Введение. Согласно литературным данным, частота мочекаменной болезни (МКБ) составляет до 20% [1]. После оперативного лечения больного МКБ необходимо создать условия, препятствующие рецидивному камнеобразованию и к настоящему времени разработаны практические рекомендации для выявления факторов риска первичного образования и рецидива МКБ, а также разработаны клинические рекомендации по профилактике повторного камнеобразования [2, 3].
Остеопороз – это состояние, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов. Снижение минеральной плотности костной ткани связано с потерей кальция. У больных остеопорозом отмечено повышение частоты образования камней в почках [4]. Применение средств, препятствующих патологическому обмену костной ткани, повышение физической нагрузки позволяют предотвратить отрицательный баланс кальция и снизить вероятность образования камней в почках [5, 6].
Распространенность МКБ и остеопороза говорит о том, что эти патологические состояния могут быть выявлены у одного пациента. Наличие и выраженность остеопороза могут быть фактором, вызывающим образование мочевых камней [7]. Отмечено снижение минеральной плотности костной ткани и гиперкальциурия у больных нефролитиазом [8].
Цель исследования. Выявление факторов риска остеопороза и связанных с ним особенностей кальциевого обмена у пациентов с МКБ.
Материалы и методы. С осени 2016 г. было обследовано наличие остеопороза у 45 больных МКБ, которым было проведено оперативное лечение. Возраст пациентов составил 47,5±14,3 года. Пациентов мужского пола было 25 (55,6%), женского пола – 20 (44,4%). Первичное камнеобразование выявлено у 16 (35,6%), а рецидивное – у 29 (64,4%) пациентов. У 14 (31,1%) пациентов размер камня был менее 5 мм, у 24 (53%) составил 5–10 мм, у 6 (13,3%) – 10–20 мм, у 1 (2,2%) – более 20 мм. Камни в правой почке диагносцированы у 17 (37,8%) пациентов, в левой – у 16 (35,6%), в обеих почках – у 12 (26,7%). Конкременты локализовались в чашечках у 22 (48,9%) обследованных, в лоханке – у 15 (33,3%), в мочеточнике – у 8 (17,8%). Всем пациентам было выполнено оперативное лечение: чрескожная нефролитотрипсия – у 31 (68,9%), дистанционная ударно-волновая литотрипсия – у 10 (22,2%), контактная уретеролитотрипсия – у 3 (6,7%) и лапароскопическая пиелолитотомия – у 1 (2,2%). С целью выявления факторов риска остеопороза пациентам было предложено заполнить анкету факторов риска остеопороза, предложенную Международным обществом по остеопорозу [9, 10] (рис. 1). Оценочную анкету каждый пациент заполнял самостоятельно.
Через 1 мес. после выписки из стационара и нормализации показателей общего анализа мочи при отрицательных результатах посева мочи определяли суточную экскрецию кальция. Никто из пациентов не принимал диуретических препаратов, и все пациенты получали письменные инструкции относительно сбора суточной мочи. Первая утренняя порция мочи не учитывалась, все остальные порции в течение дня и ночи, включая первую утреннюю порцию на следующий день, пациент должен был собирать в одну емкость. После завершения сбора пациент измерял объем мочи, полученной за сутки, перемешивал и отливал в контейнер. Уровень кальция определяли О-крезолфталеиновым методом. Референсные значения уровня суточной экскреции кальция составили от 2,5 до 7,5 ммоль/сут. Результаты обработаны с применением статистической программы MedCalc [11]. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения. Сравнение данных выполняли с применением критерия Краскелла–Уоллиса, критерия χ2 и регрессионного анализа, а уровень значимости p принят равным 0,05.
Результаты. У 20 (44,4%) пациентов с МКБ были выявлены факторы риска остеопороза. Возраст пациентов с выявленными факторами риска остеопороза составил 54 (17–85) года, с отсутствием факторов риска – 45 (28–67) лет (р=0,032).
Статистически значимых различий частоты факторов риска остеопороза среди мужчин (28,9%) и женщин (15,6%) с МКБ не выявлено (р=0,259).
Факторы риска остеопороза были выявлены у 20% пациентов с впервые выявленной МКБ и у 24,4% – с рецидивом МКБ (р=0,41) (рис. 2).
Суточная экскреция кальция составила 5,9±3, ммоль/сут. Суточный диурез при этом был равен 1805±642 мл. Масса тела пациентов, согласно данным анкеты, составила 79±19 кг.
Отношение суточного диуреза и показателей суточной экскреции кальция при МКБ приведены на рис. 3.
В целом в группе отмечена отрицательная значимая корреляция между суточным диурезом на 1 кг массы тела и суточной экскрецией кальция (y=28,6297+-0,6222x; р=0,001).
При сопоставлении суточной экскреции и суточного диуреза у пациентов с наличием факторов риска остеопороза отрицательная корреляция была еще более выраженной по сравнению с пациентами, у которых отсутствовали факторы риска остеопороза (рис. 4).
У пациентов с МКБ и наличием факторов риска остеопороза, выявленных при анкетировании, отмечена отрицательная корреляция между суточным диурезом на 1 кг массы тела в сутки и экскрецией кальция (y=33,3894+-1,6588x; р=0,0015), тогда как в отсутствие факторов риска остеопороза имела место положительная корреляция между суточным диурезом в пересчете на 1 кг массы тела в сутки и экскрецией кальция (y=20,8012+0,6710x; р=0,049).
Обсуждение. У 20 (44,4%) пациентов с МКБ выявлены факторы риска ОП по данным анкетирования. Возраст пациентов с выявленными факторами риска ОП был статистически значимо выше по сравнению с теми, у кого факторы риска ОП не были выявлены. Факторы риска остеопороза у обследованных пациентов с МКБ были связаны с увеличением возраста. Считается, что частота остеопороза выше среди женщин. Это связывают с возрастным снижением уровня эстрогенов [12]. Однако при сравнении распределения частоты факторов риска остеопороза среди мужчин и женщин, страдающих МКБ, значимых различий не выявлено. Таким образом, факторы риска остеопороза, выявленные у пациентов с МКБ, оказывают значимое влияние на повышение экскреции кальция независимо от пола. Это подтверждено тем, что факторы риска остеопороза могут оказывать влияние на увеличение суточной экскреции кальция у больных МКБ. Это происходит на фоне снижения суточного диуреза относительно веса тела пациента.
Заключение. У 44,4% обследованных нами пациентов с МКБ были выявлены факторы риска остеопороза. У больных МКБ и с выявленными факторами остеопороза отмечена отрицательная корреляция между суточным диурезом и экскрецией кальция (р=0,0015). Таким образом, данная группа пациентов характеризуется тем, что с уменьшением диуреза отмечено увеличение суточной экскреции кальция. Выявление факторов риска остеопороза путем анкетирования пациентов с МКБ позволяет выделить группу пациентов, у которой особенно актуально исследование обмена кальция и определение его суточной экскреции.
Таким образом, мы считаем, что учет разных факторов при сочетании МКБ и остеопороза позволит оценить риск и пользу рекомендаций, направленных на предотвращение рецидива МКБ и предотвращение прогрессирования остеопороза.
