Стриктура уретры – сужение мочеиспускательного канала вследствие рубцового поражения стенки уретры [1]. Основные жалобы больных со стриктурой уретры: затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, вялая струя мочи, болезненное мочеиспускание. В ряде случаев стриктура уретры приводит к полной невозможности акта мочеиспускания – развитию острой задержки мочи.
В настоящее время обобщенные точные сведения о заболеваемости стриктурой уретры отсутствуют. В России на государственном уровне не выполнялся статистический учет заболеваемости стриктурной болезнью уретры. Рассчитанная по косвенным признакам усредненная частота выявления стриктур уретры варьируется от 0,6 до 0,9% в популяции и зависит от возрастного состава пациентов [2]. Стоит отметить, что частота стриктуры уретры увеличивается с возрастом: так, в возрасте от 65 до 69 лет стриктура составляет 0,6% от всех заболеваний, в возрасте старше 85 лет – 1,9%. Это может быть связано с проведением трансуретральных и иных оперативных вмешательств, которые в большинстве случаев проводятся в этом возрастном промежутке [3].
Лечение стриктуры уретры относится к одному из самых трудоемких в реконструктивной урологии [4]. Согласно классификации М. И. Когана, по этиологии стриктура уретры делится на четыре группы: идиопатическую, травматическую, воспалительную и врожденную [5]. По локализации стриктуры подразделяются на простатическую, мембранозную, бульбозную, пенильную, головчатую (ладьевидная ямка, наружное отверстие уретры). По протяженности стриктуры делятся на короткую (≤2 см), длинную (>2 см), тотальную губчатую (поражение более 75% губчатой уретры) и тотальную (поражение всей уретры) [6].
По статистическим данным, самые распространенные – ятрогенные стриктуры, они составляют 34%, на втором месте идиопатические – 33%, далее воспалительные – 20% и травматические – 14% [7,8].
«Золотым» стандартом лечения первичной короткой стриктуры является внутренняя оптическая уретротомия либо анастомотическая уретропластика. При протяженных и/или рецидивных стриктурах уретры вариантом выбора является аугментационная уретропластика или перинеостомия, так как при протяженных стриктурах оптическая уретротомия зачастую не эффективна. Однако встречается группа соматически отягощенных пациентов, которым по тем или иным причинам противопоказана реконструктивная операция в виде заместительной уретропластики или же пациент отказывается от вышеуказанной операции. Тем не менее данные пациенты нуждаются в коррекции мочеиспускания, и вариантом выбора для них может быть установка уретрального стента.
Во время написания литературного обзора использованы базы данных pubmed/ eLibrary/google scholar/ cyberleninka, где был проведен поиск научных работ, посвященных опыту применения уретральных стентов. Для поиска работ использованы следующие запросы: urethral stent, urethral stricture, urethral stenosis, treatment of urethral stricture, Allium, Urolume Wallstent, Memocath, Memotherm. В научной базе данных Pubmed проведен отбор статей по запросу: стриктура уретры, стенты мемокат/алиум/уролюм, первый уретральный стент, временные и постоянные уретральные стенты. В результате произведен отбор статей, в которых отражен опыт применения уретральных стентов при стриктурах уретры.
Прототипом уретрального стента можно считать идею Fair, который в 1982 г. опубликовал статью «Внутренняя уретротомия без катетера: использование уретрального стента» «Internal urethrotomy without a catheter: use of a urethral stent» [9]. Пациентам выполнялась оптическая уретротомия, после проведения которой устанавливался силиконовый уретральный катетер 22F до появления мочи. Затем катетер медленно извлекался до тех пор, пока моча не переставала вытекать из катетера. В момент извлечения катетер должен был находиться дистальнее наружного сфинктера мочеиспускательного канала, но все еще в области рассечения после оптической уретротомии. Катетер «срезали» в области наружного отверстия уретры в положениях «3» и «9 часов», накладывали 2/0 нейлоновых шва, надежно фиксируя катетер. Швы накладывали изнутри просвета катетера наружу. Данная методика выполнена 21 пациенту. Длительность наблюдения составила от 1 года до 4 лет после внутренней уретротомии. Из 21 пациента у 19 отмечен положительный результат, критерием эффективности авторы считали отсутствие необходимости в повторной оптической уретротомии и калибровки уретры до 22F. У одного пациента отмечены рецидивы каждые 4–6 мес. Еще одному пациенту с множественными стриктурами потребовалась повторная внутренняя уретротомия, после которой жалобы отсутствовали.
