Лечение, исходы и тактика ведения гнойного пиелонефрита: систематический обзор и метаанализ данных. Часть II
В данной статье представлена вторая часть систематического обзора и метаанализа, посвященного проблеме гнойного пиелонефрита.Павлов В.Н., Воробьев В.А., Ананьев В.А.
Цель. Обобщить данные литературы о подходах к лечению гнойного пиелонефрита, его непосредственных и отдаленных исходах, а также результаты метаанализа по ключевым тактическим вопросам.
Проанализированы 46 клинических исследований (1981–2024 гг.), посвященных лечению осложненного пиелонефрита. Рассмотрены виды терапии (консервативная антибиотикотерапия, дренирующие вмешательства, нефрэктомия), интенсивная терапия сепсиса, частота и предикторы неблагоприятных исходов (летальность, потеря почки, хронизация заболевания). Проведен количественный синтез данных о летальности и необходимости хирургического лечения методом случайных эффектов.
Всем пациентам с гнойным пиелонефритом проводилась антибактериальная терапия; оптимальным признано максимально раннее (в идеале – в первые часы после госпитализации) введение бактерицидного антибиотика широкого спектра. Эмпирически применяли цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) у стабильных пациентов, фторхинолоны – как альтернативу, а при риске устойчивого патогена – ингибиторзащищенные пенициллины или карбапенемы. Задержка начала введения антибиотиков >24 часов ассоциирована с увеличением продолжительности лихорадки и риском сепсиса. Около 30% больных требовали лечения в отделении интенсивной терапии (коррекция шока инфузиями и вазопрессорами, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) у 5%). При обструкции мочевыводящих путей абсолютно показано срочное дренирование почки – установка нефростомического дренажа или стента, что приводило к улучшению состояния у >90% пациентов. Крупные абсцессы
(>3–5 см) эффективно лечили чрескожным дренированием под ультразвуковым контролем или под контролем компьютерной томографии (УЗ/КТ-контролем), избегая открытой хирургии в 80–90% случаев. Радикальная нефрэктомия потребовалась 6% пациентам с гнойным пиелонефритом (в т.ч. 25–40% при эмфизематозном пиелонефрите). Современная тактика позволила добиться сравнительно невысокой летальности – в совокупности 5,8% (342/5912), однако среди пациентов с септическим шоком смертность достигала 20–30%. Факторами, ассоциированными с летальным исходом, являлись шок, сопутствующая хроническая почечная недостаточность (ХПН), тяжелая тромбоцитопения и необходимость диализа. У 94% пациентов удалось сохранить пораженную почку; хроническая болезнь почек развилась у 9% выздоровевших (нередко de novo после гнойного пиелонефрита). Рецидивы пиелонефрита в течение 6 месяцев отмечены у 14% больных, чаще при неустраненных предрасполагающих факторах (например, диабете).
Выводы. Комбинация интенсивной антибактериальной терапии и своевременных малоинвазивных вмешательств (декомпрессия обструкции, дренирование абсцессов) позволяет излечить большинство пациентов с гнойным пиелонефритом с сохранением почек. Тем не менее летальность при осложненном пиелонефрите остается около 5–10%, что требует дальнейшего совершенствования тактики (разработка прогностических шкал, оптимизация длительности терапии, внедрение новых препаратов).
Ключевые слова
пиелонефрит
осложнения
антибиотикотерапия
дренирование
нефрэктомия
исходы
метаанализ
Список литературы
1. Pinson AG, Philbrick JT, Lindbeck GH, Schorling JB. ED management of acute pyelonephritis in women: a cohort study. Am J Emerg Med. май 1994 г.;12(3):271–8.
2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, и др. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. ноябрь 2021 г.;47(11):1181–247.
3. Prabhu Elumalai SP. A Cross-Sectional Study on Epidemiology, Clinical Profile of Acute Pyelonephritis among Adults in a Tertiary Care Hospital. International Journal of Science and Research (IJSR)
4. van Nieuwkoop C, Hoppe BPC, Bonten TN, Van’t Wout JW, Aarts NJM, Mertens BJ и др. Predicting the need for radiologic imaging in adults with febrile urinary tract infection. Clin Infect Dis. 1 декабрь 2010 г.;51(11):1266–72.
5. Arrambide-Herrera JG, Robles-Torres JI, Ocaña-Munguía MA, Romero-Mata R, Gutiérrez-González A, Gómez-Guerra LS. Predictive factors for mortality and intensive care unit admission in patients with emphysematous pyelonephritis: 5-year experience in a tertiary care hospital. Actas Urol Esp (Engl Ed). март 2022 г.;46(2):98–105.
