Введение. В 1967 г. в госпитале в Филадельфии P. D. Zimskind и T. R. Fetter впервые установили пациенту с обструкцией мочеточника опухолью прототип современного мочеточникового стента [1]. И вот уже более 50 лет мочеточниковые стенты широко используют в урологии.
Число внутренних стентирований верхних мочевыводящих путей в современной урологической практике велико и продолжает расти вследствие широкого использования эндоурологических, перкутанных и лапароскопических вмешательств. Такое активное применение мочеточниковых стентов соответствует увеличению возможных осложнений [2].
Инкрустация стента является одной из наиболее сложных проблем [3]. Факторы риска инкрустации включают продолжительность пребывания стента, бактериальную колонизацию, специфические для пациента факторы и физические характеристики стента. Несмотря на поиски различных способов устранения этой проблемы, вопрос инкрустации мочеточниковых стентов остается по-прежнему актуальным и до конца не решенным.
Несмотря на то что официальных рекомендаций по максимальному безопасному времени пребывания мочеточниковых стентов с минимальным риском образования инкрустации не существует, исследования констатируют увеличение скорости инкрустации с увеличением времени пребывания [4–6]. В результате исследования N. Kawahara и соавт., которые оценивали 330 стентов, было показано, что, хотя длина и проходимость стента не коррелировали с риском инкрустации, калибр стента коррелировал, при этом катетеры менее 6 Fr демонстрировали значительно более высокие показатели инкрустации, а катетеры 7 Fr и более – значительно более низкие [7].
Поскольку степень инкрустации увеличивается при длительной установке стента, нельзя исключить роль инфекции. Кроме того, бактерии могут формировать биопленки, которые ускоряют агрегацию кристаллов [8–10].
В исследовании M. Tunney и соавт. было показано, что 90% мочеточниковых стентов, извлеченных у пациентов, были колонизированы патогенами, а 55% имели биопленки [11]. Анализ бактериальной колонизации, проведенный K. S. Shabeena и соавт., показал, что продолжительность установки катетера была линейно связана со скоростью колонизации, при этом 90% стентов колонизировались через 120 дней [12]. Основными возбудителями были Escherichia coli, Streptococcus и Pseudomonas.
Особый интерес в комплексном исследовании, проведенном М. Sighinolfi и соавт., представляет химический анализ инкрустаций на различных частях стента у 138 пациентов. Так, самым частым компонентом был оксалат кальция; авторы пришли к выводу о схожести механизмов инкрустации и развития мочекаменной болезни [13].
Одним из наиболее часто используемых препаратов в урологической практике с целью защелачивания мочи в России является препарат Блемарен (натрия цитрат). Цитратные смеси включены во все ведущие российские и зарубежные урологические клинические рекомендации по МКБ: РКР (Российские клинические рекомендации), гайдлайны EAU (рекомендации Европейской ассоциации урологов), АUA (рекомендации Американской ассоциации урологов). Препарат Блемарен повышает рН мочи до целевых показателей, снижает абсорбцию кальция за счет связывания его ионами цитрата, снижает насыщение мочи кальцием путем связывания кальция цитратом.
Учитывая описанное действие щелочного цитрата, а также высокую актуальность риска инкрустации мочеточниковых стентов, считаем целесообразным изучить особенности инкрустаций стентов у пациентов после контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ).
Цель исследования: изучить влияние лекарственного препарата Блемарен на инкрустацию стентов у пациентов с кальцийсодержащими и мочекислыми конкрементами, перенесших контактную уретеролитотрипсию (КУЛТ).
