Введение. В современной урологии остаются актуальными вопросы мочекаменной болезни (МКБ) и методов оперативного лечения, особенно у пациентов с индексом массы тела ≥25 кг/м2, что трактуется как избыточная масса тела и ожирение. Распространенность недуга, по мировым данным популяционных исследований, составляет 3,5–9,6% [1, 2]. В настоящее время исследователи все больше внимания обращают на модифицируемые факторы риска уролитиаза, такие как метаболический синдром (МС), ожирение, сахарный диабет 2-го типа (СД2), распространенность которых в последние годы неуклонно растет [3]. Изучая МС, авторы отмечают его взаимосвязь с ожирением и МКБ [4–6].
Благодаря эволюции эндоурологии и совершенствованию хирургических навыков, основными методами лечения МКБ у пациентов с морбидным ожирением являются малоинвазивные хирургические вмешательства. К ним относятся дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ), трансуретральная контактная уретеролитотрипсия (КЛТ), перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ), ретроградная лазерная фибронефролитотрипсия и одномоментная комбинированная операция с антеградным и ретроградным доступами. Однако ни один из этих методов не исключает рецидива уролитиаза. Это определяет актуальность усовершенствования существующих методов хирургического лечения пациентов с ожирением, страдающих уролитиазом.
Продолжаются дискуссии о положении пациента с ожирением на операционном столе при ПНЛ. Каждое положение или позиция имеет ряд преимуществ и недостатков. Так, например, в положении пациента на животе у оператора имеется большее пространство для манипуляций, а сами манипуляции сопряжены с меньшим риском повреждения внутренних органов. Недостатками данного положения являются риски анестезиологического пособия, к которым относятся циркуляторные, дыхательные и гемодинамические нарушения, и потребность в нескольких медицинских работниках в случае ретроградных манипуляций на мочевыводящих путях [7, 8].
К преимуществам положения пациента на спине относятся контроль за дыхательной и сердечно-сосудистой деятельностью, возможность ретроградного и антеградного доступов к чашечно-лоханочной системе (ЧЛС), эффект Бернулли, благодаря которому фрагменты конкремента отходят по amplatz-тубусу, отсутствие необходимости смены положения пациента на операционном столе. Все это обусловливает меньшую потребность в медицинском персонале, меньший профессиональный риск, связанный с перемещением пациента [9, 10].
Кроме того, в эндоурологии активно практикуют и комбинированный одномоментный доступ, антеградно и ретроградно, к конкрементам верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента. Пациента на операционном столе укладывают в литотомическом положении Valdivia Galdakao, нижние конечности умеренно согнуты, а ипсилатеральная нижняя конечность находится несколько ниже другой, что обеспечивает смещение кишечника из области пункции и снижает риск его повреждения. Создается единое поясничное и промежностное пространство, позволяющее выполнять одновременный антеградный и ретроградный эндоскопический доступ. Это в свою очередь увеличивает эффективность и безопасность минимально инвазивных манипуляций.
Метаболический синдром нельзя называть самостоятельным заболеванием, поскольку он является совокупностью отклонений, таких как ожирение, гипертония, повышенный уровень глюкозы и холестерина в крови, которые в значительной степени повышают риск развития сердечно-сосудистой патологии, СД2 и ряда других заболеваний. Диагноз МС устанавливают при наличии трех или более компонентов: абдоминальное ожирение – окружность талии более 94 см у мужчин и 80 см у женщин, артериальное давление выше 130/80 мм рт.ст., повышенный уровень холестерина в крови, повышенный уровень триглицеридов в крови, увеличение концентрации глюкозы в крови. О взаимосвязи МКБ и МС было доложено сравнительно недавно. Так, по результатам исследования NHANS III, проведенного в 2008 г., МКБ и МС имели тесную корреляцию [11]. А риск развития МКБ у пациентов, имеющих 4 и более компонентов МС, в 2 раза выше, по сравнению с пациентами не имеющими МС. Кроме того, показано, что каждый из компонентов МС изолированно коррелирует с наличием уролитиаза, а с увеличением числа признаков МСувеличивается и риск МКБ [11].
