посева пузырной порции мочи, демонстрируя гораздо большую чувствительность результатов посевов лоханочной порции мочи и посева камня [38].
Мочеточниковый стент, являясь инородным телом, также рассматривается многими авторами как фактор риска инфекционных осложнений. В крупном мультицентровом исследовании показано, что нахождение мочеточникового стента в мочевыводящих путях более 2 мес. увеличивает риск развития инфекционных осложнений, а его нахождение в мочевыводящих путях дольше 4 мес. утраивает риски [39].
В работе Nevo и соавт. продемонстрирован повышенный риск развития сепсиса у пациентов с мочеточниковым стентом, наряду с этим авторами было показано, что риски развития сепсиса зависят от сроков нахождения стента в мочевыводящих путях. Так, повышение вероятности развития сепсиса наблюдалось в тех случаях, когда стент находился в мочевыводящих путях более 1 мес. [40]. Одной из самых популярных мер профилактики инфекционных осложнений является предоперационное назначение антибактериальных препаратов.
В ряде работ показано, что предоперационная антибактериальная профилактика в объеме однократного назначения препаратов приводит к снижению частоты бактериурии, лейкоцитурии и инфекционных осложнений. Внутривенная антибиотикопрофилактика не превосходит пероральную в части снижения частоты инфекций мочевыводящих путей [41, 42]. Некоторые авторы, Zisman и соавт., указывают на более высокий риск развития уросепсиса у пациентов с положительным посевом мочи, предлагая в качестве профилактической меры усиление антибактериальной терапии (добавление второго антибиотика) таким пациентам [43].
Таким образом, на основании анализа данных современной литературы можно выделить следующие рекомендации по обеспечению безопасности вмешательства: отбор пациентов с учетом факторов риска, обязательное использование мочеточникового кожуха с целью поддержания внутрипочечного давления на уровне менее 40 см Н2О и ограничение продолжительности вмешательства рамками 1 ч у пациентов высокого риска, минимизация сроков нахождения стента в мочевыводящих путях до операции (менее 1 мес.), рутинное применение антибиотикопрофилактики, устранение обструкции верхних мочевыводящих путей в качестве первого этапа лечения с использованием результатов посева лоханочной порции мочи и посева камня у пациентов с признаками блока почки.
Геморрагические осложнения. К наиболее распространенным геморрагическим осложнениям ретроградной интраренальной хирургии относят гематурию и формирование субкапсулярной гематомы (рис. 2). Согласно данным литературы, гематурия отмечается у 7–10% пациентов, а частота развития гематом не превышает 0,5% [44–46].
У большинства пациентов субкапсулярная гематома протекает бессимптомно, однако она может проявлять себя такими симптомами, как боль и пальпируемое образование в поясничной области, лихорадка и снижение уровня гемоглобина.
В своем анализе Bai и соавт. показали, что частота субкапсулярной гематомы почки составила 0,4% случаев (у 11 пациентов из 2848) [41]. Chiu и соавт. сообщили о схожей частоте возникновения данного осложнения – 0,36% (у 4 пациентов из 1114) [40]. В мета-анализе. проведенном L. Whitehurst и соавт., при анализе 7 рандомизированных исследований, включивших 8929 пациентов, субкапсулярная гематома в послеоперационном периоде выявлена в 0,45% случаев (0,15–8,9%) [47]. При этом хирургическое вмешательство потребовалось лишь 7 (17,5%) пациентам, в остальных случаях гематома разрешилась посредством консервативной терапии, заключившейся в назначении антибиотиков и проведении гемотрансфузий (22,55%). Чрескожное дренирование гематомы было выполнено 27,5% пациентов. Среди 7 пациентов, потребовавших хирургического лечения, двоим была выполнена ангиография сосудов почки, одному из которых впоследствии выполнена нефрэктомия, трем пациентам была выполнена открытая ревизия почки с дренированием паранефральной гематомы. Авторами отмечен один летальный исход.
К факторам риска формирования гематомы почки относят:
- ХБП (хроническая болезнь почек) [42, 48],
- обструкция мочеточника при гидронефрозе (кровотечение ex vacuo при декомпрессии почки),
- длительность операции более 41 мин,
- индекс массы тела пациента <18.5 кг/м2,
- толщина паренхимы почки менее 1 см,
- прием антикоагулянтов,
- высокое внутрипочечное давление ≥30–40 см H2O,
Незначительная транзиторная гематурия является самым распространенным геморрагическим осложнением после выполнения гибкой УРС. Согласно литературным источникам, частота возникновения данного осложнения колеблется от 7,1 до 19,1% [7, 34]. К предрасполагающим факторам развития гематурии относят размер конкремента более 1,5 см, высокую плотность камня и использование мочеточникового кожуха большого диаметра. В большинстве случаев пациенты с транзиторной гематурией не нуждаются в активном лечении. Гематурия, которая сохраняется более 3 дней, классифицируется как персистирующая и требует обследования пациента с целью выявления ее источника.
