Актуальность. Киста почки – аномалия ее структуры, характеризующаяся образованием в почке одной или нескольких замкнутых полостей, содержащих серозную жидкость и ограниченных соединительнотканной капсулой. В общей популяции распространенность кист почек составляет 20–50% [1, 2]. В последние годы отмечается увеличение количества диагностированных кист почек, главным образом это связано с повсеместным использованием методов лучевой диагностики: ультразвуковых исследований, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Простые кисты являются распространенным заболеванием почек и встречаются у каждого 5-го человека старше 40 лет и у каждого 3-го старше 60 лет [3], чаще всего протекают бессимптомно и зачастую выявляются случайно при обследовании, обладают тенденцией к росту [4]. Средняя скорость роста составляет около 1,6 мм (5%) в год, в среднем простые кисты почек вырастают в 2 раза за 10 лет [5]. Клиническим проявлением заболевания, как правило, являются болевой синдром, дискомфорт, ощущение инородного тела в поясничной области, гематурия, нефрогенная артериальная гипертензия, нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей, нарушение функции почек, инфекция мочевыводящих путей [6, 7].
Американский радиолог M. Bosniak в 1986 г. опубликовал в журнале «Radiology» статью, в которой предложил классификацию кистозных поражений почек и тактику дальнейшего ведения пациентов с данным заболеванием, основанные на результатах компьютерных томографических исследований с применением внутривенного контрастного усиления [8]. Основной задачей классификации является оценка риска малигнизации кист почек. Классификация включила четыре категорий кист [9]. Позже, в 1993 г., к уже существующим четырем категориям кист предложена еще одна – IIF, к которой рекомендовано относить образования, подлежащие динамическому наблюдению, с трудом относимые к категориям II или III [10]. В последующем с каждым пересмотром классификации уточнялись критерии определения для каждой из категорий. Классификация 2012 г. включила простые кисты, не требовавшие онкологической настороженности, – это категории I и II по Классификации Bosniak. Однако некоторые авторы отмечают малигнизацию кист II категории до 3%, а кисты категории IIF обладают более высоким риском малигнизации [11]. В течение 2 лет 15% кист категории IIF могут прогрессировать в категорию III и IV и требуют тщательного динамического наблюдения [12]. При гистологическом исследовании кист категории IIF часто диагностируется мультилокулярная кистозная почечно-клеточная неоплазия низкого злокачественного потенциала [13]. Кисты III и IV категорий обладают высоким риском малигнизации (более 52 и 90% соответственно). Во всех случаях применение нефронсохраняющего хирургического вмешательства наиболее предпочтительно [14].
Очередная версия классификации Bosniak выходит в 2019 г., основной задачей которой является усовершенствование критериев определения категорий кист почек [9].
Цель исследования: оценить результаты хирургического лечения пациентов с кистами почек с учетом риска малигнизации.
Материалы и методы. Проведен анализ 124 историй болезни пациентов, которые находились на стационарном лечении по поводу симптоматических кист почек на базе урологического отделения Красноярской краевой клинической больницы за период с 2016 по 2019 г. Всем пациентам проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включившее МСКТ почек с контрастированием. Для оценки вероятности наличия сопутствующих злокачественных новообразований в кисте использована классификация почечных кист Bosniak (2019).
Результаты. Средний возраст пациентов составил 56,6±12 лет. Чаще оперативное вмешательство выполнялось женщинам – 64,5%. Средний индекс массы тела составил 29,6: для мужчин – 29,1, для женщин – 29,8. Правостороннее поражение зафиксировано у 32 (25,8%) больных, левостороннее – у 40 (32,3%); наличие кист почек с обеих сторон отмечено у 52 (41,9%) пациентов. При двустороннем поражении выбор стороны оперативного вмешательства был направлен для устранения превалирующей симптоматики. Оперативное лечение слева выполнено в 63 (50,8%) наблюдениях, справа – в 61 (49,2%).
Наиболее часто оперативному вмешательству подвергались пациенты с кистами верхнего полюса почки – 43,5%, кисты среднего сегмента и нижнего полюса оперированы у 29,8 и 33% больных соответственно. Количество пациентов с парапельвикальными кистами составило 17,7%, средний уровень СКФ для всех пациентов – 87 мл/мин/1,73 м2.
Кисты категории I диагностированы у 96 (77,4%) больных, II – у 11 (8,9%), IIF – у 11 (8,9%), категории III – у 6 (4,8%). Средний размер кист составил 62,76±12,5 мм. Все пациенты обращались с симптоматическими проявлениями в виде дискомфортных и болезненных ощущений в поясничной области.
Лапароскопическое иссечение стенки кисты выполнено большинству больных – 109 (88%), лапароскопическая нефрэктомия – 1 (0,8%), лапароскопическая резекция почки – 10 (8%), ретроперитонеоскопическое иссечение стенки кисты – 1 (0,8%), открытое вмешательство люмботомическим доступом – 3 (2,4 %), из них нефрэктомия выполнена 2 пациентам, 1 больному проведена резекция почки.