Распространенность МС среди населения довольно высока и продолжает неуклонно расти [5]. Обнаруживаемый уролитиаз у пациентов с МС связан с отложением мочевой кислоты. В основе лежат такие патофизиологические причины, как pH мочи <7, недостаточное потребление воды, высокая экскреция мочевой кислоты с мочой [12, 13]. Причем смещение кислотно-щелочного равновесия мочи считается самым значимым патогенетическим механизмом. Растворимость мочевой кислоты резко снижается в кислой среде мочи (pH≤5,5), что приводит к уролитиазу [14].
О данном факте было доложено еще около 40 лет назад, но о связи между низкой кислотностью мочи и МС стало известно сравнительно недавно. Согласно современным данным, доминирующую роль в повышении кислотности мочи и формировании мочекислых камней играют инсулинорезистентность и гиперинсулинемия [15, 16].
Основными факторами, обусловливающими повышение pH мочи, считают нарушение экскреции иона аммония (NH4+) и избыточное выделение кислот (net acid excretion – NAE) [12]. Физиологически в поддержании кислотно-щелочного равновесия мочи участвуют буферные системы, в частности аммониевая буферная система. Когда почечные канальцы выделяют в избытке кислот аммиак (NH3), они, вступая в реакцию с ионами водорода, образуют аммониевые ионы, нарушая кислотно-щелочной баланс мочи. Данное явление наблюдается у пациентов с МС [16, 17]. Связь между инсулинорезистентностью, кислотно-щелочным равновесием мочи и образованием ионов аммония в почечных канальцах установлена в исследовании с прямым измерением чувствительности тканей к инсулину (клэмп-тест) у пациентов с уратным уролитиазом [15]. Результатами исследования подтверждена роль инсулинорезистентности в нарушении выделения ионов аммония, что приводит к повышению кислотности мочи [18, 19].
Однако у пациентов с МС встречается не только уратный уролитиаз. Чаще это конкременты, в состав которых входит оксалат кальция или его комбинация с мочевой кислотой. У пациентов с МС, моча которых имеют низкую pH и избыточно насыщена мочевой кислотой, формируются центры нуклеации, где отмечается эпитаксиальный рост кристаллов кальция оксалата [20, 21]. Выявление корреляции между МКБ и МС стало фундаментом в развитии понимания этиологии, диагностики и терапии МКБ у пациентов с МС.
Оперативные пособия при МКБ у пациентов с ожирением. Лечение пациентов, коморбидных по МКБ и МС, – непростая задача ввиду высокой травматичности оперативного пособия. Имеется ряд проблем, с которыми сталкиваются пациенты, оперированные с использованием традиционных доступов: крупная послеоперационная рана приводит к интенсивной послеоперационной боли, увеличивается риск инфицирования, что может потребовать дополнительной лекарственной терапии, длительная реабилитация; мочевые затеки и послеоперационные грыжи в области вмешательства, что может потребовать дополнительной хирургической коррекции. Пациенты с избыточным весом более подвержены этим осложнениям из-за трудностей с доступом и управлением послеоперационным состоянием. Стоит отметить, что современные методы хирургического пособия у пациентов с МКБ: ДЛТ, КТЛ, ПНЛ, мини-ПНЛ, интраренальная хирургия с ретроградным доступом стали методами лечения первой линии МКБ, превзойдя открытые методы.
Отличаясь высокой эффективностью и неинвазивностью, ДЛТ широко применяется при лечении пациентов с МКБ [22]. К данному методу лечения особенно часто прибегают при наличии аномалий структуры почки, рецидивирующем уролитиазе (так как хирургическое пособие сопряжено с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений) и при резидуальных конкрементах [23]. Отдельно стоит отметить применение ДЛТ при конкрементах мочеточников ввиду сложности проведения процедуры. Проведение ДЛТ не рекомендовано при длительном (3–4 мес. и более) нахождении камня в мочеточнике, что сопряжено с развитием воспаления слизистой оболочки мочеточника. Использование ДЛТ затруднено у пациентов со сложными формами МКБ: уролитиаз единственной функционирующей почки, конкременты, обусловленные органическими нарушениями экскреторной функции почки [24]. Кроме того, ДЛТ малоэффективна у пациентов с нарушением уродинамики, с конкрементами высокой плотности, «вколоченными» камнями мочеточников, с острыми воспалительными процессами, с крупными или коралловидными конкрементами, поэтому данный метод лечения не может рассматриваться в режиме монотерапии [25].
