РМП занимает 7-е место среди всех злокачественных новообразований у мужчин в мире и 11-е – у лиц обоих полов [1]. В структуре онкологической заболеваемости населения России РМП занимает 9-е место среди мужчин и 19-е – среди женщин. По возрастному составу преобладают пациенты старше 60 лет, в России они составляют 78,4%. Средний возраст заболевших в России мужчин составляет 66,4, женщин – 69,2 года [2]. РМП чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин (соотношение 6:1), что объясняется более распространенным влиянием на мужское население канцерогенных факторов, увеличивающих риск развития заболевания (курение, профессии, связанные с канцерогенными веществами) [3]. В большинстве стран радикальная цистэктомия (РЦЭ) служит «золотым» стандартом лечения инвазивного РМП [4, 5].
Одним из важнейших дооперационных этапов считается выбор метода деривации мочи. По способности удержания мочи выделяют континентные и инконтинентные мочевые резервуары. Континентные резервуары в свою очередь подразделяются на гетеро- и ортотопические. На сегодняшний день все еще возникают споры по поводу значения возраста и типа деривации мочи у пациентов при выполнении радикальной цистэктомии. Цистэктомия способствует значительному снижению риска возникновения смерти, как связанной с заболеванием, так и не связанной с ним, больных в возрасте >80 лет [6]. В самом крупном ретроспективном исследовании, проведенном в одной из клиник США, выявлено, что выполнение цистэктомии больным в возрасте >80 лет сопровождалось увеличением числа осложнений, однако повышения смертности при этом не зафиксировано. Части пациентов этой группы с успехом проводили создание ортотопического мочевого пузыря, но большинству больных было проведено формирование подвздошного кондуита [7]. Выбор метода лечения и тип отведения мочи определяются общим состоянием и возрастом пациента. Общее состояние пациента и сопутствующие заболевания оказывают различное влияние на результаты лечения, и их необходимо оценивать независимо друг от друга [8]. Существует более 40 разновидностей оперативных техник формирования механизма деривации мочи, однако методики, отвечающей всем требованиям идеального артифициального резервуара, достоверно не найдено. В качестве основы преимущественно берется сегмент тонкой либо толстой кишки.
Распространенные методики на сегодняшний момент:
- Гетеротопические инконтинентные резервуары (подвздошный кондуит по Bricker, сигмокондуит и т.д.).
- Ортотопические резервуары (по Studer, Hautmann, Reddy и др.).
- Гетеротопические континентные резервуары (Indiana pouch, Kock pouch, Mansоura pouch (по Х. Абол-Энейну), Mainz-pouch I, Lund pouch и др.).
Seiffert впервые описал уретероилеокутанеостомию в 1935 г., впоследствии эта методика широко применялась Bricker и остается наиболее распространенным методом деривации мочи по сегодняшний день [9]. Желание совершенствовать качество жизни пациентов и поиск оптимального резервуара привели к тому, что в конце ХХ в. начали активно развиваться методики континентного отведения мочи. Goodwin в 1959 г. первым смог снизить давление в детубулизированном кишечном резервуаре. Это поспособствовало росту числа публикаций и развитию новых методов кишечной деривации мочи. В 1982 г. N. Kock опубликовал свою методику формирования кишечного резервуара. В 1983–1985 гг. Thüroff, Hohenfellner описывают методику использования тонкотолстокишечного сегмента (подвздошно-толстокишечный резервуар Mainz pouch I). Studer в 1988 г. предложил методику ортотопического замещения мочевого пузыря тонкокишечным резервуаром низкого давления.
Самым используемым способом деривации мочи во всем мире в настоящее время считается формирование инконтинентного илеокондуита (операция Bricker) и ортотопического континентного резервуара (операция Studer) [10].
Инконтинентный вариант деривации мочи (илеокондуит по Bricker и др.) наиболее часто используется при невозможности выполнения ортотопического отведения по тем или иным причинам. Он предпочтителен для пожилых больных сопутствующей соматической патологией, для пациентов с распространенными процессами и высоким риском прогрессирования основного заболевания [11]. Недостатком этой методики считается наличие «влажной стомы», которая может вызывать местное раздражение кожи с мацерацией, требует ношения мочеприемников, что снижает социальную адаптацию пациентов [12–14].
