Введение. Недержание мочи (НМ) – это патологическое состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из наружного отверстия уретры. Выделяют четыре вида НМ: 1) ургентное (от англ. urge – повелительное), 2) стрессовое (от англ. stress – напряжение) (НМ при напряжении), 3) вследствие переполнения мочевого пузыря и 4) функциональное. Последний вид НМ возникает при наличии внешних функциональных препятствий для мочеиспускания при нормальной функции мочевыводящих путей, а также при когнитивных нарушениях или под действием психологических факторов [1].
По мнению ряда авторов, распространенность НМ достаточно высока. Однако около половины пациентов, страдающих утечкой мочи, не сообщают об этом врачу, в связи с чем следует активно выявлять симптомы этого состояния [2, 3].
Все виды НМ приносят значительные страдания пациентам, снижают качество их жизни и имеют большое социально-экономическое значение. Принимая во внимание увеличение продолжительности жизни, проблемы, связанные с НМ, особенно актуальны в настоящее время. Если родившиеся в 1990 г. люди в среднем по миру доживали до 48–50 лет, то сейчас этот показатель приближается к 70 годам [4].
К сожалению, в России мало исследований, направленных на изучение распространенности НМ в целом и отдельных его видов в частности в популяции лиц старше 65 лет [5, 6].
Целью данного исследования явилась оценка распространенности НМ у лиц в возрасте ≥65 лет.
Материалы и методы. В одномоментном поперечном исследовании ЭВКАЛИПТ принимали участие лица, проживающие в 11 регионах РФ (Республики Башкортостан, Дагестан и Чувашия, Воронеж и Воронежская область, Москва, Саратов, Санкт-Петербург и Ленинградская область, Ивановская, Рязанская, Самарская и Смоленская области), которые были обследованы в период с апреля 2018 по октябрь 2019 г.
Критериями включения являлись возраст ≥65 лет и письменное добровольное информированное согласие на уча-стие в исследовании. В соответствии с протоколом участников распределили на 3 возрастные подгруппы (65–74 года, 75–84 года и ≥85 лет).
В исследование включили 4308 пациентов в возрасте от 65 до 107 лет (средний возраст – 78±8 лет), из них 1292 мужчин (30%) и 3016 женщин (70%). Большинство (60%) участников были обследованы в условиях поликлиники, в стационаре – 20%, на дому – 19% и 1% – в интернатах/домах престарелых.
Всем пациентам выполняли комплексную гериатрическую оценку, которая включала анкетирование по специальному разработанному опроснику и объективное обследование. Последнее проводили одномоментно врач-гериатр и гериатрическая медицинская сестра по месту нахождения или проживания пациента (в стационаре, поликлинике, интернате/доме престарелых или на дому).
Подробный протокол исследования и базовые характеристики участников описаны в ранее опубликованной статье [7].
Все используемые в исследовании тесты, шкалы и опросники (за исключением индекса коморбидности Charlson) представлены в российских клинических рекомендациях «Старческая астения» [8, 9].
В работе применяли терминологию в соответствии со стандартами Международного общества по удержанию мочи [1]. НМ оценивали на основании вопросов, входящих в скрининговый опросник «Возраст не помеха», а также при помощи специально разработанного модуля анкеты «Недержание мочи и кала». В опроснике «Возраст не помеха» имеется всего один вопрос о НМ, который предполагает ответ «да/нет».
В то же время в предложенном нами модуле анкеты «Недержание мочи и кала» присутствуют вопросы, касающиеся обстоятельств, при которых возникает НМ, количества подтекаемой мочи, наличия беспокойства или дискомфорта, связанного с утечкой мочи и обращения к врачу в связи с данной проблемой (рис. 1).
Стрессовое НМ определяли как положительный ответ на вопрос о подтекании мочи во время кашля, смеха, чихания и подъема тяжести. Ургентное НМ определяли в случае положительного ответа на вопрос об утечке мочи при выраженном позыве к акту мочеиспускания. Смешанное НМ – при утвердительных ответах на оба вопроса.
Статистический анализ данных выполнен с использованием программы IBM® SPSS® Statistics version 23.0 (SPSS Inc., США). Результаты представлены в виде частот [n (%)]. Для межгрупповых сравнений использовали критерий χ2 Пирсона. Статистически значимыми считали различия при двустороннем уровне р<0,05.
Результаты. Информация о контроле над мочеиспусканием получена у всех участников исследования. Положительный ответ на вопрос опросника «Возраст не помеха» (страдаете ли вы недержанием мочи?) был получен от 1471 (34,1%) опрошенного, отрицательный – от 2837 (65,9%) человек.