В мировой литературе описаны металлические и неметаллические стенты. Металлические подразделяются на постоянные (эпителизирующие): Urolume Wallstent, Memotherm, и временные (неэпителизирующие), включающие четыре поколения стентов: Urethrospiral, UroCoil, Memokath, Allium. Неметаллические стенты – биодеградируемые, стенты с лекарственным покрытием.
Металлические постоянные (эпителизирующие) уретральные стенты
Urolume Wallstent – металлический постоянный стент, состоящий из проволоки из нержавеющей стали, сплетенной в трубчатую сетку. Первоначальные исследования с Urolume Wallstent продемонстрировали обнадеживающие результаты применения стента в течение 10-летнего наблюдения. De T. F Vocht. et al. провели ретроспективный десятилетний анализ, где оценивали эффективность эндоуретрального саморасширяющегося металлического стента Urolume Wallstent при лечении стриктур уретры. Исследование проводилось с ноября 1989 по июнь 1990 г. Cтент Urolume установлен 15 пациентам (в возрасте 25–77 лет) с рецидивирующими стриктурами уретры. Результаты исследования: 11 пациентов перенесли установку стента удовлетворительно, нежелательных явлений не отмечено, у двоих пациентов возникло чрезмерное разрастание ткани внутри стента, которое потребовало удаления стента. Еще у двоих пациентов стенты были удалены из-за длительного болевого синдрома [10]. Mahreen Hussain et al. опубликовали ретроспективное 12-летнее исследование, в котором приняли участие 60 пациентов [11] при стриктурах уретры. Средний возраст мужчин на момент установки Urolume Walstent составлял 58 (32–76) лет. Все мужчины ранее в анамнезе перенесли либо уретротомию, либо анастомотическую уретропластику. Наиболее частой причиной стриктуры уретры была ятрогенная, возникающая после эндоскопической операции или после использования постоянного уретрального катетера, большинство из стриктур были локализованы в бульбозном отделе уретры. Urolume wallstent успешно был использован лишь в отношении 27 из 60 пациентов со средним сроком наблюдения 77 мес. 27 (45%) пациентам потребовалось дальнейшее хирургическое лечение, 6 (8%) – удаление стента. Авторы пришли к выводу, согласно которому стент Urolume показывает хорошие результаты только при краткосрочном использовании, а также при рецидивирующих стриктурах уретры у тех пациентов, кому не может быть выполнена уретропластика либо при отказе пациента от нее.
Memotherm – это термоактивный стент, изготовленный из нитинола. Стент Memotherm расширяется при температуре тела и сужается при более низких температурах, что способствует его лучшему удалению. В исследование Y. Z. Atesci были включены 20 пациентов, которым была проведена установка уретрального стента Memotherm по поводу рецидивирующей стриктуры уретры. Средний возраст больных составил 48 лет (23–76), средняя длина стриктуры – 2,5 см (0,5–5,5) соответственно, все пациенты перенесли внутреннюю уретротомию не менее 3 раз до имплантации уретрального стента. Средний срок наблюдения составил 12 (10–16) лет. Осложнения возникли у четырех пациентов: у двоих возникла инкрустация стента, еще у двоих развилась миграция стента [12]. В другом восьмилетнем исследовании H. Sakamoto et al. описали свой опыт использования уретральных стентов Memotherm 36 пациентами. У двоих возникло осложнение в виде миграции стента, еще у двоих произошла инкрустация стента [13].