В крупном мультицентровом исследовании C. Groeben, R. Koch et al. сравнили предпочтения в выборе метода деривации мочи пациентов после радикальной цистэктомии в Германии и США [15]. 17 711 пациентов были отобраны из базы данных Nationwide Inpatient Sample (NIS) США и 60 447 – из базы данных German DRG database (Diagnosis-Related Groups) Германии. Средний возраст пациентов из США составил 68,2±10,5 лет, среди них 24,3% женщин, из Германии – 68,0±9,6 года, среди них 25,1% женщин. Частота формирования инконтинентных резервуаров в США с 2006 по 2014 г. была стабильной и составила в 2006 г. 92,8%, в 2014-м – 93,2%. В Германии за тот же период наблюдался значительный рост частоты формирования инконтинентных резервуаров.
В 2006 г. – 63,2%, в 2014-м – 70,8%. Илеокондуит по Bricker был самым популярным методом инконтинентного отведения мочи в обеих странах, при этом в США частота формирования илеокондуита составила 87–87,7%, в Германии – 52,2–55,4%. Уретерокутанеостомия была использована в США лишь в 1,1% случаев, тогда как в Германии этот метод использовался гораздо чаще – в 10,8%. Частота выполнения уретеросигмостомии в Германии снизилась с 1,1% в 2006 г. до 0,3% в 2014-м.
В указанном промежутке времени в Германии наблюдали снижение частоты формирования ортотопических резервуаров, в 2006 г. у 33,1% пациентов после радикальной цистэктомии формировался ортотопический резервуар, в 2014-м – 26,8%. Снизилась и частота формирования катетеризируемых континентных гетеротопических резервуаров – с 2,6% в 2006 г. до 2,1% в 2014-м (см. рисунок).
В заключение авторы отмечают низкий процент операций с формированием ортотопического мочевого резервуара в США, демонстрирующий необходимость в улучшении данных показателей. Высокая частота выбора инконтинентных методик частично объясняется увеличением среднего возраста пациентов с соответствующим увеличением числа пациентов с массой сопутствующих заболеваний.
В исследовании K. Bachour et al. также прослеживается тенденция к снижению числа операций с выбором континентного варианта отведения мочи [16]. С 2011 по 2015 г. проведено 4790 цистэктомий, 933 (19,5%) пациентам выполнено континентное отведение мочи, 3857 (80,5%) – инконтинентное. В том временном промежутке, согласно результатам исследования, количество операций с формированием инконтинентного варианта отведения мочи увеличивалось каждый год на 16%. На выбор варианта отведения мочи влияло много факторов, основные из которых – стадия заболевания, возраст и наличие в анамнезе курсов неоадъюватной химиотерапии. Средний возраст пациентов в группе с континентным отведением мочи составил 63, в группе с инконтинентным отведением – 71 год. Интересно, что у пациентов, получавших неоадъювантную химиотерапию, на 67% выше вероятность выбора континентного варианта отведения мочи.
Farber J. Nicholas et al. проводили сравнение между инконтинентной и континетной деривацией мочи. Было показано, что с 2001 по 2012 г. в США 69 тыс. пациентов был сформирован илеокондуит, 7000 – континентные виды деривации. До 2008 г. наблюдался рост частоты использования континентных методик с последующим снижением их числа после 2008 г. Так, пациентам всех возрастов, расы и пола чаще формировали илеокондуит, чем континентные виды деривации мочи (в возрасте 40–59 лет: 79,5 против 20,5%; 60–69 лет: 88,0 против 12%; p < 0,0001); мужчинам чаще, чем женщинам (10,2 против 4%). Общее число осложнений у группы пациентов с илеокондуитом выше, чем в группе с континентной деривацией (52,8 против 44,7%; p <0,0001), смертность (2,2 против 0,7%) соответственно [17]. Самыми частыми осложнениями в группе пациентов после открытой РЦЭ с формированием илеокондуита оказались парез кишечника (25,2%), инфекции верхних мочевых путей (16,5 %), кровотечение (19,1%). В когорте пациентов с континентной деривацией на первом месте также стоит парез кишечника (21,5%), далее следуют кровотечение (15,8%), инфекции верхних мочевых путей (12,1%) [17]. Общее количество осложнений растет с увеличением сроков послеоперационного наблюдения [18, 19].
