Введение. Одно из лидирующих мест среди всех бактериальных инфекций у детей раннего возраста занимают инфекции мочевыводящих путей (МВП) [1]. Острый пиелонефрит более чем в половине случаев служит послеоперационным осложнением при хирургических вмешательствах по поводу врожденных уропатий (ВУ) и в 10–60% – причиной прогрессирующего рубцевания почки [2].
В последние годы особое внимание уделяется изучению эффективности антибактериальных препаратов в лечении острого пиелонефрита и профилактике его рецидивов в периоперационном периоде у детей с ВУ [3]. Доказано, что задержка начала антибактериальной терапии более чем на 48 ч повышает риск почечного рубцевания на 47% [4]. Ряд исследований указывает на неуклонный рост и особую роль возбудителей, продуцирующих β-лактамазу широкого спектра в развитии воспалительного процесса в МВП [5]. Установлено, что данные патогены устойчивы к стандартной эмпирической антибактериальной терапии (цефалоспорины III поколения, триметоприм–сульфаметоксазол, амоксициллин c клавулановой кислотой и фторхинолоны) [5]. А профилактическое назначение данных препаратов ведет лишь к увеличению числа обострений хронического обструктивного пиелонефрита (ХОП), повышению антибактериальной резистентности, прогрессированию почечного повреждения [6, 7]. При этом рецидивы ХОП обусловлены прежде всего энтерококковой флорой (Enterococcus faecalis) [8]. В свою очередь множественная лекарственная устойчивость штаммов энтерококков, способность к формированию биопленок на мочевых катетерах и стентах представлят серьезную проблему в профилактике и лечении послеоперационных осложнений [9]. Неэффективность профилактики и консервативной терапии обострений ХОП с использованием антибактериальных препаратов в большинстве случаев диктует необходимость перехода к хирургическому лечению. Однако это, как правило, не предотвращает обострений и не снижает риска прогрессирующего почечного повреждения [10]. Кроме того, при клинически благополучном течении латентной формы ХОП само хирургическое вмешательство на воспаленных тканях предопределяет развитие послеоперационных осложнений [11].
Важную роль в патогенезе ХОП играют микробиом (микробиоценоз), система врожденного (резидентные макрофаги, натуральные киллеры, секреторные Ig А) и приобретенного (Т- и В-лимфоцитов) иммунитета. Возможность влиять на ключевые механизмы при помощи иммуномодулирующих препаратов открывает новые перспективы в профилактике и лечении воспалительного процесса в МВП [12]. Однако до настоящего времени доказательной базы по эффективности применения иммуномодуляторов нет [13]. В ряде исследований показано, что рецидивирующее течение ХОП после хирургической коррекции уропатий обусловлено прежде всего исходной дисфункцией кишечника [14]. Авторы указывают на возможное применение препаратов, снижающих патогенную кишечную колонизацию (пробиотиков), в профилактике послеоперационных осложнений [15, 16]. Пробиотики не только участвуют в поддержании кишечного гомеостаза, но и улучшают состояние периферических тканей за счет модуляции иммунной системы: влияния на дифференцировку Т-лимфоцитов клеток, повышения фагоцитарной активности макрофагов, активации противовоспалительных цитокинов и факторов роста, подавления синтеза провоспалительных цитокинов [17].
Несмотря на решающее значение послеоперационных осложнений в прогнозе заболевания и исходов хирургического лечения, до настоящего времени применение пробиотиков и иммуномодулирующих препаратов в периоперационном периоде весьма ограничено [18]. Отсутствие четких представлений о молекулярных механизмах действия данных препаратов [17] и достаточной доказательной базы об эффективности их применения требует дальнейших исследований в этом направлении [19]. Это побудило нас на поиск путей оптимизации предоперационной подготовки детей с ВУ с целью профилактики обострений воспалительного процесса в МВП, особенно в группах пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений.
Цель исследования: патогенетически обосновать целесообразность применения иммуномодуляторов и пробиотиков в комплексной предоперационной подготовке детей с ВУ.
Материалы и методы. В исследование включены 60 пациентов с различными вариантами ВУ. Исследование одобрено локальным этическим комитетом и выполнено в соответствии с 20-й ст. Федерального закона РФ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011.
