Введение. Инфекции нижних мочевыводящих путей (ИНМП) являются распространенными урологическими заболеваниями [1–3]. Несмотря на доброкачественность течения и кажущуюся простоту терапии, острый неосложненный цистит слишком часто переходит в хронический (рецидивирующий), чтобы мы могли быть удовлетворены результатами лечения [4]. Причин, на наш взгляд, несколько. Это растущая резистентность уропатогенов, рост числа сопутствующих заболеваний, вредные привычки, отсутствие информированности пациентки о правильном поведении (оптимальная контрацепция, мочеиспускание после полового акта, удобное нижнее белье, отказ/ограничение алкоголя и газированных напитков и т.д.) [5] и, разумеется, бессистемная антимикробная и патогенетическая терапия [6]. Ни для кого не секрет, что больные циститом предпочитают начинать лечение самостоятельно, по совету фармацевта/Интернета/подруги и только в отсутствие эффекта обращаются к врачу.
Существуют специально разработанные руководства, регламентирующие ведение больных различными нозологиями.
Цель нашего исследования – оценить соответствие назначений урологов рекомендациям при лечении пациентов с ИНМП, в частности с острым неосложненным циститом.
Материалы и методы. Проведено открытое многоцентровое популяционное когортное исследование. Специально разработанную анкету заполнил 161 респондент: урологи из Новосибирска, Барнаула и Красноярска, составившие большинство, а также делегаты VII Конгресса урологов Сибири, прошедшего в Кемерове в мае 2018 г. Анкету заполнили поликлинические урологи, ежедневно сталкивавшиеся с проблемой ИНМП.
Результаты. Треть (34,8%) врачей принимают ежемесячно 6–10 больных острым циститом, еще у трети (27,9%) число таких больных ежемесячно составляет 11–20.
К 22,4% врачей обращаются по поводу цистита 1–5, к 14,9% – более 20 пациентов в месяц.
С Национальными клиническими рекомендациями по лечению ИНМП оказались ознакомленными 148 (91,9%) опрошенных, только 13 (8,1%) урологов их никогда не изучали. Знания по этим рекомендациям 60 (40,5%) специалистов получили, слушая лекцию, 58 (39,2%) самостоятельно прочли на сайте, у 60 (40,5%) врачей есть собственная печатная версия. (Сумма процентов превышает 100, так как допускалось одновременно несколько ответов.)
Знакомство с Руководством Европейской ассоциации урологов (EAU Guideline) по ИНМП также оказалось высоким у 122 (75,8%) урологов; остальные 39 (24,2%) врачей этой информацией не владеют. На вопрос, как вы считаете, Европейское и Национальное руководства дают одинаковые рекомендации по лечению ИНМП, 100 (62,1%) человек ответили «да», 47 (29,2%) – «нет». Интересно, что только 14 (8,7%) врачей оставили этот вопрос без ответа, что логично, ибо как можно оценивать единство руководств, если с одним из них ты не знаком? Тем не менее 25 урологов a priori посчитали, что рекомендации противоречивы.
Подавляющее большинство (135 [91,2%]) специалистов считают Рекомендации национального руководства обоснованными, остальные 13 (8,8%) в этом сомневаются. Только 7 (4,3%) урологов признались, что они не следуют никаким рекомендациям, а при лечении больных основываются на базовых знаниях, полученных в университете. Сто пятьдесят четыре (95,7%) врача заявили, что они придерживаются рекомендаций, но! только 73 (47,4%) человека делают это почти всегда, 26 (16,9%) – в половине случаев, остальные 55 (35,7%) опрошенных соблюдают их менее чем в 40%.
С антибактериальной терапии начинают лечение 139 (86,4%) урологов, с фитотерапии – 20 (12,4%). Два (1,2%) специалиста выбрали некое «иное», не пояснив, что именно.
