Установка мочеточникового стента у беременных при уретерогидронефрозе, связанном с обструктивными осложнениями мочекаменной болезни (МКБ), или обструктивной уропатии (ОУП) иной этиологии является эндоскопическим вмешательством, которое впоследствии может сопровождаться стент-ассоциированными симптомами с частотой до 80%. Кроме дизурии, пузырно-мочеточникового рефлюкса по стенту могут развиваться солевая инкрустация и обтурация стента как инородного тела, установленного в мочевыводящие пути. Известно, что обызвествление стентов происходит у беременных с большей скоростью по сравнению с общей популяцией не только при МКБ, что обусловлено гестационными предпосылками, связанными с особенностью метаболизма кальция в этот период. Также может иметь место образование камней на кольцах стента, что является предрасполагающим фактором мочевой инфекции и чревато не только урологическими, но и акушерскими осложнениями – угрозой преждевременных родов, рождением детей с низкими росто-весовыми показателями, внутриутробным инфицированием плода с тяжелыми исходами и др. [1–5].
Для успешной профилактики и лечения вышеуказанных осложнений необходимо, с одной стороны, строго уточнять показания к дренированию мочевыводящих путей при обструктивной уропатии у беременных, часто имеющих бессимптомный физиологический/гестационный уретерогидронефроз, не требующий оперативной коррекции в виде дренирующего вмешательства. С другой стороны, не превышать сроки удаления установленного стента или его замены (не более 1,5–2 мес.).
Внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей (ВМП) путем стентирования мочеточника необходимо беременным при обструктивной уропатии (ОУП), осложненной уретерогидронефрозом при некупирующемся болевом симптоме или остром обструктивном пиелонефрите начальной стадии, в отсутствие признаков воспалительной деструкции почечной паренхимы. При этом причина обструкции может быть и не диагностирована с учетом ограничений рентгенологического обследования в ходе беременности. По статистике наиболее частой причиной симптомов обструкции мочеточника является камень мочеточника. В таких случаях в отсутствие противопоказаний целесообразно выполнение эндоскопической операции уретероскопии/контактной уретеролитотрипсии (УРС/КУЛТ), и тогда после удаления камня нет необходимости в пролонгированном стентировании мочеточника [2, 6, 7].
В некоторых случаях установка мочеточникового стента применяется к беременным с признаками уретерогидронефроза недостаточно обоснованно, «профилактически», без учета характерных особенностей физиологической уродинамики беременных. А дефекты ведения таких пациенток приводят к вторичным обструктивным осложнениям, дренажной (катетер-ассоциированной) инфекции и техническим проблемам при удалении или замене стентов.
Опасна и недооценка показаний к дренированию почек и ВМП, когда при некупирующейся почечной колике на фоне МКБ, остром гестационном пиелонефрите с нарушением оттока мочи из почки в начальной стадии отказ от выполнения дренирования несет угрозу развития гнойно-деструктивных форм пиелонефрита, системного воспалительного ответа и внутриутробного инфицирования плода.
Обращаем внимание урологов и акушеров-гинекологов на данную проблему и приводим клиническое наблюдение ведения беременной с МКБ, камнем мочеточника и последующими осложнениями, связанными с обызвествлениями мочеточникового стента [8–10].
Описание клинического наблюдения. Пациентка С. 25 лет до беременности не обследовалась, не имела диагноза МКБ и отягощенной по камнеобразованию наследственности. Во время первой беременности при сроке 5 нед. у женщины развился острый обструктивный пиелонефрит. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлен камень верхней трети левого мочеточника размерами 7х8 мм. При сроке 5–6 нед.беременности 17.05.2019 по месту жительства выполнено стентирование левого мочеточника. В связи с дистальной дислокацией стента 28.05.2019 произведена цистоскопия с попыткой замены стента, стент не удален. Через 3 дня при сроке 7–8 недель гестации – повторная цистоскопия с установкой дополнительного стента под местной анестезией. 02.06.2019 под спинальной анестезией выполнена цистолитотрипсия камня дистального конца первого стента и его удаление.