Первым временным неэпителизирующим уретральным стентом, описанным в литературе, является Urethrospiral, использованный K. Fabian в 1980 г. Стент относился к первому поколению и имел спиралевидную форму из проволоки из нержавеющей стали. Ввиду отсутствия публикаций об использовании данного стента статья K. M. Fabian имеет лишь историческое значение [14].
UroCoil относится к временным неэпителизирующим стентам второго поколения. Данный уретральный стент является инертным, гибким, саморасширяющимся и самоудерживающимся при развертывании в уретре. UroCoil был разработан с использованием биосовместимых материалов, таких как нитинол, для предотвращения инкрустации стента. Кроме того, данные стенты способны расширяться, что может предотвращать миграцию [15]. Yachia et al. в клиническом исследовании установили стент Urocoil 12 пациентам. По данным авторов, 3 пациентам из 12 на весь период исследования не проводилось удаления стента, у 9 пациентов стент оставался имплантированным на протяжении 6–9 мес. Лишь у одного пациента возникла миграция стента. Авторы описывают отсутствие инкрустации стента на протяжении наблюдения (9 мес.). Спустя 9 мес. после имплантации стенты были извлечены и выполнена урофлоуметрия. Все пациенты мочились удовлетворительным потоком мочи – более 15 мл/с. Наблюдение за пациентами составило 2 года [16].
В другом исследовании L Saporta et al. имплантировали уретральный стент Urocoil 16 пациентам в возрасте от 16 до 76 лет с диагнозом «рецидивирующая стриктура уретры». Стент устанавливался на срок 6 мес. В послеоперационном периоде у двух больных развилась миграция стента [15].
В России зарегистрированы и используются уретральные стенты трех компаний: Memokath, МИТ (Минимальноинвазивные технологии), Allium.
Уретральные временные стенты (неэпителизирующие) третьего поколения Memokath изготавливают из никельтитанового сплава, благодаря этому они обладают эффектом «памяти». Преимуществом таких стентов является их способность изменять размер под действием температуры с целью лучшей фиксации. Профессор Глыбочко и соавт. описывают установку уретральных стентов Мemokath 11 пациентам со стриктурной болезнью уретры. После удаления уретрального стента у 7 из 11 пациентов диаметр уретры нормализовался, особенно в зоне стентирования. У двух пациентов в зоне, прилежащей к краям стента, развилась стриктура, в последующем им были установлены уретральные стенты повторно. У одного пациента с простатическим стентом произошла миграция, остальные пациенты оставались под наблюдением на момент написания работы [17]. В клиническом наблюдении профессор А. Г. Мартов и соавт. показали, что в отдаленном послеоперационном периоде у пациента, имевшего стриктуру бульбозного отдела уретры, которому был имплантирован уретральный стент Memokath, возникло осложнение в виде инкрустации стента, наличия болей и дискомфорта внутри мочеиспускательного канала [18]. В другом клиническом исследовании G. Barbagli et al. на протяжении 16 мес. наблюдали за пациентами с диагнозом «стриктура уретры», которым были установлены уретральные стенты Memokath,. Из 16 пациентов лишь у 4 (25%) установка стента была признана успешной, 12 (75%) имели осложнения в виде боли, инкрустации, образования камней и рецидива стриктуры [19].
Уретральный стент МИТ, изготовленный из нитинола с особым полиуретановым покрытием, выпускается различной длины и различного диаметра, что может позволить хирургу индивидуально подобрать стент, подходящий под каждого пациента. В исследовании профессора Д. Г. Курбатова и соавт. с 2012 по 2015 г. прооперировали 22 пациента с диагнозом «стриктура уретры», из которых 19 имели стриктуру ее бульбозного отдела, 3 пациента – пенильного. Пациентам был установлен стент из нитинола МИТ. Осложнений у данных пациентов зафиксировано не было, стенты были удалены в течение 3–8 мес. после их имплантации. Авторами не предоставлены данные о миграции стентов и обоснования сроков удаления через 3–8 мес. [20].