Среди антибактериальных препаратов с большим отрывом победил фосфомицин, который назначают 57 (41%) опрошенных. Спектр активности фосфомицина включает как грамотрицательные, так и грамположительные бактерии. Помимо E. coli препарат высокоактивен в отношении S. aureus, Enterococcus, а также P. aeruginosa и K. pneumoniae. Его уникальный механизм действия обеспечивает синергичный эффект с другими классами антибиотиков, включая β-лактамы, аминогликозиды и фторхинолоны [7]. Нитрофураны и фторхинолоны считают препаратами выбора соответственно 29 (20,9%) и 30 (21,6%) опрошенных; на последнем месте оказались цефалоспорины, которые предпочитают 23 (16,5%) врача. Фосфомицин выбрали по причине высокой эффективности 93% докторов (53/57), хорошей переносимости – 66,7% (38/57), приемлемой цены – 19,3% (11/57). Кроме того, положительным моментом отмечено удобство однократного приема – 5,3% (3/57).
У нитрофуранов приемлемая цена превышала в мотивах назначения даже высокую эффективность (86,2 и 79,3% соответственно; 25/29 и 23/29). Хорошую переносимость препаратов этой группы отметили 37,9% (11/29) докторов. Три (10,3%) специалиста вынуждены были назначить фуразидин в связи с недостаточной эффективностью фосфомицина, 1 (3,4%) человек основывался в своем выборе на высокой чувствительности уропатогенов к нитрофуранам. Отрадно, что в эпоху сохраняющейся эпидемии туберкулеза [8, 9] доктора грамотно подходили к выбору антибактериальной терапии ИНМП и выбирали препараты, не препятствующие идентификации M. tuberculosis в биоматериале. Графу «Не препятствует своевременной диагностике урогенитального туберкулеза» как повод назначить фосфомицин выбрали 38,6% (22/57) урологов, нитрофураны – 31% (9/29) врачей. Среди причин назначения фторхинолонов в качестве эмпирической терапии 86,7% (26/30) врачей назвали высокую клиническую эффективность, 30% (9/30) – хорошую переносимость, 40% (12/30) – приемлемую цену. 43,3% урологов (13/30) начинают лечение с фторхинолонов, поскольку прошлый опыт показал им недостаточную эффективность фосфомицина и нитрофуранов. Один специалист признался, что не видит смысла менять антибиотик пациентке, которая уже начала самостоятельно принимать фторхинолон до визита к врачу.
Почти все (151 [93,8%]) урологи убеждены в необходимости сопровождать антибактериальную терапию фитотерапией. Как было отмечено выше, 20 (12,4%) врачей вообще начинают эмпирическое лечение больных острым неосложненным циститом растительными препаратами.
В то же время 10 (6,2%) респондентов полагают фитотерапию при ИНМП избыточной.
Лидером среди всех фитопрепаратов стал канефрон, которому отдали предпочтение 71,5% (108/151) опрошенных. Следом идут фитолизин (35/151; 23,2%), цистон (27/151; 17,9%) и уролесан (23/151; 15,2%). Завершают список различные фито-БАДы (биологически активные добавки), которые выбрали 10 (6,6%) урологов. (Здесь также сумма процентов ответов превышает 100, так как многие врачи считают целесообразным чередовать фитопрепараты.)
Обсуждение. Инфекции нижних мочевыводящих путей – одна из ведущих причин обращений за амбулаторной урологической помощью, цистит – основной повод назначения антибиотиков на урологическом приеме [10]. E. Armstrong [1] в эпидемиологическом исследовании определил заболеваемость острым циститом среди молодых сексуально активных женщин как 0,5 пациента в год. По его данным, только 20% пациенток нуждаются и получают антибактериальную терапию уже при первом эпизоде цистита.
Очевидно, что необоснованное применение антибиотиков способствует селекции резистентных штаммов патогенов. Показано, что в странах, где не придерживаются Национальных рекомендаций или таковые отсутствуют, наиболее высока резистентность уропатогенов [11, 12]. Эффективность лечения больных острым циститом составляет всего 61–82% [1].