R.E. Hautmann et al. провели системный литературный обзор, оценивая выбор оптимального метода деривации мочи после РЦ по поводу рака мочевого пузыря [20]. Всего в исследовании приняли участие 7608 пациентов из Швеции, 14 200 из Германии, 113 тыс. из разных центров США.
В Швеции и США континентная методика используется <15%, в то время как в Германии в 30% случаев предпочитают ортотопические резервуары. Аналогичная частота в формировании ортотопических резервуаров встречается в ведущих онкологических центрах этих стран. Интересно, что в начинающих клиниках с недостаточным опытом проведения РЦЭ 75% операций выполняются с последующим использованием ортотопических методик отведения мочи. Уретеросигмостомия встречается в <1% случаев. Континентная гетеротопическая методика применяется как резервный вариант.
Континентные ортотопические резервуары в отличие от инконтинентных сохраняют естественный путь оттока мочи, симулируя физиологичную функцию накопления. Для формирования континентного ортотопического резервуара необходима достаточная функциональность и сохранность уретры после удаления мочевого пузыря. Континентные методики требуют более ответственного подхода и от пациента, особенно в послеоперационном периоде при проведении самокатетеризации [21]. Данные оперативные пособия требуют от хирурга достаточного опыта в выполнении операций, постоянной практики и совершенствования методик. Согласно ряду исследований, большинство пациентов удерживают мочу в дневное время, что улучшает их социальную и психоэмоциональную адаптацию, а также качество жизни в послеоперационном периоде. T.G. Clifford et al. проанализировали характер континенции у 935 пациентов, из которых 798 (85%) мужчин после открытой РЦЭ с ортотопической деривацией [22]. Для оценки удержания мочи использовался тест с заполнением соответствующего опросника, основанного на количестве используемых прокладок в день. Исследование было поделено на временные интервалы, прошедшие со дня операции, начиная с <3 мес. и до >36 мес. Дневная континенция отмечена у 59% пациентов в интервале до 3 мес. с увеличением до 92% к 12–18-му месяцу наблюдения. Ночная континенция увеличилась с 28% после 3 мес. до 51% к 18–36-му. Около 50% пациентов отмечали удержание мочи как днем, так и ночью через 18–36 мес. Формирование континентных гетеротопических резервуаров для деривации мочи производят редко [23]. В США единичные центры с большим опытом формирования данных резервуаров применяют эту методику [20, 24]. По мнению авторов, это связано со значительными техническими сложностями при формировании удерживающего механизма, массой ранних послеоперационных осложнений и не всегда удовлетворительными функциональными результатами.
А.L. Nayak et al. оценили функциональные результаты пациентов после радикальной цистэктомии с формированием ортотопического мочевого резервуара. Всего прооперированы 158 пациентов, средний возраст которых составил 63,1 года, 81,7% из них – мужчины. Частота дневного и ночного недержания мочи в первые 3 мес. после операции составила 65 и 54%, спустя 12 мес. – 8,6 и 20% соответственно [25].
Shа Tao et al. в обширном мета-анализе, включившем 12 когортных исследований, оценили и сравнили функциональные результаты при формировании ортотопического мочевого резервуара из участков сигмовидной (1-я группа) и подвздошной кишки (2-я группа) пациентов после проведенной радикальной цистэктомии. По результатам данных исследований, частота ранних послеоперационных осложнений (инфекционных, кишечная непроходимость, недержание мочи и др.) была значительно выше в группе пациентов с резервуаром из участка сигмовидной кишки, 33–58,3% по сравнению с группой пациентов с резервуаром из участка подвздошной кишки – 18–33%. По числу поздних осложнений (стриктура резервуарно-мочеточникового анастомоза, стриктура резервуарно-уретрального анастомоза, конкременты мочевого резервуара…) обе группы пациентов были практически равнозначными. Частота дневной инконтиненции в первой группе составила 10–33%, во второй 3–15%. Частота ночной инконтиненции 45–74% в первой группе, 10–43% во второй. Кроме того, по результатам уродинамических исследований резервуар из сегмента подвздошой кишки обладает большей емкостью, меньшим емкостным давлением и большим постмикционным резидуальным объемом. Таким образом, по мнению авторов, резервуар из сегмента подвздошной кишки по подавляющему числу показателей превосходит резервуар из сегмента сигмовидной кишки и является предпочтительным вариантом при формировании ортотопического резервуара [26].