Эффективность монолитотрипсии конкрементов мочеточника по сравнению с монолитотрипсией почки гораздо ниже, так как требует более высокоэнергетического воздействия и частых импульсов [26]. Для ДЛТ не существует строгих стандартов процедуры, в том числе по количеству ударов, ввиду влияния различных факторов: химического состава камня, его размеров, расположения и длительности его нахождения [27–30]. Выраженность периуретерита прямо пропорциональна времени нахождения конкремента в мочеточнике. Длительное стояние камня без тенденции к самоотхождению приводит к его адгезии к слизистой оболочке мочеточника. Такой камень сложнее поддается разрушению при ДЛТ, и дальнейшее отхождение его фрагментов резко затрудняется [31–34].
М. Ф. Трапезникова и соавт. [35] показали, что при нахождении конкремента в мочевыводящих путях в течение длительного времени использование ДЛТ не столь оправданно по сравнению с ретроградным доступом к конкременту. Проведение дополнительных сеансов не обеспечивает оптимальный результат, но увеличивает риск возможных осложнений и незапланированных манипуляций (установка нефростомического дренажа, стентов и катетеров мочеточника, а также выполнение уретероскопии ретроградным доступом) [35].
Применяемая ДЛТ имеет ряд осложнений. Их можно разделить на интраоперационные, обусловленные энергией ударно-волновых импульсов, и послеоперационные, вызванные отхождением камня [36]. Ударная волна оказывает повреждающее действие в месте приложения. Она разрывает венулы, нарушает целостность клубочков, вызывает частичный некроз почечных канальцев. Из-за этого почти все пациенты, прошедшие процедуру, сталкиваются с умеренно выраженной макрогематурией. Среди отдаленных осложнений выделяют нефросклероз и АГ [37, 38]. Самым грозным осложнением ДЛТ является острый обструктивный пиелонефрит. По разным данным, встречается он в 2,7–16,4 % наблюдений [36, 39].
Показание к ДЛТ – размер камня до 2 см почти любой локализации, хотя есть методики дистанционного разрушения за несколько сеансов даже коралловидных камней. Противопоказания – активная фаза пиелонефрита, сужение мочеточника ниже камня, кисты почек, беременность. Техника ДЛТ может потребовать изменений у пациентов с ожирением. Во-первых, может возникнуть необходимость в укреплении стола, на котором будет проводиться ДЛТ. Стоит обратить внимание на объем подкожно-жировой клетчатки, так как ожирение часто сопровождается большим количеством жировой ткани в области поясницы и живота, что создает технические трудности при позиционировании пациента для ДЛТ и определении точного местоположение конкремента. Со стороны врача может потребоваться дополнительное усилие для достижения точности при сфокусированном воздействии на камень. Основным ограничением, однако, обычно является размер фокуса воздействия. Данный фактор коррелирует с увеличением толщины подкожно-жировой клетчатки больного и уровнем рентгенпозитивности конкремента [40]. У тучных пациентов, особенно при значительном объеме жировой ткани, размер фокуса воздействия устройства для ДЛТ нередко ограничен. Это может потребовать дополнительных настроек оборудования или использования более мощных по силе волн для достижения достаточной энергии фрагментации конкремента. В работе Thomas и соавт. [41] проведен анализ результатов применения ДЛТ у 81 пациента с массой тела от 130 до 180 кг. Для уменьшения расстояния до камня в некоторых случаях использовались компрессионные ремни, способствующие достижению результата в 68% наблюдений, что сопоставимо с показателем для пациентов без ожирения. Olivi и соавт. [42], пролечив с помощью ДЛТ пациентов с ИМТ более 35 кг/м2 и размером камня до 11 мм, эффект констатировали у 56,3% больных, при этом в среднем потребовалось 1,67 сеанса ДЛТ. Другие авторы свидетельствуют об эффективности ДЛТ у 73% у больных с морбидным ожирением и размером камней от 6 до 20 мм. Однако для достижения такого результата потребовалось несколько сеансов ДЛТ [43]. Delakas и соавт. [44] провели анализ 688 пациентов, перенесших ДЛТ по поводу камней в мочеточниках, чтобы определить независимые предикторы неудачи. У пациентов с ожирением был повышенный риск неудачи, однако различия не достигли статистической значимости (p=0,067). Затухание ударной волны при прохождении через жировую ткань, несомненно, оказывает влияние на эффективность фрагментации камня.