В каждой стране свои климатические и эпидемические особенности, показатели чувствительности уропатогенов также колеблются от региона к региону, поэтому нет и не может быть общемировых рекомендаций, а разрабатываются национальные, которые должны учитывать вышеперечисленные особенности, но основываться на доказательной базе. Предполагается, что четкое соблюдение рекомендаций повысит эффективность терапии и предотвратит рост резистентности патогенной микрофлоры.
Крупное популяционное исследование в Тайване показало, что 67,7% больных острым циститом получали антибактериальную терапию согласно национальным рекомендациям. В этой стране больным острым циститом рекомендуют назначать цефалоспорины I поколения, фторхинолоны, триметоприма сульфаметамол и аминопенициллин, причем следует назначать только один противомикробный препарат. Цефалоспорины I поколения, фторхинолоны и триметоприм были назначены в 31,6, 15,3 и 7% соответственно, два и более антибактериальных препарата одновременно получали 13,6% больных. Линкомицин, хлорамфеникол, аминогликозиды не входят в Тайваньские Национальные рекомендации по лечению острого цистита, тем не менее они были назначены каждой третьей (32,3%) пациентке. Авторы доказали, что у больных, которых лечили не по рекомендациям, был выше риск рецидива [10].
В Венгрии в 2013 г. наиболее популярным при остром цистите был фторхинолоновый ряд, препараты этой группы получали 56,2% пациентов; приверженность врачей Национальным рекомендациям составила 59,3–74,2% [13]. Через год те же авторы уточнили данные. Оказалось, что чаще всего при остром цистите назначали норфлоксацин (26%) и ципрофлоксацин (19%). На долю нитрофуранов и фосфомицина пришлось всего 7 и 2% соответственно. Приверженность Национальным рекомендациям в среднем по стране составила 66% [14].
В Канаде 80,9% больных острым циститом были назначены антибиотики, в том числе в 32,2% случаев в отсутствие роста микрофлоры в моче [15]. В США обнаружили несоответствие между выбором антибиотика и Национальными рекомендациями у 60% больных острым циститом [16].
В Японии эмпирическая терапия по поводу цистита подразумевает трехдневный курс фторхинолонов, поскольку в этом регионе 63,7% всех уропатогенов составляет E. coli, причем только 11,1% штаммов устойчивы к левофлоксацину. Тем не менее 63,7% пациентов лечили цефалоспоринами и только 26,6% больных назначали рекомендованные фторхинолоны. Эффективность лечения оказалась равной соответственно 92,1 и 97,1%, несмотря на присутствие в исследуемых группах лиц с резистентными уропатогенами [2].
Другие авторы отметили существенное снижение чувствительности микрофлоры у больных циститом при раннем рецидиве заболевания [17]. Во Франции только от 78% больных острым циститом получен рост уропатогенов, преимущественно E. coli (71%) с чувствительностью к нитрофуранам 100%, фосфомицину 99%, офлоксацину 97%, к пивмециллинаму и триметоприму сульфаметоксазолу 87% случаев [18]. В Сибири роль E. coli как возбудителя ИНМП неуклонно снижается, а резистентность ее катастрофически растет [19].
Такое положение дел не только в урологии. В Швеции Национальные рекомендации как препарат выбора для эмпирической терапии инфекций респираторного тракта предлагают феноксиметилпенициллин, однако назначают его только интерны, ординаторы и молодые врачи. Опытные доктора предпочитают иные антибиотики [20].
Рекомендации Европейской ассоциации урологов (Guideline EAU) по урогенитальным инфекциям впервые были разработаны в 2001 г. и в последующем ежегодно пересматривались только некоторые разделы. Так, в 2018 г. были внесены изменения по секциям «Бактериальный простатит», «Гангрена Фурнье» и «Антибактериальная профилактика перед инвазивными процедурами». Раздел, посвященный циститу, остался неизменным.