При оценке распространенности НМ на основании модуля «Недержание мочи и кала» (первые два вопроса) положительный результат выявлен у 1399 (95,1%) из 1471 с позитивными результатами на основании шкалы «Возраст не помеха». В то же время 72 (4,9%) человека ответили отрицательно. Напротив, из 2837 человек, которые отрицали наличие НМ при оценке по опроснику «Возраст не помеха», 554 участника исследования отметили наличие утечки мочи (19,5%) и 2283 (80,5%) подтвердили ее отсутствие.
Таким образом, среди всех обследуемых в возрасте старше 65 лет НМ имело место у 1953 опрошенных, что составило 45,3% (рис. 2), в том числе у 527 (27%) мужчин и 1426 (73%) женщин.
На вопрос «непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, чихания, подъема тяжести», что типично для стрессового НМ, был получен 841 положительный ответ. На вопрос «непроизвольное подтекание мочи при выраженном позыве к акту мочеиспускания (по пути в туалет)», что характерно для ургентного НМ, было получено 1468 положительных ответов (табл. 1).
Дальнейший анализ представленных ответов позволил выявить следующее распределение опрошенных по видам НМ: ургентное у 1112 (57%) (в том числе у 527 [27%] мужчин и у 585 [30%] женщин), стрессовое у 485 (24,8%) женщин и смешанное [ургентное и стрессовое] у 356 (18%) женщин (табл. 2). При пересчете вышеуказанных данных на общее число лиц, включенных в исследование, оказалось, что ургентное НМ имело место у 25,8%, стрессовое у 11,3% и смешанное у 8,3% (рис. 3).
Отмечена четкая тенденция увеличения частоты встречаемости НМ с возрастом. Это касалось как НМ в целом (рис. 4), так и отдельных его видов (табл. 2). Наиболее высокие показатели выявлены у лиц в возрасте ≥85 лет: частота НМ достигала 61,5% с преобладанием ургентного (38,6%).
Беспокойство или дискомфорт, связанный с подтеканием мочи, испытывали 1576 (80,7%) человек: незначительное – 1141 (58,4%) и значительное – 435 (22,2%).
За помощью к врачу по поводу НМ обращались 718 (36,8%) человек (табл. 2).
Абсорбирующее белье (прокладки, памперсы, трусы и др.) использовали 733 (37,5%) пациента. Женщины применяли абсорбирующее белье в 2,1 раза чаще мужчин.
Обсуждение. В XXI в. вопросам НМ уделяется особое внимание. Пропаганда здорового образа жизни, более комфортные условия существования, обеспечение щадящих условий работы и улучшение медицинской помощи привели к значимому увеличению продолжительности жизни в нашей стране. Если говорить о дальнейших перспективах и прогнозах, то, по данным Росстата, в 2030 г. в РФ продолжительность жизни мужчин будет составлять 70,35 года, а женщин – 79,15 года [10]. Вопросы диагностики и лечения НМ волнуют врачей различных специальностей, принимая во внимание его распространенность и значимое негативное влияние на все аспекты жизни пациентов. Особенно это важно для людей пожилого возраста. Наряду с сердечно-сосудистыми, неврологическими и ортопедическими заболеваниями НМ входит в четверку самых распространенных состояний у людей пожилого и старческого возраста [11, 12]. НМ не только значительно нарушает качество жизни и функциональную активность, но и приводит к развитию социальной изоляции и депрессии. Также установлена значимая связь между НМ и риском падений и пролежней, которые нередко являются причиной смерти [13].
Большинство исследований фиксирует общую распространенность НМ среди пожилых и не оценивает частоту встречаемости отдельных его видов. Поэтому в исследовании ЭВКАЛИПТ мы попытались ответить на этот вопрос. По этой причине дополнительно к применяемому в широкой клинической практике гериатрами опроснику «Возраст не помеха» (содержит вопрос о наличии НМ) использовали специально разработанный опросник «Недержание мочи и кала». Последний включает вопросы, характерные для ургентного, стрессового и – при их сочетании – смешанного НМ как наиболее распространенных. Анализ ответов на эти опросники показал, что уточняющие вопросы в отношении клинической картины утечки мочи позволяют определять не только факт наличия НМ, но и его вид, а также выявлять дополнительных лиц с данной проблемой. Мы считаем, это связано с тем, что пациенты более четко находят в представленных вопросах те обстоятельства и моменты, которые приводят к потере мочи. Этим можно объяснять большую выявляемость НМ по результатам опросника «Недержание мочи и кала», а именно 1953 против 1471.