Особое внимание при ДЛТ следует уделять мониторингу дыхания и позиционированию пациента с избыточной массой тела. Важно обеспечить удобную позу пациента и учесть все ограничения. Кроме того, контроль за дыханием пациента особенно важен во время процедуры, чтобы избегать движения камня или сдвига позиции фокуса.
Пациенты с ожирением могут потребовать более интенсивного обезболивания во время процедуры ДЛТ для обеспечения достаточного контроля боли.
В связи с этим, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2015), в настоящее время основным методом оперативного лечения нефролитиаза у данной категории больных считается чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия [45].
Трансуретральная уретеролитотрипсия широко используется в лечении камней мочеточника. Одним из показаний к данному виду оперативного вмешательства является отсутствие эффекта от трех сеансов ДЛТ камня мочеточника одной локализации. Модернизация техники в эндоурологии способствует появлению новых методов и подходов к лечению конкрементов мочеточников, снижает время операции и риски возможных осложнений [46]. В настоящее время в распоряжении хирургов имеется несколько видов литотрипторов, используемых при КТЛ: пневматические, ультразвуковые, электрогидравлические, лазерные и электрокинетические [47]. Эффективность КЛТ при конкрементах менее 1 см проксимального отдела мочеточника составляет 80%, при размерах более 1 см – 79% [48]. Применение современных ригидных уретероскопов малого калибра и внедрение фибро-уретероскопической техники увеличило эффективность КЛТ достигла 97,9% при конкрементах аналогичной локализации. По мнению научного сообщества, КЛТ эффективна в лечении конкрементов мочеточника вне зависимости от плотности камня [48, 49]. Сегодня эндоскопические трансуретральные вмешательства более предпочтительны, чем традиционные открытые методы лечения. К преимуществам относят отсутствие повреждения мягких тканей, меньший риск инфекционно-воспалительных заболеваний, исключение формирования мочеточниковых свищей и послеоперационных грыж [49]. Также эндоскопические трансуретральные вмешательства подразумевают возможность повторного использования, что обеспечивает их преимущество по сравнению с открытыми методами [50].
Проведение трансуретральной уретеролитотрипсии у пациентов с ожирением характеризуется следующими особенностями:
1. Визуализация и доступ к камню: у пациентов с ожирением может быть ограничен доступ к камню из-за избыточной жировой ткани вокруг мочеиспускательного канала. Врачу могут потребоваться повышенное внимание и технические навыки для обеспечения хорошей визуализации и доступа к камню.
2. Обезболивание: пациенты с ожирением нередко требуют более интенсивного обезболивания высокими дозами анестетиков, чтобы обеспечить полноценный контроль боли во время процедуры. Индивидуализация методов обезболивания и учет особенностей пациента важны для успешного выполнения трансуретральных вмешательств.
3. Риск осложнений: ожирение может быть связано с повышенным риском осложнений при трансуретральной уретеролитотрипсии, включая повреждение соседних тканей или органов. Необходимо тщательно оценивать анатомические особенности пациента и принимать меры для минимизации риска.
Родоначальником чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) является Y. Yoodwin, который в 1953 г. предложил использование трансперкутанной эндоскопической техники в лечении МКБ. ЧПНС по сути дела является первым этапом ПНЛ [51]. ЧПНС широко используется в урологической практике. Метод заключается в создании антеградного доступа к ЧЛС под ультразвуковым и рентгеновским контролем. ЧПНС хорошо изучена. Опубликовано много работ об анатомических особенностях пункционного хода, методах пункции и их модификациях [52]. Предложены различные нефростомические наборы [53, 54].
Проведение перкутанных эндоскопических операций у пациентов с избыточной массой тела имеет свои особенности. При выраженной подкожно-жировой клетчатке у пациентов с морбидным ожирением длины стандартных инструментов, используемых при ПНЛ, может оказаться недостаточно для достижения камня. J. W. Segura описал технику разреза кожи и жира, вплоть до мышечной фасции, чтобы получить дополнительную длину, необходимую для эффективной литотрипсии [55]. J. G. Giblin и соавт. [56] сообщили об использовании длинной оболочки Amplatz в сочетании с гинекологическим лапароскопом 30FG, который имеет рабочую длину 27 см, для удаления камней у пациентов с избыточной массой тела. А. Г. Мартов и соавт. [45] отметили, что при выполнении чрескожных операций на животе практически всегда имеет место более глубокое расположение кожуха, что резко ограничивает подвижность нефроскопа, эндовизуализацию внутрипочечных структур и может сопровождаться миграцией кожуха вглубь пункционного канала – в подкожно-жировую клетчатку.