Критерии исключения: возраст до 3 мес., приобретенные формы обструкции МВП (посттравматические, мочекаменная болезнь), тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, некомпенсированные формы патологии щитовидной железы и надпочечников), интеркуррентные формы воспалительного процесса (пневмония, миокардит), а также отказ родителей от участия в обследовании.
При поступлении проводили оценку тяжести состояния пациентов и активности течения ХОП по клиническим (жалобы, общее состояние, данные физикальных методов обследования, термометрия) и лабораторным данным (ОАК, ОАМ).
При выявлении двух и более признаков синдрома системного воспалительного ответа [20] и признаков мочевого синдрома (лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия, протеинурия) констатировали активную фазу ХОП.
Вариант ВУ устанавливали после комплексного обследования, включившего ультразвуковые (размеры почек, полостной системы, толщина паренхимы), допплерометрические (оценка кровотока паренхимы, расчет индексов резистентности), рентгенологические (дифференциальная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса [ПМР], обструктивный уретерогидронефроз [ОУГН], оценку секреторно-эвакуаторной функции почек), радиологические (динамическая нефросцинтиграфия [ДНСГ] для оценка раздельной функции почек), уродинамические (урофлоуметрия, профилометрия уретры) методы. При необходимости (установка причин гидронефроза, уточнение анатомического строения МВП, решение вопроса о нефруретерэктмии) выполняли КТ с контрастированием. Цистоскопия как проводилась для обследования (оценка состояния стенки мочевого пузыря, наличия и расположения устьев мочеточников), так и зачастую предшествовала хирургическому этапу.
Сорок пациентов с ВУ получили расширенную предоперационную подготовку. Двадцать детей 1-й группы получали иммуномодулирующий препарат Кипферон по 1 свече 3 раза в день курсом на 7 дней. Во 2-й группе (n=20) в комплекс предоперационной подготовки включена биологически активная добавка (БАД) Бифидум № 791 БАГ, которую назначали внутрь 2–3 раза в день за 30–40 мин до еды, запивая молоком, кисломолочными продуктами или водой, в возрастной дозировке (детям от 1 года до 7 лет – 2–3 мл на 1 прием, взрослым и детям старше 7 лет – 3–5 мл на 1 прием). Препарат назначали за сутки до операции. Курс лечения составил 14 дней. В группу сравнения вошли 20 пациентов, получавших стандартный комплекс предоперационной подготовки. Соотношение мальчиков и девочек в группах было 1:1. Средний возраст составил 4,3±3,2 года.
Пациентам всех групп (n=60) проводили количественное определение в моче уровня провоспалительного IL-8 и противовоспалительного IL-10 цитокинов методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «Вектор–Бест» (Россия, Новосибирск) (IL-8), «Bender Medsystems» (Австрия) (IL-10) на иммуноферментном анализаторе Stat Fax 2010 («Stat Fax», США). Для оценки возможного риска послеоперационных осложнений использовали разработанный нами индекс активности воспаления (ИАВ), представляющий собой соотношение между про- (IL-8) и противовоспалительными (IL-10) фракциями цитокинов в моче.
Оценку стандартных лабораторных показателей крови и мочи, цитокинового профиля проводили до начала лечения – 1-я точка и на 3–5-й день после хирургического вмешательства – 2-я точка.
Статистическая обработка. Результаты исследования цитокинов и ИАВ представлены в виде медианы (Me) и межквартильного диапазона (LQ–UQ). Для оценки различий между двумя независимыми выборками использовали критерий Краскела–Уоллиса, для внутригруппового сравнения различий показателей в 1-й и 2-й точках – критерий Вилкоксона. Критический уровень статистической значимости (р) принят равным 0,05. Статистический анализ выполнен с помощью пакета прикладных программ Statistica 9.0 (StatSoft-Russia, 2009).
Результаты. Характеристика групп больных ВУ представлена в таблице.
Основанием проведения комплексного обследования пациентов 1-й группы в 11 (56%) наблюдениях послужило антенатально выявленное расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), а в раде случаев визуализация расширенных мочеточников, в 5 (25%) – изменение размеров почек, их полостной системы, наличие остаточной мочи более 10% по данным планового УЗИ, в 4 (19%) – случайно выявленные воспалительные изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия).