Во втором триместре при сроке 22 нед. беременности пациентка госпитализирована в урологическую клинику ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с диагнозом «N20.1 Мочекаменная болезнь, камень левого мочеточника, хронический пиелонефрит». 22.08.2019 осуществлены комбинированная цистолитотрипсия по поводу камня дистального кольца стента, фрагментация и удаление его дистального фрагмента (рис. 1–4), чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) слева. Метод обезболивания: спинальная и местная анестезия. В связи с обтурацией нефростомического дренажа солями 13.09.2019 при сроке гестации 26 нед. пришлось выполнить ренефростомию, а в 28 нед. – повторную ренефростомию в связи с отхождением дренажа.
В третьем триместре беременности также возникли показания к повторным урологическим вмешательствам. 10.10.2019 в 29–30 нед. беременности произведена ренефростомия слева в связи с отхождением нефростомического дренажа. 25.10.2019 на сроке 33 нед. гестации выполнена УРС/КУЛТ слева, замена нефростомического дренажа под спинальной анестезией (в связи с обострением хронического пиелонефрита проводилась антибактериальная терапия – эртапенем в/в 1 г х 1 р. в сутки, линезолид в/в 600 мг х 2 р. в сутки), Канефрон Н 2 т. х 3 р. в сутки в постоянном режиме до родов. 31.10.2019 – стентирование правого мочеточника по поводу уретерогидронефроза, 11.11.2019 – замена стента из-за его смещения в прилоханочный отдел правого мочеточника. На фоне наличия дренажей в мочеточнике в анализах отмечены выраженные изменения – лейкоцитурия от 100 в п/з до – «покрывают все поля зрения», и эритроцитурия – от 10 до 80–100 в п/з, что отражало наличие воспалительного процесса и травматизацию уротелия. По данным бактериологического исследования мочи выявлена резистентная к большинству антибиотиков Грам(+) микрофлора – E. faecalis от 103 до 106 КОЕ, чувствительная к амоксиклаву, ванкомицину, доксициклину, S. agalactiae 104, чувствительный к имипенему, линкомицину, амикацину, ванкомицину. Грибковая флора: Candida glabrata 103.
В течение всей беременности пациентка активно наблюдалась акушерами-гинекологами ГБУЗ МО МОНИИАГ. На сроке 33–34 нед. выявлены дистресс плода, отрицательный диастолический кровоток в артериях пуповины. По данным кардиотокографии – сомнительный тип, урежение сердцебиений плода до 90–100 в минуту. 11.11.2019 осуществлены оперативные роды путем кесарева сечения в 34 нед. беременности. Родилась живая недоношенная девочка весом 1895 г (39% по перцентильной шкале) и ростом 44 см (61% по перцентильной шкале) с оценкой по шкале Апгар 7/7 баллов. Таким образом, при данной беременности имели место не только урологические, но и акушерские осложнения – преждевременные роды и сниженные росто-весовые показатели недоношенной новорожденной, которая нуждалась в пребывании в отделении реанимации, а затем в переводе на второй этап выхаживания. В общей сложности пациентке с осложненным течением МКБ потребовалось 11 урологических вмешательств с 5-й по 33-ю недели беременности.
В послеродовом периоде 13.11.2019 при УЗИ на фоне колец стента и нефростомического дренажа в прилоханочном отделе левого мочеточника визуализируется камень размером до 10 мм. Справа – завиток стента в верхней чашечке. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) без контрастного усиления в правой почке – высокоплотная взвесь плотностью 229 ед. по Хаунсфилду (Hounsfield,Н), слева – камень 33х14 мм плотностью 389 ед. Н. Кольцо нефростомического дренажа находится в прилоханочном отделе мочеточника.