Предложен ряд перкутанных эндоскопических доступов в почку, которые формируются через поясничную область [57]:
- доступ через паренхиму через нижнюю либо среднюю чашечку почки;
- доступ непосредственно на конкремент в отсутствие расширения ЧЛС;
- доступ непосредственно на лоханку (некоторые специалисты считают, что необходимо создавать доступ на лоханку с целью исключения повреждения паренхимы). Однако данный доступ сопряжен с риском повреждения крупных сосудов и как следствие – с выраженным кровотечением. Также стоит отметить нестабильность положения нефростомического дренажа, о чем заявляют многие авторы [58, 59].
- межреберный доступ (между 11-м и 12-м ребрами) на верхнюю группу чашечек – при выполнении данного доступа имеется высокий риск повреждения плеврального синуса.
В редких случаях для полной санации ЧЛС от конкрементов и их фрагментов необходимо выполнение межреберного доступа для доступа к верхним группам чашечек. С целью снижения вероятности повреждения плеврального синуса при пункции верхних групп чашечек некоторые авторы предложили технику, при которой проводится смещение почки книзу с помощью пункционной иглы либо Amplatz-тубуса, предварительно установленного через среднюю группу чашечек [60]. Такой подход целесообразен при коралловидном нефролитиазе, так как предполагает формирование дополнительного доступа.
Перечень противопоказаний к проведению чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) невелик. Одни авторы вообще не видят абсолютных противопоказаний к проведению ЧНЛТ, другие считают абсолютными противопоказаниями коагулопатии. В ряде работ указываются такие противопоказания к ЧНЛТ, как узкие шейки чашечек, наличие инфраренальной обструкции, недавно перенесенные операции в забрюшинном пространстве, протяженные стриктуры мочеточника, высокое отхождение мочеточника, наличие добавочного сосуда, нефроптоз и другие [61].
Чрескожная пункционная нефролитотрипсия, являясь высокоэффективным и малоинвазивным методом лечения больных с избыточной массой тела, имеет ряд специфических осложнений. Осложнения зависят от размера и количества камней, их локализации, длительности нахождения в одном месте, воспалительных процессов или инфекции мочевыводящих путей, анатомических особенностей мочевыводящих путей, ангиоархитектоники сосудистой системы почки, технической оснащенности операционного блока.
Наиболее грозным осложнением во время операции чрескожной пункционной нефролитотрипсии считается почечное кровотечение и перфорация почечной лоханки. Среди послеоперационных осложнений выделяют активизацию инфекции мочевыделительной системы, отхождение нефростомического дренажа, затек мочи в паранефральное пространство и формирование стриктур лоханочно-мочеточникого сегмента [62–64].
Одним из способов минимизации травмирующего влияния на внутрипочечные сосудистые структуры, приводящего к развитию кровотечений, как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде, является уменьшение размера нефростомического хода за счет миниатюризации инструмента. Использование нефроскопических тубусов диаметром менее 18 Ch для осуществления перкутанной нефролитотрипсии сегодня рассматривается как процедура с минимальным воздействием на организм или, как ее называют в некоторых источниках, «мини-ПЕРК» [65].
В современной литературе описаны успешные результаты применения чрескожной пункционной нефролитотрипсии и удаления конкрементов миниперкутанным доступом, опубликованы сообщения о выполнении ЧНЛТ без последующего дренирования почки (tubeless) [66, 67].
Чрескожная пункционная нефролитотрипсия является чрезвычайно эффективным методом оперативного лечения пациентов с избыточной массой тела и может служить альтернативным подходом при невозможности удаления камня мочевыводящих путей методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии или трансуретральной контактной уретеролитотрипсии. При определенных показаниях – размер конкремента более 2,5 см – ЧНЛТ может применяться как метод первой линии оперативного лечения МКБ у тучных больных.
Ретроградная интраренальная хирургия
Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) – в последние годы активно развивающееся направление эндоскопического лечения МКБ, на сегодняшний день завоевала лидирующие позиции в лечении камней ЧЛС. Данное направление рекомендовано как основная методика хирургического лечения камней почек размером до 2 см.