6. Lee JH, Lee YM, Cho JH. Risk factors of septic shock in bacteremic acute pyelonephritis patients admitted to an ER. J Infect Chemother. февраль 2012 г.;18(1):130–3.
7. Chung VY, Tai CK, Fan CW, Tang CN. Severe acute pyelonephritis: a review of clinical outcome and risk factors for mortality. Hong Kong Med J. август 2014 г.;20(4):285–9.
8. Kone K, Mallikarjun NT, Rams MDRKK. Mortality in emphysematous pyelonephritis: Can we reduce it further by using a protocol-based treatment? The results of a prospective study. Urology Annals. март 2022 г.;14(1):73.
9. Parrill AM, Tsiyer A, Fogel J, Gala D, Politi K, Patel H и др. Xanthogranulomatous Pyelonephritis: A pooled quantitative analysis of published cases. Folia Med Cracov. 30 июнь 2024 г.;64(1):63–74.
10. Wie SH, Ki M, Kim J, Cho YK, Lim SK, Lee JS и др. Clinical characteristics predicting early clinical failure after 72 h of antibiotic treatment in women with community-onset acute pyelonephritis: a prospective multicentre study. Clin Microbiol Infect. октябрь 2014 г.;20(10):O721-729.
11. Stephens AJ, Baker A, Barton JR, Chauhan SP, Sibai BM. Clinical findings predictive of maternal adverse outcomes with pyelonephritis. Am J Obstet Gynecol MFM. март 2022 г.;4(2):100558.
12. Ruiz-Mesa JD, Marquez-Gomez I, Sena G, Buonaiuto VA, Mora-Ordoñez J, Salido M и др. Factors associated with severe sepsis or septic shock in complicated pyelonephritis. Medicine (Baltimore). октябрь 2017 г.;96(43):e8371.
13. Lim SK, Ng FC. Acute pyelonephritis and renal abscesses in adults--correlating clinical parameters with radiological (computer tomography) severity. Ann Acad Med Singap. сентябрь 2011 г.;40(9):407–13.
14. Aggarwal D, Mandal S, Parmar K, Manoharan V, Singh S, Yadav AK и др. Predictors of mortality and nephrectomy in emphysematous pyelonephritis: a tertiary care centre study. Ann R Coll Surg Engl. апрель 2023 г.;105(4):323–30.
15. Kumar LP, Khan I, Kishore A, Gopal M, Behera V. Pyonephrosis among Patients with Pyelonephritis Admitted in Department of Nephrology and Urology of a Tertiary Care Centre: A Descriptive Cross-sectional Study. JNMA J Nepal Med Assoc. 1 февраль 2023 г.;61(258):111–4.
16. Nabi T, Rafiq N, Rahman MHU, Rasool S, Wani NUD. Comparative study of emphysematous pyelonephritis and pyelonephritis in type 2 diabetes: a single-centre experience. J Diabetes Metab Disord. декабрь 2020 г.;19(2):1273–82.
17. Dawkins JC, Fletcher HM, Rattray CA, Reid M, Gordon-Strachan G. Acute pyelonephritis in pregnancy: a retrospective descriptive hospital based-study. ISRN Obstet Gynecol. 2012 г.;2012:519321.
18. Sokhal AK, Kumar M, Purkait B, Jhanwar A, Singh K, Bansal A, и др. Emphysematous pyelonephritis: Changing trend of clinical spectrum, pathogenesis, management and outcome. Turk J Urol. июнь 2017 г.;43(2):202–9.
19. M F, F P, A S, S S, G C, L G. Updates on urinary tract infections in kidney transplantation. Journal of nephrology
20. R DB, Rao DKVP, Kola DPK, Sadineni DR. Correlation of clinical and radiological parameters of acute pyelonephritis. Int J Adv Res Med. 2021 г.;3(2):360–6.
21. Efstathiou SP, Pefanis AV, Tsioulos DI, Zacharos ID, Tsiakou AG, Mitromaras AG, и др. Acute pyelonephritis in adults: prediction of mortality and failure of treatment. Arch Intern Med. 26 май 2003 г.;163(10):1206–12.
22. Li S, Wang J, Hu J, He L, Wang C. Emphysematous pyelonephritis and cystitis: A case report and literature review. J Int Med Res. июль 2018 г.;46(7):2954–60.
