Введение. Недержание мочи у женщин является распространенной проблемой, которая значительно снижает качество жизни. При длительном анамнезе заболевания недержание мочи может приводить к социальной изоляции и депрессии [1]. Современные методы лечения имеют высокую эффективность, улучшают состояние пациенток, а также повышают качество жизни [2].
С течением времени менялись знания о взаимосвязи недержания мочи и психологического состояния женщины. В своей работе 1978 г. Стоун с коллегами описали изменения психики у пациенток с недержанием мочи как «хорошо известную врачам проблему» и предположили, что психиатрическая оценка данных пациентов поспособствует в оказании им медицинской помощи [3]. В 1979 г. в статье Сазерст впервые описана проблема сексуальных отношений у женщин с инконтиненцией: 46% пациенток, обратившихся за лечением в клинику, указывали о негативном влиянии инконтиненции на их интимную жизнь. Среди наиболее частых причин для отказа от половых контактов названы диспареуния, подтекание или боязнь утечки мочи во время коитуса, снижение либидо, разлады в отношениях [4].
В 1990 г. Нортон и коллеги получили данные о более высоких показателях психологических расстройств у пациенток с гиперактивностью детрузора и императивным недержанием мочи по сравнению с пациентками, страдающими другими формами инконтиненции [5]. Берглунд и др. [6] обнаружили более высокие значения физической и психической тревожности и недоверия у женщин с императивным недержанием мочи.
Снижение качества жизни связано со степенью выраженности симптомов, что также является наиболее важным предиктором беспокойства [7].
Депрессия и тревога – два широко распространенных расстройства психического здоровья. Шведское популяционное исследование показало, что депрессия встречается у 7% женщин в возрасте от 20 до 64 лет [8]. Норвежское популяционное исследование показало, что женщины среднего возраста с недержанием мочи чаще страдают депрессией и тревогой, чем женщины без упомянутой проблемы. Самая сильная связь наблюдалась у пациенток со смешанной и ургентной формами недержания мочи, а также при большей выраженности симптомов [9].
Несмотря на высокую распространенность недержания мочи у женщин, обращаемость за медицинской помощью остается невысокой: только 1 из 4 пациенток получает консультацию специалиста, что связано с восприятием своего заболевания как нормы или неотъемлемой части старения, стыдом или опасениями неэффективности предложенного метода лечения [10].
Использование синтетической петли с целью коррекции стрессового недержания мочи изначально в зарубежной литературе описывалось как «30-минутная амбулаторная процедура» [11]. На сегодняшний день в России субуретральная петлевая пластика выполняется в условиях круглосуточного стационара, а длительность госпитализации обычно составляет 3–5 сут. Продолжительное нахождение пациента в стационаре является предрасполагающим фактором к развитию внутрибольничной инфекции, а также несет большую экономическую нагрузку на медицинское учреждение и систему здравоохранения в целом.
Весной 2016 г. был запущен пилотный проект Департамента здравоохранения г. Москвы по организации стационаров кратковременного пребывания [12]. Накопленный опыт выполнения субуретральных петлевых пластик позволил выполнить исследование по сравнению хирургических результатов и оценке психологического статуса пациенток после перенесенного вмешательства в зависимости от типа стационарного пребывания.
Цель нашего исследования: оценить психологическое состояние пациенток, страдающих стрессовой формой недержания мочи, до хирургического лечения и после в условиях стационара кратковременного пребывания (СКП) и при нахождении в больнице в течение 3–4 сут.
Материалы и методы. В наше исследование, проходившее в клинике урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова на базе ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого, были включены 133 (в возрасте от 34 до 69 лет, n=48) пациентки со стрессовой формой недержания мочи. Все пациентки подвергались субуретральной петлевой пластике в период с 2021 по 2022 г. Пациентки 1-й группы (основной) находились на лечении в стационаре кратковременного пребывания (СКП) (n=66), а пациентки 2-й группы (контрольной) – в стационаре в течение 3–4 сут. (n=67). Оценка психологических показателей, а также оказываемое лечением влияние на качество жизни основывались на анализе следующих методик: клиническая беседа, HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale, Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии, Zigmond A.S., 1983), SF-36 (Short Form-36, неспецифический опросник качества жизни, Ware J.E., 1994), BBQ (Brunnsviken Brief Quality of Life Scale, краткая шкала качества жизни Бруннсвикена, Lindner P., 2013) до операции и через 3 мес. после. КОБП (Краткий Опросник Большой Пятерки, Т. В. Корнилова, 2016) был заполнен пациентками однократно до предполагаемого вмешательства в связи с тем, что личностные черты наиболее стабильные и не должны изменяться за короткий промежуток времени в 3 мес. Эффективность оперативного лечения оценивалась проверкой «кашлевой» пробы при осмотре в гинекологическом кресле.