К основным механизмам развития геморрагических осложнений относятся форникальный разрыв, травматизация слизистой мочеточника или сосочка почки во время проведения лазерной литотрипсии. Форникальный разрыв, как указывалось выше, возникает вследствие высокого внутрипочечного давления. Вероятность последнего, согласно данным исследований, проведенных на животной модели, возникает при значениях ВПД 81,6–95,2 см H2O у кроликов и при 272 см H2O у свиней [49]. Таким образом, основные усилия, направленные на профилактику геморрагических осложнений, должны сводиться к поддержанию безопасного уровня ВПД с целью предотвращения возникновения форникального разрыва.
Травматические осложнения. К основным видам травматических осложнений относят повреждения мочеточника и формирование стриктуры мочеточника [50].
Главным механизмом повреждений мочеточника является его травматизация при проведении инструмента или мочеточникового кожуха, особенно на фоне девиации, отека и анатомического сужения мочеточника. Из-за анатомической узости просвета мочеточника оперирующий хирург иногда не имеет возможности свободно проводить инструмент или мочеточниковый кожух, а форсирование проведения инструмента или мочеточникового кожуха в таких ситуациях практически неизбежно приводит к травматизации мочеточника.
Наиболее распространенной и часто используемой является классификация повреждений мочеточника, предложенная Traxer и соавт., которая основывается на эндоскопической картине поврежденного участка [51]. Согласно данной классификации, выделяют 5 степеней повреждений мочеточника: 0-я степень – петехии на слизистой оболочке, 1-я степень – обнаружены эрозия (участок деэпителизации) слизистой или лоскут слизистой мочеточника без повреждения мышечного слоя, 2-я степень – повреждение слизистой оболочки и гладкой мускулатуры без вовлечения в зону повреждения адвентиции, 3-я степень – перфорация мочеточника с вовлечением всех слоев стенки мочеточника, включая адвентицию, 4-я степень – соответствует полному отрыву (авульсии) мочеточника с полным нарушением его непрерывности. Той же группой авторов было продемонстрировано, что предстентирование мочеточника способно снижать риск его повреждений примерно в 7 раз, что связано с пассивной дилатацией мочеточника и снижением степени сопротивляемости тканей.
В другом исследовании, проведенном Jessen и соавт., была также продемонстрирована положительная роль предстентирования мочеточника [52]. По результатам анализа 565 пациентов, перенесших гибкую УРС, предварительное стентирование было выполнено 323 пациентам, а 242 пациента были оперированы без предстентирования. Согласно результатам исследования, предстентирование оказало положительное влияние на частоту полного освобождения камней («stone free rate») (86 против 74%) и частоту осложнений (6,5 против 14,5%), продолжительность операции при этом значимо не различалась (55±36 мин против 61±35 мин). В группе без предстентирования повреждения мочеточника выявлялись значительно чаще (10,7 против 3,1%).
Кроме снижения частоты травм мочеточника ряд авторов отмечают, что предоперационное дренирование верхних мочевыводящих путей сокращает время операции. Это происходит из-за сокращения манипуляций, связанных с осуществлением доступа в почку [53].
Несмотря на предположения, что травмы приводят к формированию стриктур мочеточника, данные ряда авторов показывают, что частота развития стриктур у пациентов с травмами мочеточника третей степени, вызванные проведением мочеточникового кожуха, не различается от таковой у пациентов без повреждений мочеточника и составляет 1,8% [54]. В исследовании Aykanat показано, что использование мочеточникового кожуха 12/14 Fr повышает риск повреждения мочеточника, не приводя к увеличению частоты развития стриктуры мочеточника [55]. Авторы систематического обзора, включившего анализ 28 исследований, пришли к выводу об отсутствии связи между повреждениями мочеточника и формированием стриктуры мочеточника.
Мета-анализы, доступные в международной литературе, свидетельствуют в пользу выполнения предстентирования, подтверждая его положительную роль в части снижения рисков развития травм мочеточника и повышения вероятности успешного проведения инструмента [56–58]. Продолжительность нахождения стента в мочевыводящих путях, необходимая для полноценной пассивной дилатации последнего, по-прежнему остается дискутабельным вопросом. Согласно исследованиям, выполненным на животной модели, аперистальсис мочеточника возникает уже на пятый день нахождения стента [59]. Таким образом, данные современной литературы поддерживают принцип предстентирования пациентов перед выполнением оперативных вмешательств как эффективного метода профилактики повреждений мочеточника.
Ретроградная интраренальная хирургия является эффективным и малотравматичным методом лечения камней верхних мочевыводящих путей. С целью минимизации рисков осложнений необходимы оценка факторов риска на этапе предоперационного планирования и тщательный отбор пациентов. Данные современной литературы демонстрируют положительную роль в части профилактики осложнений таких мер, как выполнение бактериологического исследования лоханочной порции мочи и камня, использование мочеточникового кожуха, выполнение предстентирования мочеточника перед оперативным вмешательством, минимизация сроков нахождения стента в мочевыводящих путях до операции и ограничение продолжительности времени вмешательства.