Стент Allium состоит из нитинола, покрытого со-полимером, что способствует уменьшению инкрустирования последнего. Одной из важных особенностей стентов Allium является простота удаления благодаря их особой способности раскручиваться. В четырехлетнем исследовании T. Gokhan et al. описывают, что из 28 пациентов, которым был установлен уретральный стент Allium, у троих возникла миграция стента [21]. Также A. Silagy et al. провели ретроспективный анализ использования уретральных стентов с 2014 по 2016 г., 13 пациентам был имплантирован уретральный стент Allium. У 8 пациентов был признан отличный результат после имплантации стента, однако у 7 возникли трудности в виде миграции стента (2 пациента), его врастания (2 пациента), частичная инкрустация (1 пациент). Одному пациенту потребовалась переустановка стента [22].
Неметаллические уретральные стенты – биодеградируемые стенты
Тканевая инженерия – относительно новое направление как в медицине, так и в урологической практике в частности. Она использует биосовместимые материалы, живые клетки, химические и физические факторы. Биодеградируемые стенты используют при заместительной уретропластике. К используемым стентам предъявляется ряд требований: биосовместимость, высокая слизистой уретры при контакте со стентом, пористость, отсутствие токсичности, гистосовместимость [23, 24]. Разрабатываемая конструкция должна обеспечивать поддержание необходимого просвета уретры в течение длительного времени, чтобы создать условия для адекватной уродинамики, обладать физическими характеристиками (эластичность, растяжимость), позволяющими сохранять не только функцию отведения мочи, но и копулятивную, а также иметь прочностные характеристики, обеспечивающие возможность эффективного наложения первичного хирургического шва без прорезывания лигатур. Немаловажным является отсутствие иммунных реакций против трансплантата после [25].
В 2017 г. Европейская ассоциация урологов (EAU) опубликовала систематический обзор и мета-анализ исследований, посвященных тканевой инженерии уретры. Были включены 80 доклинических и 23 клинических исследований, а мета-анализ проводился в 63 и 13 исследованиях соответственно. Обзор показал, что клеточные тканеинженерные конструкции значительно снижают число отрицательных результатов. Тем не менее только в 4 из 23 клинических исследований применялись ткане-инженерные конструкции, заселенные клетками. В доклинических исследованиях активно и успешно применялись синтетические биополимеры, тогда как в 21 из 23 клинических исследований были использованы бесклеточные матриксы. Результаты многих доклинических исследований не были использованы в клинических исследованиях [26].
Использование аутологичных тканей сопряжено со следующими отрицательными моментами: осложнения, связанные с донорским участком, временные затраты на забор трансплантата-лоскута, морфологическое несоответствие донорской ткани [27].
Стенты с лекарственным покрытием
В исследовании Z.-X Wang et al. был оценен опыт использования новых биоразлагаемых уретральных стентов с лекарственным покрытием (паклитаксел) в лечении стриктуры уретры на модели кролика, а также оценены свойства биосовместимости новых биоразлагаемых уретральных стентов с лекарственным покрытием. Данная модель стентов проходит клинические испытания на животных при стриктуре уретры. Всего использовано 34 самца новозеландских белых кроликов со стриктурами уретры, которые были поровну разделены на две группы: 17 со стентами с покрытием лекарственными препаратами и 17 со стентами без лекарственного препарата. Стриктуры уретры были смоделированы испытуемым с научной целью намеренно. Все протоколы экспериментов на животных были одобрены Комитетом по исследованиям на животных [28].