Результаты. При сравнении групп по следующим параметрам: демографические и антропометрические данные, продолжительность болезни, уровень образования пациенток, род профессиональной деятельности, семейное положение. Были получены данные, указывающие на однородность групп (p<0,05).
В обеих группах отмечался высокий уровень ожидаемой эффективности оперативного вмешательства (более 80% уверенности в том, что операция поможет избавиться от симптомов недержания мочи). 87,7 и 86,5% пациенток основной и контрольной групп соответственно. Ожидаемый риск осложнений хирургического лечения был невысоким и оценивался менее 10% у 89,4% и 88,1% пациенток из основной и контрольной групп соответственно. Большинство опрошенных, 81,8% в основной группе и 86,6% в группе сравнения, не высказывали предпочтений в выборе пола оперирующего врача. Это сравнение показало, что группы являются также однородными.
Оценка данных параметров считается нами необходимой, т.к. в исследованиях показано, что ожидания пациента от вмешательства могут влиять на исход лечения и последующую удовлетворенность результатами [13].
В ходе клинической беседы пациенткам задавались следующие вопросы: «Сколько прошло времени от момента появления первых симптомов заболевания до Вашего обращения к врачу?»; «С чем связана задержка в обращении к врачу?» Стоит отметить, что пациенткам сложно было решиться обратиться к врачу. Многие годами игнорировали болезнь, считая, что это естественный возрастной процесс. Задержка обращения к врачу чаще всего была связана с незнанием методов лечения, стыдом, страхом перед хирургическим лечением, а также нежеланием и невозможностью «выпасть» на долгое время из жизни. Таким образом, информирование женщин о возможностях лечения стрессовой формы недержания мочи, особенно в стационаре кратковременного пребывания, является важной задачей.
Согласно результатам опросника HADS, уровень тревоги и депрессии в обеих группах был на высоком уровне, что соответствует субклиническим выраженным симптомам. Между данными показателями в группах до лечения не было выявлено статистически значимой разницы.
После операции зафиксировано снижение баллов, однако в группе пациенток, находившихся на лечении в СКП, отмечалась статистически более выраженная динамика уменьшения баллов по сравнению с группой контроля (табл. 1, рис. 1, 2).
При внутригрупповом сравнении выявлено статистически значимое снижение уровня тревоги и депрессии по баллам опросника HADS у пациенток обеих групп. Данные представлены в табл. 2.
Для оценки качества жизни использовались следующие опросники: BBQ и SF-36. Согласно баллам опросника BBQ, изначально основная и контрольная группы были различными по показателям качества жизни. Медианное значение суммы баллов в основной группе составило 59 (41,5;71,5), в то время как в группе контроля – 64 (52,5;80), p=0,036. В обеих группах отмечалась тенденция к улучшению качества жизни с достоверно значимой разницей; медианное значение суммы баллов составило 74 (60;83) в основной группе и 64 (57;76,5) в группе сравнения. Данные представлены в табл. 3.
Внутригрупповое сравнение показало значимое улучшение качества жизни в группе пациенток, находившихся на лечении в СКП, 14,5 [12;16,5], p<0,05, однако в группе сравнения такой динамики отмечено не было: -1 [-3,5;2] при p=0,567. Полученные данные представлены на рис. 3 и 4.
Сумма баллов опросника SF-36 показала отсутствие статистически значимой разницы по показателям физического и психического компонентов здоровья. В 1-й группе медианное значение суммы баллов опросника SF-36, физический компонент, составило 49,16 (43,16;54,21), во 2-й группе – 49,72 (43,05;54,7), p=0,709. Психический компонент анкеты SF-36 в основной группе был на уровне 48,18 (36,67;52,65), а в контрольной – 47,71 (41,27;51,58), p=1.
Сравнение групп выявило статистически значимые на уровне 5% (р-значение<0,05) различия для следующих параметров после лечения: SF-36, физический компонент здоровья, основная группа – 50,95 (47,7;55,58) и контрольная группа – 47,3 (38,55;54,1), и SF-36, психический компонент здоровья, основная группа – 57,2 (50,6;61), группа контроля – 51,7 (43,9;55,05) (табл. 4).