13.11.2019 выполнено удаление стента справа, коррекция положения нефростомического дренажа слева. 05.01.2020 нефростомический дренаж самостоятельно отошел.
В течение 2 лет после родов пациентке произведены повторные операции по поводу МКБ по месту жительства: дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) по поводу камня левой почки (послеоперационное течение осложнилось острым обструктивным пиелонефритом слева, выполнена открытая пиелолитотомия по м\ж). При контрольном обследовании: рецидив камня слева – множественные камни чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), мелкие, справа – камень лоханки размером 2 см.
Через 2 года после первых родов наступила вторая беременность. В связи с почечной коликой слева в 25 нед. беременности установлены стенты с двух сторон. 11.11.2022 произведена уретероскопия, замена стента справа в связи с его дислокацией. Антибактериальная терапия (Амоксициллин+клавулановая кислота) 1200 мг 2 раза в сутки в/в 5 дней) проводилась в послеоперационном периоде. После чего больная постоянно принимала лекарственный фитопрепарат Канефрон Н по 2 таблетки 3 раза в сутки в непрерывном режиме до удаления стентов в послеродовом периоде. Течение второй беременности было более благоприятным. В 38 нед. гестации выполнено плановое кесарево сечение. Родилась доношенная девочка весом 2650 г (18% по перцентильной шкале) с ростом 49 см (56% по перцентильной шкале). Пребывания в отделении реанимации новорожденных ребенку не потребовалось. Мочеточниковые стенты были удалены поочередно через 1 и 2 мес. после родов без осложнений. В течение 1 мес. изменения осадка мочи (лейкоцитурия, эритроцитурия) практически исчезли. При посевах мочи также определялась Грам(+) флора.
В представленном наблюдении пациентка с выявленным во время беременности камнем верхней трети левого мочеточника была многократно оперирована в связи с образованием камней на устанавливаемых мочеточниковых стентах, что затрудняло их последующее удаление и замену.
Выполнение повторного дренирования ВМП было показано в связи с повышенным риском инфекционных осложнений в условиях рецидивирующей обструкции ВМП, однако все устанавливаемые мочеточниковые стенты через 2–3 нед. после установки представляли собой каменный слепок дистального завитка стента, по визуальным характеристикам и плотности – уратного состава, которые снова являлись причиной рецидива обструкции мочеточника.
Обычно попытки замены стента у беременных на местах проводят без анестезиологической поддержки, объясняя это «вредом наркоза». Однако необходимо иметь в виду, что проведение подобных эндоскопических манипуляций может быть технически затруднено, с одной стороны, обызвествлением стента и его ригидностью, когда грубое удаление может приводить к травме мочеточника. С другой стороны, в ходе рестентирования не всегда достаточно ультразвукового контроля и требуется уретероскопия для визуального контроля положения стента в мочеточнике и его правильной установки в ЧЛС. И то, и другое требует выполнения спинальной анестезии, что вполне обоснованно.
При повторном осложненном послеоперационном течении после стентирования мочеточников у беременных или запущенном остром осложненном пиелонефрите предпочтение следует отдавать ЧПНС как более надежному способу дренирования почки [11–15].
Присоединение катетер-ассоциированной мочевой инфекции в виде биопленок, менее чувствительной к действию антибактериальных препаратов по сравнению с ее планктонной формой, а также нозокомиальная инфекция у пациенток стационара – это ожидаемое осложнение, которое диктует необходимость своевременной плановой замены дренажа [3]. Во всех случаях дренирования ВМП независимо от вида устанавливаемых дренажных устройств следует соблюдать питьевой режим с увеличенным потреблением воды и использованием растительных лекарственных препаратов, имеющих не только противовоспалительный и антибактериальный, но и антиадгезивный эффект [20]. Безопасное для беременных растительное лекарственное средство необходимо применять профилактически, непосредственно после установки стента для снижения степени инфицирования и солевой инкрустации имплантов. Растительным официнальным лекарственным средством, проверенным в клинических исследованиях [21], является лекарственный препарат Канефрон Н, который разрешен к применению и используется у беременных с различными клиническими формами инфекций мочевыводящих путей как дополнительное или основное лекарственное средство. Важнейшим свойством данного препарата является отсутствие противопоказаний к применению у беременных и возможность его длительного применения, при необходимости в течение всего периода гестации, что является целесообразным у беременных пациенток, когда прием антибиотиков нежелателен [3, 16–19].