Серьезных осложнений при хирургическом вмешательстве не отмечено. В раннем послеоперационном периоде по данным ультразвукового исследования (УЗИ) зафиксировано шесть случаев развития гематом. В связи с ее нарастанием в динамике одному пациенту потребовалось повторное оперативное вмешательство. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии с полным купированием превалирующей симптоматики.
С учетом высокой вероятности онкологического процесса пациенты с IV категорией кист из исследования были исключены. Всем пациентам этой группы выполнялись радикальные методы оперативного лечения – радикальная или парциальная нефрэктомия. Применяемые методы оперативного лечения и гистологическое заключение при различных категориях кист отражены в табл. 1.
Кисты I категории по Bosniak выявлены у 96 пациентов. Женщин из них 67, мужчин – 29. Кисты верхнего полюса оперированы у 38 (39,6%) больных, среднего сегмента – у 20 (20,8%), нижнего полюса – у 26 (27,1%), хирургическое вмешательство по поводу парапельвикальных кист выполнено 12 (12,5%) пациентам.
Кисты II категории диагностированы у 11 больных, из них 6 женщин и 5 мужчин. Пять (45,46 %) пациентов оперированы по поводу кисты верхнего полюса, 4 (36,36%) – по поводу кисты среднего сегмента, 2 (18,18%) – по поводу кисты нижнего полюса. Кисты IIF-категории по Bosniak выявлены в 11 наблюдениях, чаще встречались среди мужчин – 7 пациентов. Практически половина (45,46%) кист этой категории выявлена в среднем сегменте почки, в равном количестве в верхнем и нижнем полюсах почки (по 27,27%). Кисты III категории выявлены у 6 пациентов, в равном количестве у мужчин и женщин – по 3 человека. В подавляющем большинстве кисты выявлены в верхнем полюсе почки – 66,68 %, в среднем сегменте и нижнем полюсе – по 16,66% больных.
По результатам гистологического исследования почечноклеточный рак (ПКР) диагностирован у 8 (6,4%) пациентов, половина из которых соответствовала кистам III категории и столько же наблюдений – кистам IIF.
Лапароскопическая резекция почки выполнена 5 пациентам, из них 3 наблюдения соответствовали III категории кист, 2 – категории IIF. Лапароскопическая нефрэктомия и люмботомическая (открытая) резекция почки выполнялись однажды.
Стоит отметить: клиническое наблюдение пациента с кистой категории IIF в верхнем сегменте почки диаметром до 131 мм, с тонкой капсулой и наличием пристеночного мягкотканного компонента, не накапливающего контраст. Выполнено оперативное вмешательство – лапароскопическое иссечение стенки кисты. В ходе операции после вскрытия стенки образования эвакуировано до 650 мл коричневой жидкости с желто-коричневыми хлопьями. При получении гистологического заключения верифицирован ПКР, проведена радикальная нефрэктомия в отсроченном порядке. Морфологическое исследование удаленной почки после повторного оперативного вмешательства подтвердило диагноз «папиллярная карцинома, тип 2, G 2 по Fuhrman. Т3N0M-R0».
Обсуждение. Подход к ведению пациентов с кистозными образованиями почек за 35 лет с момента первой публикации Классификации M. Bosniak изменялся. Оценка риска малигнизации кист почек и возможность прогнозирования течения заболевания служат основополагающим критерием для принятия решения о необходимости оперативного лечения для каждого пациента.
Несмотря на немногочисленные статьи, свидетельствующие о довольно высокой частоте малигнизации образований категорий II и IIF, на сегодняшний момент остается мнение о доброкачественности кист данных категорий. По данным Ivo G. Schoots [15], частота малигнизации кист категории IIF составляет <1%. T.F. Whelan представил результаты, согласно которым частота малигнизации для кист категории 1 по Классификации Bosniak составляет <1%, для кист категории 2 <3% и для кист категории IIF – 5% [16]. При этом A. D. Smith et al. отмечают случаи малигнизации в 25% с кистами категории IIF и в 54,2% у пациентов с кистами категории III [17]. Результаты исследований отечественных авторов также отмечают высокую частоту малигнизации кист категории IIF – до 15,1% [13].
Выводы. Хирургическое лечение симптоматических кист почек с получением морфологического материала – необходимое и оправданное вмешательство, основной задачей которого является не только купирование симптомов, но и верификация онкоподозрительных кистозных образований.
Иссечение кисты или резекция почки лапароскопическим доступом – наиболее эффективный метод лечения, отвечающий современным требованиям безопасности лечения с обеспечением высокого уровня удовлетворенности пациента.
На основании наших данных и с учетом высокого риска малигнизации кист категорий IIF (36,4%) и III (66,7%) лапароскопическая резекция почки является операцией выбора при наличии жидкостных образований почек этих категорий.
В связи с противоречивыми литературными данными поиск наиболее объективных критериев диагностики малигнизированных кистозных образований почек остается актуальным вопросом и в настоящее время.