Динамика «до–после», изменения параметров в группах, приведена в табл. 5, в которой указаны медианные изменения параметров в группах с 95% доверительными интервалами. Внутригрупповое сравнение «до–после» выполнено с помощью W-критерия Вилкоксона для связанных выборок.
Анализ данных показал значимое снижение уровня тревоги и депрессии и улучшение параметров качества жизни пациенток, перенесших хирургическую коррекцию стрессового недержания мочи. Более выраженная динамика по результатам опросника была выявлена в группе пациенток, находившихся на лечении в стационаре кратковременного пребывания.
Через 3 мес. после операции пациентки обеих групп были опрошены относительно целесообразности хирургического лечения. Субъективная оценка целесообразности операции в основной группе составила 89,4% (n=59), в контрольной – 86,6% (n=58), p=0,006. По данным опроса, 87,9% (n=58) из 1-й группы и 86,5% (n=58), p=0,662, из 2-й группы сочли операцию успешной и 80,3% (n=53) пациенток основной группы, 74,6% (n=50), p=0,619, из группы контроля порекомендовали бы данный вид лечения своей подруге со схожими симптомами.
Через 1 год после оперативного лечения нами был произведен телефонный опрос 54 пациенток контрольной группы. По его результатам, 48 (88,9%) женщин предпочли бы кратковременный тип пребывания в стационаре. 6 (11,1%) пациенток сочли пребывание в стационаре в течение 3 дней наиболее оптимальным по причине территориальной удаленности больницы, что сделало бы визит на следующий день после оперативного лечения для контроля остаточной мочи с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) затруднительным или в связи с трудностями при предоперационной подготовке (очистительная клизма, бинтование нижних конечностей или надевание компрессионного белья).
Эффективность выполненного лечения оценивалась через 3 мес. после хирургического лечения. Для объективной оценки у пациенток проверялась кашлевая проба при осмотре в гинекологическом кресле. В основной группе у 8% пациенток операция оказалась неэффективной, а в контрольной группе – у 6% (рис. 5).
Кроме того, нами были оценены личностные черты больных на основании краткого опросника большой пятерки (КОБП), которая является наиболее часто используемой моделью личности в зарубежных исследованиях [14] в русскоязычной версии, обладающей удовлетворительными психометрическими показателями [15]. Полученные данные представлены в табл. 6.
Как видно из табл. 6, две группы не показали значимых различий по большинству черт личности, кроме Открытости новому опыту.
Заключение. Недержание мочи – важнейшая медико-социальная проблема. Рост средней продолжительности жизни закономерно увеличивает количество пациенток, страдающих от недержания мочи. Стресс и смущение, испытываемые пациентками с недержанием мочи, ведут к психологическому дискомфорту, депрессии и социальной дезадаптации.
Слинговые операции для коррекции стрессового недержания мочи относятся к «золотому» стандарту лечения. Однако немаловажным параметром удовлетворенности пациентом оказанной медицинской помощью является психологический показатель. Круглосуточное пребывание в стационаре считается дополнительным стрессовым фактором и может оказывать негативный эффект на результаты лечения, а также на восприятие исхода заболевания. Нами был предложен протокол лечения пациенток со стрессовой формой инконтиненции в условиях стационара кратковременного пребывания с целью уменьшения психологического дискомфорта.
В проведенном исследовании оценивались симптомы тревоги и депрессии у пациенток с недержанием мочи, а также изменение данных параметров после пройденного лечения, учитывая тип стационарного пребывания.
Согласно нашим данным, отмечается положительная динамика улучшения качества жизни и уменьшения тревоги и депрессии у пациенток обеих групп после хирургического лечения, однако со статистически значимой достоверностью снижение баллов по опросникам HADS, SF-36 и BBQ отмечается у пациенток, находившихся на лечении в СКП.
У пациенток обеих групп отмечался высокий уровень тревоги и депрессии по сумме баллов, соответствующий субклинической форме, а также снижение качества жизни. После лечения зарегистрировано улучшение указанных выше параметров, однако в группе пациенток, находившихся на лечении в стационаре кратковременного пребывания, отмечена большая тенденция относительно контрольной группы.
Лечение недержания мочи, в частности в условиях СКП, рекомендовано пациенткам для улучшения их качества жизни и разрешения психологического дискомфорта.