По нашим данным, частота НМ у лиц в возрасте старше 65 лет составила 45,3%. Как известно, статистические данные в отношении распространенности НМ очень вариабельны и колеблются от 7 до 50% [14, 15, 16]. Это зависит от многих факторов: методологии проведения исследования, используемой терминологии, вариантов оценки результатов, культурных и религиозных различий, отсутствия желания пациента обсуждать с врачом проблему НМ ввиду ее интимности и др.
В ряде авторитетных исследований показано, что с увеличением возраста отмечается повышение частоты НМ как в целом, так и отдельных его видов [2, 3, 12]. В 1999 г.
Всемирная организация здравоохранения совместно с Международным обществом по удержанию мочи обратили внимание общественности на высокую частоту встречаемости НМ с возрастом (30–50% у людей старшей возрастной группы) [17].
Большинство исследований по НМ касаются женщин. Наше исследование выгодно отличается тем, что проведено среди лиц пожилого возраста обеих полов. По результатам исследования оказалось, что наиболее часто в пожилом возрасте встречается ургентное НМ – 25,8% с примерно одинаковой частотой у мужчин (12,2%) и женщин (13,6%). На втором месте стрессовое (11,3%) и на третьем – смешанное НМ (8,5%), выявленные только у женщин. Частота встречаемости стрессового и смешанного НМ соответствует общепринятым данным, тогда как распространенность ургентного оказалась достаточно высокой. Однако полученные данные в отношении ургентного НМ согласуются с результатами одного из эпидемиологических исследований, которое выявило симптомы ургентного и учащенного мочеиспусканий у 24% мужчин и 33% женщин в возрасте старше 39 лет, проживающих в РФ [18]. Заслуживают внимания данные систематического обзора литературы, в который включены публикации о распространенности НМ у мужчин в период с 1990 по 2007 г. Авторы отмечают увеличение с возрастом количества мужчин с НМ. В возрастной группе старше 65 лет НМ имело место у 21,1% мужчин. При этом ургентное НМ было лидирующим, а его основными причинами являлись инсульт, сахарный диабет, когнитивные нарушения и плохое общее состояние здоровья [14].
Вышеперечисленные проблемы также имели место у обследуемых в нашем исследовании. Известно, что нарушение двигательной активности ввиду возрастных изменений не позволяет пациенту вовремя добираться до туалета при возникновении ургентного позыва к акту мочеиспускания. Возможно, что именно по этой причине определенная часть включенных в наше исследование людей отвечали положительно на вопрос, касающийся ургентного НМ, не имея последнего, но страдая от ургентных позывов к акту мочеиспускания. В пользу этого свидетельствует то обстоятельство, что 40% опрошенных находились в стационарах, дома и различных учреждениях по уходу. Это косвенно может свидетельствовать о нарушениях двигательной функции и зависимом положении пациентов от посторонней помощи.
Также необходимо принимать во внимание тот факт, что многие лица имеют выраженные позывы к акту мочеиспускания вследствие острой или хронической инфекции нижних мочевыводящих путей. Это также могло влиять на полученный результат.
По результатам настоящего исследования установлено негативное влияние НМ на качество жизни. Так, большинство (80,7%) пациентов отмечали беспокойство или дискомфорт, связанные с утечкой мочи.
Примечательно, что различные виды абсорбирующего белья (прокладки, памперсы, трусы и др.) в попытке остаться сухим использовали 37,5% пациентов. Как известно, использование различных прокладок и памперсов не относится к курабельным видам лечения НМ, а является способом сохранения одежды сухой. Показанием к их постоянному использованию являются только функциональное НМ и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у коморбидных больных, когда имеются противопоказания к курабельным видам лечения.
За помощью к врачу по поводу НМ обращались 37,2% пациентов. Эти цифры согласуются с данными других исследований и показывают низкую информированность пациентов о возможных высокоэффективных вариантах лечения различных видов НМ. При этом большинство авторов указывают, что основными причинами низкой обращаемости в медицинские учреждения являются отсутствие информации о возможности курабельного лечения НМ и ложные мнения о НМ как закономерном процессе старения [3, 12].
Заключение. Результаты исследования ЭВКАЛИПТ показывают высокую (45,3%) распространенность НМ среди мужчин и женщин в возрасте старше 65 лет. Установлено увеличение с возрастом частоты встречаемости как НМ в целом, так и отдельных его видов. При этом наиболее часто во всех возрастных подгруппах имеет место ургентное НМ как у мужчин, так и у женщин. Полученные данные диктуют необходимость обязательной консультации врача-уролога всем лицам в возрасте старше 65 лет.