В Российской Федерации ежегодно выходит в свет почти 100-страничная книга «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов», издаваемая под эгидой Российского общества урологов, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии и Межрегиональной общественной организации содействия эффективному использованию лекарственных средств в урологии «Рациональная фармакотерапия в урологии». На ее лицевой странице указаны также Федеральные клинические рекомендации. Строго говоря, эта безусловно полезная и нужная книга не может быть отнесена к федеральным клиническим рекомендациям. Любая ассоциация (профессиональная некоммерческая медицинская организация) имеет право разрабатывать и утверждать клинические рекомендации. Но! Во-первых, проект будущих клинических рекомендаций должен быть размещен на сайте общества в свободном доступе, инициативная группа собирает все замечания, которые вместе с проектом обсуждаются на съезде/пленуме/конгрессе соответствующего профессионального общества. Только после этого готовятся клинические рекомендации по строгим правилам с указанием уровня достоверности и степени рекомендаций. Текст должен пройти экспертизу в ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения. Опять же клинические рекомендации должны быть одобрены съездом/пленумом/конгрессом соответствующего профессионального общества и всегда быть в свободном доступе на сайте. Таковы требования Минздрава, и в Рубрикатор Минздрава России могут попасть только клинические рекомендации, соответствующие этим требованиям. В настоящее время в Государственной думе стадию согласования проходят изменения в 323-м Федеральном законе, по которым клинические рекомендации должны будут не только разрабатываться в соответствии с Требованиями Минздрава России, но и согласовываться Научным советом Минздрава России.
Издание под названием «Клинические рекомендации» широко освещается в лекциях ведущих профессоров и бесплатно раздается на крупных конференциях, однако мы не смогли найти его ни на одном сайте; более того, авторы тоже не смогли указать адрес, по которому можно найти этот текст в Интернете. Тем не менее 39,2% опрошенных урологов, нисколько не сомневаясь, заявили, что самостоятельно прочли его на сайте.
Вероятно, именно отсутствие предварительного обсуждения ведет к такому неприятию Клинических рекомендаций – лишь менее половины урологов придерживаются их в повседневной практике. Вместе с тем даже те, кто уверяет, что лечит больных на основе своего опыта, назначают больным острым неосложненным циститом преимущественно фосфомицин и фуразидин в сочетании с канефроном, т.е. действуют в полном соответствии с рекомендациями. Это напоминает ситуацию с г-ном Журденом из комедии Мольера «Мещанин во дворянстве», который удивлялся: «Скажите на милость! Сорок с лишком лет говорю прозой – и невдомек!».
Ситуация с отказом соблюдать рекомендации наблюдается повсеместно, что было показано З. К. Гаджиевой и соавт. [21]. В целом складывается удручающая картина, демонстрирующая неоптимальное назначение антибактериальных препаратов больным острым неосложненным циститом. Причем врачи, отметившие высокую приверженность рекомендациям, назначают в качестве эмпирической терапии фторхинолоны и цефалоспорины, что абсолютно им противоречит. Нет четкого понимания и с фитотерапией – препараты для фитотерапии выбирались произвольно, без учета проведенных исследований и степени доказательности полученных результатов. Фактически только канефрон имеет доказанную многоцентровыми и международными исследованиями эффективность при ИНМП, а эффективность уролесана, фитолизина и цистона, несомненная при мочекаменной болезни, не подтверждена при цистите хорошо организованными исследованиями. Однако более 50% назначений приходится именно на эти фитопрепараты.
Заключение. Проведенное исследование выявило двунаправленную проблему: мы нуждаемся в подготовленных в соответствии с требованиями Минздрава Национальных рекомендациях по ИНМП, при этом необходимо активнее вовлекать практикующих урологов в обсуждение этих рекомендаций, предлагать аргументированные возражения. Полагаем, это повысит приверженность врачей рекомендациям и улучшит качество лечения больных ИНМП, в частности острым неосложненным циститом.