Ретроградная интраренальная хирургия не имеет специфических противопоказаний за исключением активного воспалительного процесса мочевыделительной системы и при необходимости может быть применена у пациентов с различными нарушениями свертывающей системы крови. Эволюция новых технологий привела к миниатюризации эндоскопического оборудования и улучшению визуализации, что позволило расширить показания к выполнению РИРХ. Внедрение в клиническую практику фиброуретерореноскопов, а также лазерного литотриптера способствовало новому этапу развития РИРХ. Работа фиброуретерореноскопом в верхних мочевыводящих путях сопряжена с рисками. Из-за анатомических особенностей и технических ограничений при проведении инструмента возможно повреждение стенки мочеточника [68]. Для прео-доления подобных технических трудностей был разработан специальный мочеточниковый кожух. Благодаря нему обеспечивается постоянный трансуретральный доступ в верхние мочевыводящие пути. Использование кожуха снижает риск как интра-, так и послеоперационных осложнений, способствует атравматичной экстракции камней и их фрагментов, не допускает избыточного внутрилоханочного давления, что в свою очередь снижает риск инфекционно-воспалительных осложнений.
Актуальными остаются вопросы снижения инвазивности оперативного пособия у пациентов с ожирением и с высокими показателями литогенной нагрузки. Сегодня эффективность хирургического вмешательства возрастает, а вероятность осложнений снижается. Все это возможно благодаря модернизации эндоурологического инструментария — появлению гибких уретерореноскопов, мочеточниковых кожухов, лазерных литотриптеров, что способствует распространению РИРХ в урологической практике малоинвазивного лечения пациентов с нефролитиазом. Техника выполнения РИРХ атравматична, наличие кожуха способствует адекватному интраоперационному дренированию ирригационной жидкости, что обеспечивает полноценное и безопасное удаление конкрементов мочевыводящих путей.
В исследовании Basatac и соавт. была проведена оценка интра- и послеоперационных осложнений РИРХ у пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м2, по сравнению с пациентами ИМТ которых был <35 кг/м2. По результатам исследования статистически значимые отличия были выявлены в отношении частоты послеоперационных осложнений, общей частоты осложнений, среднего времени операции и продолжительности пребывания в стационаре. Авторы подчеркивают эффективность РИРХ у пациентов с ожирением, однако отмечают более высокий риск послеоперационных осложнения, особенно инфекционных [69].
В другом исследовании Selmi и соавт. авторы также продемонстрировали эффективность РИРХ у пациентов с конкрементами почек при различном ИМТ, где в том числе были пациенты с ожирением. SFR (stone free rate – «частота отсутствия камней») после проведения РИРХ была одинаковой во всех изученных группах [70].
Andreoni и соавт. представили свой опыт лечения 8 пациентов с ИМТ от 45 до 65 кг/м2 и камнями в почках или мочеточниках среднего размера 11 мм [71]. Показатель избавления от камней составил 70% без серьезных осложнений. Dash и соавт. не обнаружили существенной разницы в показателях успешного очищения от камней между пациентами с ожирением и пациентами без ожирения [72].
РИРХ представляет собой хороший вариант лечения МКБ у пациентов с ожирением, особенно в тех случаях, когда ДЛТ безрезультатна. В то же время не вызывает сомнений, что для удаления камней больших размеров потребуется больше времени, а длительная анестезия не в интересах пациента, особенно если имеются сопутствующие заболевания или проблемы с вентиляцией. При наличии противопоказаний к ДЛТ и ЧНЛТ (ожирение, коагулопатия и др.), РИРХ является методом выбора. Безусловным преимуществом РИРХ также является использование естественных мочевыводящих путей для доступа к камню, что снижает инвазивность вмешательства и риски развития серьезных осложнений.
Таким образом, можно отметить, что вопрос лечения нефролитиаза у пациентов с ожирением представляет собой актуальную задачу в эндоскопической урологии. Несмотря на достигнутые успехи, этот аспект требует дальнейшей разработки как в тактическом, так и в техническом плане. Улучшение результатов оперативного лечения в этой категории пациентов может существенно повысить эффективность и безопасность терапии, что в свою очередь улучшит качество жизни пациентов и снизит риски осложнений. Дальнейшие исследования и разработки в этой области могут значительно способствовать развитию методов лечения нефролитиаза и оптимизации ухода за пациентами с ожирением.