23. Falagas ME, Alexiou VG, Giannopoulou KP, Siempos II. Risk factors for mortality in patients with emphysematous pyelonephritis: a meta-analysis. J Urol. сентябрь 2007 г.;178(3 Pt 1):880–5; quiz 1129.
24. Fahimi D, Khedmat L, Afshin A, Noparast Z, Jafaripor M, Beigi EH, и др. Clinical manifestations, laboratory markers, and renal ultrasonographic examinations in 1-month to 12-year-old Iranian children with pyelonephritis: a six-year cross-sectional retrospective study. BMC Infect Dis. 18 февраль 2021 г.;21(1):189.
25. Chiou YY, Chen MJ, Chiu NT, Lin CY, Tseng CC. Bacterial virulence factors are associated with occurrence of acute pyelonephritis but not renal scarring. J Urol. ноябрь 2010 г.;184(5):2098–102.
26. Jiang J, Chen XY, Guo H. Clinical characteristics and nomogram model for predicting the risk of recurrence of complicated urinary tract infection in pediatric patients. Sci Rep. 25 октябрь 2024 г.;14(1):25393.
27. Trivedi SC, Phatak SR, Trivedi RS. Retrospective Comparison of Clinical Characteristics and In-Hospital Outcomes among Diabetic and Non-Diabetic Adults with Acute Pyelonephritis. J Clin Diagn Res. октябрь 2016 г.;10(10):OC26–9.
28. Jansåker F, Li X, Vik I, Frimodt-Møller N, Knudsen JD, Sundquist K. The Risk of Pyelonephritis Following Uncomplicated Cystitis: A Nationwide Primary Healthcare Study. Antibiotics (Basel). 24 ноябрь 2022 г.;11(12):1695.
29. Romero Nieto M, Maestre Verdú S, Gil V, Pérez Barba C, Quesada Rico JA, Pascual Pérez R. Factors Associated with Acute Community-Acquired Pyelonephritis Caused by Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing Escherichia coli. J Clin Med. 7 ноябрь 2021 г.;10(21):5192.
30. Popejoy MW, Paterson DL, Cloutier D, Huntington JA, Miller B, Bliss CA и др. Efficacy of ceftolozane/tazobactam against urinary tract and intra-abdominal infections caused by ESBL-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: a pooled analysis of Phase 3 clinical trials. J Antimicrob Chemother. январь 2017 г.;72(1):268–72.
31. Bosch-Nicolau P, Falcó V, Viñado B, Andreu A, Len O, Almirante B, и др. A Cohort Study of Risk Factors That Influence Empirical Treatment of Patients with Acute Pyelonephritis. Antimicrob Agents Chemother. декабрь 2017 г.;61(12):e01317-17.
32. Retrospective Study on Hospital Admissions due to Pyelonephritis in Type II Diabetic Patients | Request PDF. ResearchGate
33. Buonaiuto VA, Marquez I, De Toro I, Joya C, Ruiz-Mesa JD, Seara R, и др. Clinical and epidemiological features and prognosis of complicated pyelonephritis: a prospective observational single hospital-based study. BMC Infect Dis. 10 декабрь 2014 г.;14:639.
34. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clin Infect Dis. 1 август 2007 г.;45(3):273–80.
35. P.k.1 MS, P. 2 R. A Cross Sectional Study on Risk Factors, Clinical Profile and Aetiology of Acute Pyelonephritis in a Tertiary Teaching Hospital in Kerala. Journal of Evidence based Medicine and Healthcare. 28 декабрь 2020 г.;7(52):1–7.
36. Venkatesh L, Hanumegowda RK. Acute Pyelonephritis - Correlation of Clinical Parameter with Radiological Imaging Abnormalities. J Clin Diagn Res. июнь 2017 г.;11(6):TC15–8.
37. Jung YH, Cho IR, Lee SE, Lee KC, Kim JG, Jeon JS и др. Comparative Analysis of Clinical Parameters in Acute Pyelonephritis. Korean Journal of Urology. 17 июль 2015 г.;48(1):29–34.
38. Factors affecting the Prognosis of Patients with Pyelonephritis. ResearchGate
39. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Gupta K, Stapleton AE, Stamm WE. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Med. 4 январь 2005 г.;142(1):20–7.
40. Nicolle LE, Friesen D, Harding GK, Roos LL. Hospitalization for acute pyelonephritis in Manitoba, Canada, during the period from 1989 to 1992; impact of diabetes, pregnancy, and aboriginal origin. Clin Infect Dis. июнь 1996 г.;22(6):1051–6.