Материалы и методы. В исследование, проведенное в период с января по август 2022 г., были включены 60 пациентов с конкрементами мочеточника, которым проводилась КУЛТ в различных его отделах. Всем пациентам в завершение операции устанавливали мочеточниковые стенты 6,0 Ch. Материал стента для всех пациентов был полиуретан. Между группами отсутствовали различия в показаниях к стентированию. Всем пациентам в первые дни после операции проводили анализ мочевых конкрементов методом инфракрасной спектрометрии для определения химического состава. В результате химического анализа были выявлены 48 пациентов с мочекислыми и кальций-оксалатными конкрементами, которые были рандомизированы в две группы. В основной группе (n=20) пациентам назначали препарат Блемарен до удаления стента. Дозу препарата подбирали таким образом, чтобы рН мочи в течение суток находилась в пределах 6,2–6,8. В контрольной группе (n=28) пациенты не получали дополнительной терапии. Рекомендации по диете и объему потребляемой жидкости не предоставлялись.
Критериями исключения были беременность, хроническая болезнь почек любой стадии, рН мочи выше 7, тяжелые формы артериальной гипертензии.
На рис. 1 представлен дизайн исследования.
Все стенты были оценены визуально и тактильно на наличие солевых наслоений. Так как само понятие «инкрустация» является субъективным, а отложения могут быть очень мелкими, мы провели исследование поперечного среза проксимального конца стента методом световой микроскопии при увеличении окуляра 10х10, что позволило выявить микроскопические признаки инкрустации. Для определения выраженности инкрустации мы применяли собственную классификацию, где рассчитывали процент литогенных отложений относительно просвета стента. Так, инкрустация менее 30% просвета стента соответствовала низкой степени, от 30 до 60% – средней степени и более 60% – высокой степени инкрустации.
Также выполняли сравнительную оценку между основной и контрольной группами и внутри самих групп. Группы сравнивали в отношении демографических данных, локализации конкремента мочеточника, типа первичного конкремента, а также стент-ассоциированных симптомов.
Результаты. При анализе не обнаружено различий по демографическим факторам, таким как возраст, пол и индекс массы тела. Длительность госпитализации также была сопоставимой в обеих группах. Контрольная (n=28) и основная (n=20) группы были сопоставимы по локализации конкремента в мочеточнике и длительности стентирования.
Различий в осложнениях, связанных со стентом, включая гематурию, ирритативные симптомы и такие редкие проблемы, как миграция и фрагментация стента между группами, также не выявлено. В проведенном исследовании не встречалось осложнений III–IV степеней по классификации Clavien–Dindo, большинство осложнений имели I степень. При сравнении стент-ассоциированных симптомов в основной и контрольной группах статистически значимых различий также не было выявлено.
При анализе первичного конкремента установлено, что у 17 (85%) пациентов основной группы и у 22 (78%) пациентов в группе сравнения мочевые конкременты имели смешанный состав. Причем оксалат кальция был основным компонентом в 65% конкрементов в основной группе и в 57,1% – в группе сравнения. Мочевая кислота как основной компонент выступала в 7 (35,0%) и 12 (42,9%) случаях соответственно.
При визуальной оценке удаленных стентов у пациентов основной группы через 30±4,1 дня инкрустаций выявлено не было. В контрольной группе через 30±3,5 дня лишь у одного пациента было отмечено визуальное наличие инкрустации на проксимальном конце стента. При изучении поперечного среза методом световой микроскопии признаки инкрустации обнаружены у 2 пациентов, принимавших Блемарен, и у 3 из контрольной группы (рис. 2).
У всех пациентов выраженность инкрустации была низкой (до 30%). Статистически значимых различий между группами выявлено не было (р=0,421).
Визуальную оценку и микроскопическое исследование удаленных стентов проводили также на 60±7,3 сут. в основной группе и на 60±6,2 сут. в группе контроля. При визуальном осмотре стентов в группе пациентов, принимавших Блемарен, литогенные наслоения присутствовали у 1 (5,0%) пациента, а в контрольной группе литогенные наслоения присутствовали у 3 (10,7%) пациентов (p=0,041).
Наибольшие различия между основной и контрольной группами по изучаемому признаку получены при микроскопическом исследовании на 60-е сутки. Так, в группе пациентов, не принимавших Блемарен, инкрустация на стентах обнаружена у 12 (48,2%), в то время как в группе пациентов, которые получали Блемарен, этот показатель составил 5 (25,0%) (р=0,001) (рис. 3, 4).
