Введение. Любое оперативное вмешательство, включая нефрэктомию, считается выраженным болевым, психоэмоциональным и вегетативным стрессом, от которого во многом зависят ближайшие и отдаленные результаты операции [1, 2]. Во время операции меняются функции ЦНС и эндокринной системы, кровообращения и дыхания, печени и почек, иммунитета и метаболизма. Операционный стресс – это совокупность синдромов, к которым относятся синдром психоэмоциональных нарушений, болевой синдром, патологический рефлекторный синдром неболевого характера, синдром интра- и послеоперационной кровопотери, синдром вторичного повреждения жизненно важных органов [3, 4]. Каждый из них проявляется по-разному в зависимости от общего состояния больного, продолжительности и травматичности оперативного вмешательства, адекватности анестезиологического пособия. Вклад, вносимый каждым из пяти патогенетических факторов в общую клинико-физиологическую картину операционного стресса, различен для разных больных.
Выраженность операционного стресса может влиять непосредственно на функцию единственной почки в раннем и позднем послеоперационных периодах, что будет отражаться на качестве жизни этой когорты пациентов [5, 6].
Цель исследования: оценить взаимосвязь психоэмоционального и вегетативного стресса с функциональными изменениями почечной функции у пациентов, перенесших нефрэктомию по поводу рака почки.
Материалы и методы. В клиническом исследовании приняли участие 75 пациентов (средний возраст – 64±3 года, ХБП 1-й стадии), которым была выполнена нефрэктомия по поводу локализованного рака почки. У пациентов исследуемой группы (n=45) до операции и в раннем послеоперационном периоде на 1-е, 7 и 14-е сутки исследовался общесоматический и психоэмоциональные статусы при помощи шкалы Цунга, индекса Кердо, оценки скорости клубочковой фильтрации. Группу контроля (n=30) составили пациенты, перенесшие нефрэктомию 12 мес. назад с хорошим клиническим результатом, у которых по данным комплексного обследования не было выявлено клинико-лабораторных и радиологических признаков заболеваний единственной почки. Результаты биохимических, вегетативных и функциональных тестов данной группы пациентов были приняты за условную норму, характерную для пациентов, перенесших нефрэктомию.
Все пациенты в раннем послеоперационном периоде получали базовую стандартную терапию (инфузионную терапию, анальгетики, гемостатики, антибиотики – при наличии показаний к приему на фоне местного лечения послеоперационной хирургической раны).
Для выявления клинических симптомов функциональной дезадаптации всем пациентам проводили мониторинг жалоб и оценку общесоматического статуса (сердечно-сосудистая, дыхательная, мочеобразующая и мочевыделительная функции), отражавшие функционирование основных систем жизнеобеспечения организма.
Психоэмоциональный статус с использованием шкалы оценки выраженности тревоги Цунга (шкала ZARS) характеризовал суммарный балл тревожности. Максимальный балл по данной шкале равен 80. Индекс тревоги (ИТ) рассчитывали делением полученного при обследовании пациента суммарного балла на максимально возможный суммарный балл. Результаты анкетирования по шкале ZARS делятся на четыре диапазона: 20–44 балла – нормальное психоэмоциональное состояние; 45–59 – легкая тревожность/депрессия; 60–74 – умеренная тревожность/депрессия; 74–80 баллов – тяжелая тревожность/депрессия. На основании показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС) и диастолического артериального давления (ДАД) для выявления гемодинамических вегетативных нарушений всем больным определяли расчетный вегетативный индекс Кердо (ВИК) по формуле: ВИК=(1 – ДАД/ЧСС) ∙ 100. В норме у мужчин его значения колеблются в диапазоне от -2 до +2 баллов, у женщин – от -5 до 1 балла. Чем выше ВИК, тем более выражена стрессовая реакция [7].
Для оценки функции почек использовали уровень эндогенного креатинина и скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле CKD-EPI. Нормальным показателем креатинина крови считали 70–115 мкмоль/л для мужчин и 35–90 мкмоль/л для женщин; СКФ – выше 90 мл/мин [8].