41. Piccoli GB, Consiglio V, Deagostini MC, Serra M, Biolcati M, Ragni F и др. The clinical and imaging presentation of acute «non complicated» pyelonephritis: a new profile for an ancient disease. BMC Nephrol. 15 декабрь 2011 г.;12:68.
42. Umesha L, Shivaprasad SM, Rajiv EN, Kumar MMS, Leelavathy V, Sreedhara CG и др. Acute Pyelonephritis: A Single-center Experience. Indian J Nephrol. 2018 г.;28(6):454–61.
43. Abi Tayeh G, Safa A, Sarkis J, Alkassis M, Khalil N, Nemr E и др. Determinants of pyelonephritis onset in patients with obstructive urolithiasis. Urologia. февраль 2022 г.;89(1):100–3.
44. Gauthier S, Tattevin P, Soulat L, Bouget J, Abergel S, Hascoet J и др. Pain intensity and imaging at the initial phase of acute pyelonephritis. Med Mal Infect. сентябрь 2020 г.;50(6):507–14.
45. K V B, P N, Chiniwalar A, Mohammed N, M S, Kumar R A и др. A STUDY ON RISK FACTORS, MICROBIOLOGICAL SPECTRUM AND OUTCOMES OF PATIENTS WITH ACUTE PYELONEPHRITIS: A TERTIARY CARE CENTRE EXPERIENCE IN SOUTH INDIA. ijsr. 1 август 2023 г.;80–3.
46. Jang W, Jo HU, Kim B, Kwon KT, Ryu SY, Wie SH и др. Comparison of the clinical characteristics of community-acquired acute pyelonephritis between male and female patients. J Infect Chemother. июль 2021 г.;27(7):1013–9.
47. Wani AR, Koul RK, Dar MA, Farooq S. Study of Clinical, Laboratory Profile, and Outcome of Patients with Acute Pyelonephritis in a Tertiary Care Hospital. Matrix Science Medica. июнь 2023 г.;7(2):43.
48. Kang SC, Tsao HM, Liu CT, Perng CL, Hwang SJ. The characteristics of acute pyelonephritis in geriatric patients: experiences in rural northeastern Taiwan. Tohoku J Exp Med. январь 2008 г.;214(1):61–7.
49. Delgado Vicente M, Lecaroz Agara MC, Barrios Andrés JL, Canut Blasco A.
50. Hase AN, Bansal SB, Gadde AB, Nandwani A. Microbiological Spectrum and Outcomes of Acute Pyelonephritis in North Indian Population. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2021 г.;32(1):209–17.
51. Gilstrap LC, Cunningham FG, Whalley PJ. Acute pyelonephritis in pregnancy: an anterospective study. Obstet Gynecol. апрель 1981 г.;57(4):409–13.
52. Tae Kwon K, Ryu S yeol, Wie SH, Jo H uk, Yoon Park S, Hong KW и др. 1451. Change in Clinical Characteristics of Community-Acquired Acute Pyelonephritis in South Korea: Comparison Between 2010–2011 and 2017–2018. Open Forum Infect Dis. 23 октябрь 2019 г.;6(Suppl 2):S530.
53. Rollino C, Beltrame G, Ferro M, Quattrocchio G, Sandrone M, Quarello F. Acute pyelonephritis in adults: a case series of 223 patients. Nephrol Dial Transplant. сентябрь 2012 г.;27(9):3488–93.
54. Afgan F, Mumtaz S, Ather MH. Preoperative diagnosis of xanthogranulomatous pyelonephritis. Urol J. 2007 г.;4(3):169–73.
55. Jeon DH, Jang HN, Cho HS, Lee TW, Bae E, Chang SH и др. Incidence, risk factors, and clinical outcomes of acute kidney injury associated with acute pyelonephritis in patients attending a tertiary care referral center. Ren Fail. ноябрь 2019 г.;41(1):204–10.
56. Rehman F, Umair F. P0277PATIENTS WITH PYELONEPHRITIS PRESENTING ONLY WITH LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS. Nephrology Dialysis Transplantation. 1 июнь 2020 г.;35(Supplement_3):gfaa142.P0277.
57. A Study of Microbiological Profile in patients with Acute Pyelonephritis in a Tertiary Care Hospital, Nandyal. ResearchGate
Об авторах / Для корреспонденции
А в т о р д л я с в я з и: В.А. Ананьев – к.м.н., ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия; КГБУЗ ККБ «Краевая клиническая больница», Барнаул, Россия; е-mail: urologkkb@mail.ruТакже по теме