В ходе обследования установлены различные варианты ВУ. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностирован у 10 (50%) пациентов, из них у 6 – III степени, у 4 – IV. Из числа пациентов с рефлюксом 4 (40%) поступили повторно в связи с сохранившимся рефлюксом III степени (n=2) на фоне проводимого консервативного лечения или рецидивирующим рефлюксом IV степени (n=2) после попытки эндоскопической коррекции рефлюкса (ЭКР). Одностороннее и двустороннее поражения установлены у 6 (60%) и 4 (40%) человек соответственно. Хирургическое лечение ПМР зависело от степени рефлюкса, течения ХОП, состояния почечной паренхимы, полученного ранее, в том числе эндоскопического лечения, и заключалось либо в повторной ЭКР биодеградируемыми или биостабильными препаратами [10 (71%] пациентов), либо антирефлюксной операции по Коэну – 4 (29%).
Гидронефроз диагностирован в 8 (40%) наблюдениях.
В зависимости от причин сужения пиелоуретерального сегмента (по данным КТ с контрастированием и допплерометрии почек) выполняли либо уретеропиелопластику по методике Хайнц–Андерсена–Кучера (n=6), либо антевазальную пластику (n=2).
Односторонний ОУГН установлен 2 (10%) пациентам. Выбор лечебной тактики определялся возрастом пациента, состоянием почечной паренхимы, степенью дилатации мочеточников, ранее проведенным лечением. При первично выявленном мегауретере у детей раннего возраста, при удовлетворительном состоянии почечной паренхимы выполняли бужирование и стентирование мочеточников (n=1). При неудовлетворительных результатах стентирования, рецидивирующем течении ХОП, прогрессирующем снижении почечной функции осуществляли реимплантацию мочеточников с антирефлюксной защитой по методике Коэна (n=1).
Основанием для проведения комплексного обследования пациентов 2-й группы послужили антенатально выявленное расширение ЧЛС, визуализация расширенных мочеточников, уменьшение размеров почек – 12 (62%) пациентов, изменение размеров почек, увеличение размеров полостной системы по данным планового УЗИ – 4 (20%), воспалительные изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия) – 3 (15%), необоснованные подъемы температуры тела в анамнезе – 1 (3%).
В ходе обследования ПМР диагностирован в 9 (45%) наблюдениях, из них у 1 – II степени, у 5 – III и у 3 – IV степени. Среди пациентов с рефлюксом 3 (33%) поступали повторно в связи с сохраняющимся рефлюксом III степени (n=1) на фоне проводимого консервативного лечения или рецидивирующим рефлюксом IV степени (n=2) после ЭКР. Одно- и двустороннее поражение установлено у 5 (56%) и 4 (44%) человек соответственно. Эндоскопическая коррекция биодеградируемыми или биостабильными препаратами выполнена в 9 (69%) случаях, антирефлюксная операции по Коэну – в 4 (31%).
Гидронефроз диагностирован у 8 (40%) пациентов. Уретеропиелопластика по методике Хайнца–Андерсена– Кучера выполнена в 7 (87%) случаях, антевазальная пластика – в 1 (13%).
Диагноз ОУГН установлен 3 (15%) пациентам. Одностороннее поражение диагностировано у двух пациентов, двустороннее – у одного. В двух случаях выполнено бужирование и стентирование мочеточников, в двух – реимплантация мочеточников с антирефлюксной защитой по методике Коэна.
В группе сравнения антенатально патологические изменения выявлены в 13 (64%) наблюдениях, при плановом УЗИ – в 4 (20%). У 2 (11%) пациентов в анамнезе имели место эпизоды воспалительных изменений в общем анализе мочи, у 1 (5%) – периодические боли в поясничной области. Это послужило основанием для проведения комплексного урологического обследования. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявлен у 9 (45%) пациентов, из них у 2 (22%) – II степени, у 5 (56%) – III, у 2 (22%) – IV степени. Среди пациентов с рефлюксом 3 (38%) поступали повторно в связи с рецидивирующим рефлюксом III и IV степеней после ЭКР. Одно- и двустороннее поражение установлено в 6 (67%) и 3 (33%) наблюдениях соответственно. Повторная ЭКР выполнена в 9 (75%) случаях, антирефлюксная операция по Коэну – в 3 (25%).
Гидронефроз диагностирован у 9 (45%) пациентов. Уретеропиелопластика по методике Хайнца–Андерсена–Кучера проведена в 7 (78%) случаях, антевазальная пластика – в 2 (22%). Обструктивный уретерогидронефроз имел место у 2 (10%) пациентов, которым выполнена реимплантация мочеточника с антирефлюксной защитой по методике Коэна.