Необходимо отметить, что выраженность инкрустации в основной и контрольной группах также различалась. Так, у 10 (83,3%) пациентов, не получавших Блемарен, этот показатель соответствовал средней и высокой выраженности, в то время как в основной группе микроскопические признаки инкрустации стента имелись лишь у 2 (40%) пациентов и выраженность инкрустации у всех пациентов была низкой (менее 30%).
Обсуждение. В проведенном исследовании пропорция инкрустации солями увеличивалась по мере повышения длительности установки стента. Если через 30 дней микроскопические признаки инкрустации были у 3 (10,7%) пациентов, то к 60-му дню их число в контрольной группе увеличилось более чем в 4 раза и составило 42,8% (12 пациентов). Такая же тенденция была отмечена и в основной группе, однако в значимо меньшем количестве. Также у всех пациентов этой группы при микроскопии выраженность инкрустации была низкой (до 30%).
Полученные в ходе исследования результаты схожи с результатами исследования N. Tomer и соавт., в котором пропорция инкрустированных стентов через 2, 4 и 6 мес. составила 14,3, 42,8 и 75,5% соответственно и основным показанием к стентированию была мочекаменная болезнь [14].
Через 30 дней после установки стента мы не выявили значимой инкрустации ни в основной, ни в контрольной группах. Визуальная инкрустация отмечена лишь у одного пациента. И не было статистически значимых различий между группами.
Основные изменения по изучаемому признаку были обнаружены через 60 дней после установки стента. При микроскопии среза проксимального конца стента выявлены статистически значимые различия между основной и контрольной группами. У пациентов, не принимавших Блемарен, инкрустация проксимального конца стента встречалась в 2,5 раза чаще по сравнению с основной группой (р=0,001). Различалась и выраженность инкрустации. Так, в группе пациентов, получавших Блемарен, все стенты с микроскопическими признаками литогенных наслоений имели низкую выраженность инкрустации (менее 30%).
В то время, как в контрольной группе большинство стентов имело среднюю и высокую степень выраженности.
В проведенном исследовании показано, что Блемарен обладает профилактическим эффектом в отношении инкрустации стентов у пациентов с кальций-оксалатными и мочекислыми конкрементами, которым проводилась КУЛТ с установкой стента. Необходимо отметить, что назначение препарата Блемарен не рекомендовано пациентам с уратными камнями, состоящими из урата аммония (аммония гидроурата) и урата кальция, так как ощелачивание мочи у данной категории пациентов приведет к инкрустации катетера-стента и рецидиву камнеобразования.
О высокой эффективности литолиза рентгеннегативных конкрементов мочеточников (87,6%) с использованием Блемарена говорит исследование, проведенное Е. А. Фроловой и соавт. из Института урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России [15]. Авторы показали, что у 78 из 89 (87,6%) пациентов литолиз привел к избавлению пациентов от конкрементов в сроки от 14 до 181 дня, чаще всего лечение осуществлялось в течение 30 сут. Наше исследование расширяет спектр возможного применения препарата Блемарен, так как полученные данные позволяют его использовать в комплексе мер по снижению риска инкрустации мочеточниковых стентов.
Так как исследование выполнялось в одном центре и включило небольшое число пациентов, мы планируем провести аналогичное по дизайну многоцентровое исследование с большой выборкой. Расширенное исследование с большим числом пациентов позволит провести микроскопическое исследование состояния средней и дистальной частей мочеточникового стента для оценки степени выраженности литогенных наслоений. Кроме того, представляет интерес сравнение влияния Блемарена на инкрустацию в зависимости от первичного или рецидивного характера камнеобразования, а также оценка его влияния на химический состав инкрустаций.
Выводы
1. Число инкрустированных стентов у пациентов с кальций-оксалатными и мочекислыми конкрементами, не получавших Блемарен, значительно возрастает через 2 мес.
2. Дренирование мочевыводящих путей стентом на период более 2 мес. возможно при клинической необходимости с соблюдением мер по снижению риска инкрустации.