Через 4 нед. после установки все стенты оставались в месте имплантации, отмечалось отсутствие инкрустации стента и развития инфекции. Однако в группе стентов без лекарственного покрытия при уретроскопии отмечены тяжелые тканевые реакции, связанные со стентом, такие как папиллярные образования на слизистой оболочке уретры вокруг стента и отек слизистой оболочки. Через 12 нед. в контрольной группе наблюдалась пролиферация уротелия, отмечались признаки фиброза ткани, в группе где был использован стент с лекарственным покрытием, явлений фиброза отмечено не было. Через 1 мес. после удаления стентов выполнена уретроскопия, у одного из кроликов в группе со стентом без лекарственного покрытия произошел рецидив стриктуры уретры, в то время как в группе стентов с лекарственным покрытием рецидива стриктуры не было. Авторами сделаны следующие выводы: новые биоразлагаемые стенты, имеющие в своем составе паклитаксел, очевидно, безопасны и эффективны для лечения и уменьшения рецидива стриктуры уретры на животной модели. Они более биосовместимы, чем прежние биоразлагаемые стенты, не содержащие лекарственного покрытия. Однако необходимы дальнейшие исследования с большим объемом выборки и более длительным наблюдением [28].
Из-за того что стенты из нержавеющей стали полностью «врастают» в стенку уретры, со временем губчатое тело подвергается выраженным изменениям. Horiguchi et al. показали, что установка стента уретры в анамнезе служит независимым прогностическим фактором увеличения сложности стриктуры (ОШ=13,7, 95% ДИ: 1,7–318,3, p=0,01) и необходимости более сложной уретропластики (ОШ=,9, 95% ДИ: 1,1–64,5, p=0,04) [29]. У большинства (62%) пациентов в этом исследовании были постоянные стенты, и их трудно было удалить, поскольку они подвергались эпителизации, как правило, в течение 6 мес.. Однако в нашем обзоре литературы показаны стенты с нитиноловым покрытием Alium [21, 22], которые со временем не инкрустируются и не врастают в стентку уретры.
Уретральные стенты не являются методом первой линии, но они могут быть показаны пациентам с сопутствующими заболеваниями и рецидивной стриктурой после внутренней оптической уретротомии/бужирования, если невозможно выполнить более сложную уретропластику или пациенты отказываются от нее [30–32].
Тем не менее данные пациенты требуют коррекции мочеиспускания и вариантом выбора в таком случае может быть установка уретрального стента. Первые уретральные стенты были металлическими из нержавеющей стали и описаны как для временного, так и для постоянного использования. Проведенный литературный обзор показывает, что частота инкрустации данных стентов очень высока.
Одним из перспективных направлений в лечении стриктуры уретры путем установки уретральных стентов являются биоразлагаемые уретральные стенты с лекарственным покрытием, а также биодеградируемые стенты, созданные с помощью тканевой инженерии, однако данные технологии пока не внедрены в рутинную клиническую практику.
В связи с высокой частотой послеоперационных осложнений в виде инкрустации и миграции стентов стенты из никель-титанового сплава, а также из нитинола с фиксацией способны снижать количество послеоперационных осложнений и миграции стента. При имплантации уретрального стента необходимо учитывать материал, из которого он изготовлен. Так, E. J. Milroy et al. в своем клиническом исследовании [33] пришли к заключению, согласно которому целесообразно применять уретральные стенты из материалов, которые при определенных условиях могли бы повторять все анатомические условия задней уретры. При этом даже при использовании стентов последнего поколения частота осложнений в виде миграции стента все еще остается на высоком уровне. В исследовании коллектива авторов под руководством профессоров А. Г. Мартова и П. С. Кызласова [34] разработан и апробирован клинический метод фиксации стента через промежность, который позволяет избегать миграцию, что в свою очередь значительно повышает эффективность применения уретральных стентов. В настоящий момент активно используются малоинвазивные методы лечения в виде установки стента соматически отягощенным пациентам со стриктурой уретры, а также пациентам, которые отказываются от проведения уретропластики. Применение метода фиксации стента позволяет исключать его миграцию. Считаем важным продолжить клинические наблюдения, а также накопление опыта применения техники фиксации стента через промежность и внедрение ее в повседневную практику использования уретральных стентов при лечении стриктуры уретры.