Состояние пациентов всех групп в 1-й точке исследования соответствовало удовлетворительному, ХОП был в латентной фазе, показатели состава периферической крови не выходили за пределы возрастной нормы. В ОАМ отмечалась умеренная лейкоцитурия (см. таблицу).
Пациентам группы сравнения и 1-й группы после недельного курса Кипферона проведена хирургическая коррекция ВУ. Во 2-й точке в обеих группах в ОАК отмечалось небольшое увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов (p<0,05) с одновременным снижением количества лимфоцитов. Однако в группе сравнения установлено значительное повышение количества лейкоцитов по отношению к показателям 1-й и 2-й точек 1-й группы (p<0,001). В ОАМ отмечалось незначительное увеличение количества эритроцитов, белка (см. таблицу). Исследование уровня цитокинов мочи показало, что концентрация IL-8 во 2-й точке в 1-й группе увеличилась по отношению к 1-й точке (p<0,001), но была ниже, чем во 2-й точке группы сравнения (p<0,002; рис. 1). Содержание IL-10 во 2-й точке в 1-й группе (рис. 2) было значительно выше, чем в 1-й (p<0,006) и 2-й точках группы сравнения (p<0,002).
Индекс активности воспаления во 2-й точке 1-й группы не изменялся, однако во 2-й точке группы сравнения был достоверно выше, чем в 1-й (p<0,001) и 2-й точках 1-й группы (p<0,05) (рис. 3). Необходимо отметить, что субфебрильная температура и видимые изменения мочи (макрогематурия) у пациентов 1-й группы наблюдались не более суток после операции.
Пациентам 2-й группы хирургическую коррекцию ВУ проводили на 2-е сутки приема Бифидум 791 БАГ. Во 2-й точке в ОАК отмечено увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов и снижение уровня лимфоцитов по сравнению с показателями 1-й точки (p<0,05). В ОАМ выявлены гематурия, лейкоцитурия, протеинурия и цилиндрурия (p<0,05). На 14–15-е сутки после операции значения указанных показателей возвращались к исходным. Продолжительность лихорадки составила 1,7±1,3 дня.
Изменения характера стула в послеоперационном периоде отмечались у 3 (15%) пациентов на протяжении 3–5 сут.
В группе сравнения продолжительность лихорадки составила 2,75±2,25 дня, расстройства стула, связанные с развитием дисбиоценоза на фоне массивной антибактериальной терапии, в послеоперационном периоде отмечались у 7 (35%) прооперированных и сохранялись на 14–15-й день после операции. Исследование уровня цитокинов мочи показало, что концентрация IL-8 во 2-й точке во 2-й группе увеличилась (см. рис. 1) по отношению к 1-й точке (p<0,001), но была достоверно ниже, чем во 2-й точке группы сравнения (p<0,003). Содержание IL-10 во 2-й точке во 2-й группе было достоверно выше, чем в 1-й точке (p<0,005) и во 2-й точке в группе сравнения (p<0,003; см. рис. 2). Индекс активности воспаления во 2-й точке не изменялся по отношению к исходным данным и был достоверно ниже, чем во 2-й точке в группе сравнения (p<0,001; см. рис. 3).
Обсуждение. Важным этапом, определяющим течение и исход лечения ВУ, является периоперационный период [21]. Зачастую стертое течение инфекции МВП, трудности диагностики латентной формы воспаления, нерациональная антибактериальная терапия и профилактика препаратами широкого спектра приводят к формированию рецидивирующего пиелонефрита даже после успешного устранения обструктивного компонента [10].
Введение в комплекс предоперационной подготовки иммуномодулятора Кипферон, содержащего Ig классов А, G, М и рекомбинантный α2-интерферона, обеспечило благоприятное течение послеоперационного периода за счет усиления противовоспалительного звена, о чем свидетельствуют повышение содержания IL-10 и снижение концентрации ИАВ в моче пациентов с ВУ. Нормализация показателей крови и мочи на 3-и–5-е сутки после хирургической коррекции, сокращение продолжительности периода лихорадки в среднем до одних суток отражают противовоспалительное действие IgА, G, М, входящих в состав препарата. Так, активируя дифференцировку В-клеток в плазматические, повышается концентрация IgA в тонкой кишке, МВП, легких, обеспечивая таким образом повышение местного иммунитета [22]. Рекомбинантный α2-интерферон, продуцентами которого являются преимущественно макрофаги и В-клетки, принадлежит к цитокинам – регуляторам естественного иммунитета за счет стимуляции активности макрофагов и естественных киллеров, что обусловливает его выраженную антивирусную, антипаразитарную и антипролиферативную активность. Благодаря такому составу Кипферон обладает комплексным противовирусным, противовоспалительным, антибактериальным и иммуномодулирующим эффектами.