История осложнений мочекаменной болезни у представленной пациентки продолжилась после родов и во время второй – желанной беременности, которая наступила через 2 года и также сопровождалась осложнениями МКБ с необходимостью стентирования мочеточников и также завершилась оперативным родоразрешением в сроке беременности 38 нед. и сниженными росто-весовыми показателями новорожденной. Однако в целом течение второй беременности было более благоприятным с точки зрения возможных урологических осложнений, ожидаемых у этой пациентки. На фоне своевременно оказываемой больной помощи и постоянного приема растительного лекарственного препарата Канефрон Н.
Часто в послеродовом периоде женщины с установленным стентом откладывают визит к врачу, что объясняется высокой загруженностью молодой матери, уходом за новорожденным, иногда удаленностью специализированной урологической помощи. У нашей пациентки в послеродовом периоде произошло некое облегчение стент-ассоциированных симптомов, и она, находясь в другом регионе, только через 3 мес. обратилась к урологу для обследования, после чего стенты были поочередно удалены в стационарных условиях. В дальнейшем ей предстоят углубленное обследование и плановые операции по поводу рецидивных камней почек.
МКБ у беременных имеет различные варианты течения. «Бессимптомные» камни почек на фоне гестационных изменений тонуса гладкой мускулатуры ВМП мигрируют в мочеточники и могут вызывать их обструкцию с последующим развитием урологических и акушерских осложнений. У таких пациенток также можно ожидать активное камнеобразование на дренажах, устанавливаемых в ЧЛС с целью ликвидации мочеточниковой обструкции, и как следствие – постоянную персистенцию мочевой инфекции.
Из-за ригидности «окаменевших» стентов возможны технические трудности при попытках их удаления или замены без использования рентгеновского контроля с необходимостью выполнения интраоперационной фрагментации стентов, последующего наложения пункционной нефростомы для обеспечения адекватного оттока мочи и во избежание острого пиелонефрита. Такие «окаменевшие» ригидные стенты урологам приходится удалять путем комбинированного эндоскопического оперативного вмешательства несколькими доступами, по частям, уже после родов, с использованием интраоперационной рентгеновской навигации.
С учетом высокого риска таких осложнений беременным с наличием МКБ – камня мочеточника, предпочтительнее выполнять операции УРС/КУЛТ с выполнением престентирования или без него. В отсутствие противопоказаний, таких как острый пиелонефрит, угроза преждевременных родов и других, возможно непродолжительное послеоперационное дренирование с установкой наружного мочеточникового катетера, J или JJ стентов [14, 15].
Обращаем внимание на необходимость регулярного повторного УЗИ мочевой системы и микробиологических исследований мочи у беременных с МКБ, особенно с наличием стентов мочеточника во избежание повторных обструктивных и инфекционных урологических и акушерских осложнений. Важно строгое соблюдение сроков удаления или замены дренажей (нахождение в мочевыводящих путях не более 2 мес.), пристальное наблюдение таких пациенток в женских консультациях, использование растительного лекарственного препарата Канефрон Н [20–22].
Оптимальным условием успешного ведения беременных с осложненным течением МКБ является мультидисциплинарное взаимодействие уролога, акушера-гинеколога, анестезиолога, нефролога и клинического фармаколога. Необходимо также повышать осведомленность в данной проблеме медработников, осуществляющих послеродовое ведение женщин с МКБ для правильной маршрутизации таких пациенток со своевременным направлением к урологу.