Анализ данных исследования проводился на основании и набора статистических стандартных программ EXCELL, XP SP2 и Statistica for Window v. 10.0. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имевших непрерывное распределение, применяли t–критерий Стьюдента и ранговый U–критерий Вилкоксона–Манна–Уитни, а при сравнении частотных величин – х2-критерий Пирсона. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью коэффициентов корреляции (r-критерий Пирсона и rs–критерий Спирмена), а также х2-критерия Пирсона и точного метода Фишера.
Результаты. Данные, полученные с помощью шкалы тревоги Цунга, сравнивали с показателями группы контроля и дооперационными значениями.
Как видно из табл. 1, перед нефрэктомией оба показателя тревоги оказались практически в 2 раза выше, чем в группе контроля (р<0,05). В послеоперационном периоде практически у всех пациентов наблюдался тревожный синдром различной степени выраженности, который в 26,7% случаев сочетался с клиническими симптомами депрессии (тревожно-депрессивный синдром). Вегетативные нарушения у больных, которым предстояла нефрэктомия, уже были выражены накануне операции: среднее значение ВИК у них было достоверно выше по сравнению с группой контроля в среднем на 50% (р<0,05). В дальнейшем на 1-е сутки после нефрэктомии отмечен резкий подъем ВИК на 156% от его исходного значения, который и без того был повышен по сравнению с группой контроля (р<0,05). На 7-е сутки после нефрэктомии ВИК достоверно снизился по сравнению с 1-ми сутками на 17%, к 14-м суткам – еще на 37% относительно значения, отмеченного на 7-е сутки (р<0,05). В итоге к 14-м суткам после нефрэктомии значение ВИК так и не нормализовалось и превысило как дооперационные значения в среднем на 35%, так и значения ВИК в группе контроля в среднем на 103% (р<0,05).
Как видно из табл. 2, непосредственно после нефрэктомии уровень креатинина в крови оперированных больных повысился относительно дооперационных показателей на 35,8% (р<0,05), однако уже к 7-м суткам его уровень снизился и превысил дооперационные значения на 28,7%. К 14-м суткам уровень креатинина крови практически соответствовал показателям группы контроля (р<0,1), но превышал дооперационные показатели на 25,4%.
Скорость клубочковой фильтрации в течение всего послеоперационного периода у больных, перенесших нефрэктомию, оставалась на достоверно более низком уровне, чем до операции. На 1-е сутки СКФ была ниже на 31%, на 7-е – на 29,4% и только к 14-м суткам выросла, но не достигла показателей нормы (р<0,05) и оставалась ниже значений контрольной группы на 14,7%.
В ходе корреляционного анализа при сопоставлении степени тревожности пациентов после нефрэктомии (оцененной по СБТ по шкале тревоги Цунга) с расчетным показателем вегетативного индекса Кердо (ВИК) между ними была выявлена статистически значимая положительная связь (r=0,217; p=0,001), особенно выраженная в течение первых 7 сут. раннего послеоперационного периода. В это время вегетативная, опосредованная васкулогенными факторами адаптация прогрессивно ухудшалась (ВИК увеличивался), а СКФ единственной почки достоверно снижалась (r=0,346; p=0,001; см. рисунок).
Обсуждение. Выявленная в исследовании динамика вегетативного индекса Кердо показывает, что в раннем периоде после нефрэктомии сердечно-сосудистая система испытывает значимую функциональную нагрузку на фоне клинически значимых тревожно-депрессивных реакций. Суммарный балл тревоги, оцененный по шкале Цунга, был достоверно выше значений контроля как перед операцией, так и в ранние сроки после нее. Такая функциональная стресс-индуцированная перестройка негативно сказывается на почечной функции, что подтверждается снижением скорости клубочковой фильтрации. Операционный стресс в совокупности со всеми остальными факторами (ХБП, сахарный диабет, ожирение, ИБС) может стать триггером развития острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и прогрессирования хронической болезни почек в отдаленные сроки после операции.
Заключение. Нефрэктомия, произведенная по поводу локализованного рака почки, сопровождается психоэмоциональными и вегетативными расстройствами, показатели которых коррелируют со снижением скорости клубочковой фильтрации. Такие показатели, как СБТ и ВИК, и к 14-м суткам послеоперационного периода не достигали контрольных значений, что позволяет говорить о продолжительности влияния стрессовых реакций на процесс реабилитации.