Введение в предоперационную подготовку и терапию послеоперационного периода Бифидум 791 БАГ позволило нормализовать показатели крови и мочи к 3–5-м суткам после хирургической коррекции, сократить продолжительность лихорадки в среднем до 2 сут., снизить на 20% проявления дисбактериоза, что подтверждается данными других авторов [23]. Биологически активная добавка «жидкий концентрат бифидобактерий», удовлетворяющий последнему условию, был разработан в Государственном научном центре вирусологии и биотехнологий МЗ РФ ЗАО «Вектор-БиАльгам» [Патент RU № 2104706 от 20.02.98]. Микробиологической основой БАД «Бифидум № 791 БАГ жидкий концентрат бифидобактерий» является консорциум, состоящий из следующих штаммов бифидобактерий: Bifidobacterium bifidum 791/БАГ, Bifidobacterium bifidum 8-3 и Bifidobacterium longum ДВА-13, принадлежащих к роду Bifidobacterium, семейству Actinomycetaceae. Данные штаммы депонированы во Всероссийской коллекции промышленных микроорганизмов (ВКПМ, Москва) и используются для производства лекарственных препаратов типа «сухой бифидумбактерин», «ацилакт», «бифацид».
Бифидум 791 БАГ выпускается в первичной, жидкой форме, и его штаммы бифидобактерий находятся в физиологически активном состоянии (действует немедленно после приема), имеют высокую адгезивную способность и кислотоустойчивость, обладают повышенными антагонистическими свойствами и колонизационной резистентностью в отношении золотистого стафилококка, протея, патогенной кишечной палочки, грибов рода Candida и других болезнетворных микробов; имеют очень высокий титр – 1012 (до 1014 и не менее 1010) бактерий в 1 мл препарата.
Действие данного препарата заключается в регуляции разнообразия микробиоты, улучшении функции эпителиального слоя кишечника, регуляции нейроэндокринных связей кишечника, ослаблении аутоиммунных нарушений, клеточной адгезии и продуцировании муцина, модуляции иммунной системы за счет дифференцировки Т-регуляторных клеток, активации синтеза IL-10 и трансформирующего фактора роста [24]. Широкое влияние не только на кишечник, но и на состояние местного иммунитета, регионарной лимфоидной ткани [17] позволяет патогенетически обосновать необходимость введения в комплекс лечения детей с ВУ Бифидум 791 БАГ, что позволит снизить риск или минимизировать тяжесть и продолжительность уже развившихся послеоперационных осложнений.
Заключение. Ведущую роль в результатах лечения ВУ отводят тяжести анатомического дефекта и технике хирургической составляющей. Однако к важным факторам, также определяющим исход лечения, относятся фаза течения пиелонефрита, состояние оперируемых и периферических тканей, качественный и количественный состав микробиоты кишечника, иммунологические возможности организма. Зачастую предоперационная подготовка и ведение раннего послеоперационного периода заключаются лишь в купировании острого воспаления в МВП антибактериальными препаратами широкого спектра действия без учета других звеньев патогенеза. Высокий риск и тяжесть послеоперационных осложнений, неудовлетворенность результатами лечения диктуют необходимость оптимизации стандартного периоперационного ведения детей с ВУ.
В проведенной нами работе определение содержания IL-8, IL-10 и ИАВ в моче пациентов с ВУ позволило оценить выраженность воспалительного процесса в МВП и мониторировать течение периоперационного периода. Дополнение стандартного комплекса предоперационной подготовки иммуномодулятором Кипферон способствовало более гладкому течению раннего послеоперационного периода у детей после коррекции ВУ. Введение в комплексное лечение пациентов с ВУ в периоперационном периоде Бифидум 791 БАГ уменьшило тяжесть и продолжительность активации воспалительного процесса в МВП в раннем послеоперационном периоде.