При выборе метода деривации мочи хирург прежде всего опирается на предполагаемое качество жизни после операции. Для его оценки используют различные шкалы и опросники, такие как SF-36, EORTC QLQ-C30, FACT BL. По мнению ряда авторов, качество жизни выше в группе больных ортотопической пластикой [14, 27]. Данные ряда других исследований противоречивы [13, 28].
Linda S. Yang et al. в крупном мета-анализе оценили и сравнили качество жизни пациентов после радикальной цистэктомии в группах пациентов с формированием континентных и инконтинентных мочевых резервуаров.
В мета-анализ было включено 29 исследований (3754 пациента), производилась оценка изменений физического и психологического здоровья пациентов после цистэктомии с выбором различных методик отведения мочи с использованием шкал-опросников FACT и SF-36. По результатам мета-анализа не отмечено принципиальной разницы в уровне жизни пациентов обеих групп, при этом отмечаются лучшие показатели физического и худшие – психоэмоционального здоровья пациентов в группе с инконтинентным отведением мочи. По мнению авторов, правильный отбор пациентов – один из ключевых моментов, определяющих качество жизни пациентов после операции [29].
В системном обзоре J. Crozier et al. также не нашли существенных различий в качестве жизни в когорте пациентов с илеокондуитом и ортотопическим резервуаром [30].
В работе H. Goldberg et al. оценивали качество жизни 95 пациентов (49 – илеокондуит, 46 – ортотопический резервуар). Авторы не отметили значительной разницы в качестве жизни пациентов данных групп. В то же время сексуальная функция была лучше у пациентов с ортотопическим резервуаром [31].
В мультицентровом исследовании S. Siracusano et al. сравнивали качество жизни 73 пациенток, перенесших цистэктомию, по поводу рака мочевого пузыря с деривацией мочи по Брикеру и формированием ортотопического резервуара. Авторы использовали модифицированную Итальянскую версию QLQ-BLM30 и QLQ-C30 из EORTC, чтобы оценить канцер-специфическую выживаемость и качество жизни этих пациенток в отдаленной перспективе. Медиана наблюдения составила 43 месяца, средний возраст пациенток, подвергнутых операции Bricker, составил 73 года, а ортотопической пластике – 67 лет соответственно. Исследование показало отсутствие значимых различий в качестве жизни между двумя методиками. В группе пациенток с ортотопической пластикой финансовые затраты были выше по сравнению с пациентками, перенесшими илеопластику по Bricker [32].
РЦЭ с различными видами деривации мочи может выполняться открыто, лапароскопически и при помощи роботической хирургии. Традиционным считается открытый доступ. Развитие минимально инвазивной хирургии создает хорошую альтернативу традиционной методике. Преобладающие осложнения в обеих группах – это инфекции мочевых путей, парез кишечника, урогенитальные осложнения.
В работе Lauridsen et al. сравнивались послеоперационные осложнения в группе пациентов после РЦЭ из открытого доступа и робот-асисстированного доступа на основе анализа четырех рандомизированных клинических исследований. Не было получено данных о существенной разнице по числу и тяжести осложнений между двумя методиками в течение 30 и 90 дневного наблюдения [33]. Khan et al. сравнивали осложнения открытой, лапароскопической и робот-ассистированной РЦЭ и выяснили, что в течение первого месяца наблюдения количество осложнений было выше в группе открытой РЦЭ по сравнению с двумя другими группами. Результаты 90-дневного наблюдения были эквивалентыми в трех когортах [34]. Потенциальное преимущество роботической и лапароскопической хирургии над открытой состоит в меньшем объеме интраоперационной кровопотери, в более гладком и быстром восстановлении в послеоперационном периоде [33, 35–37]. При соблюдении онкологических принципов результаты канцер-специфической выживаемости минимально-инвазивной РЦЭ сопоставимы с таковыми при открытой методике [38, 39].
Роботическая хирургия рака мочевого пузыря в последнее время набирает особую популярность, о чем свидетельствует масса публикуемых статей.
Формирование резервуара может осуществляться интра- или экстракорпорально. В работе Smith et al. отмечают, что около 95% всех роботических дериваций производятся экстракорпорально [40]. В то же время нет существенных различий в положительном хирургическом крае, частоте выявления пораженных лимфатических узлов, общей выживаемости между этими двумя способами. Есть работы, показывающие хорошие отдаленные результаты интра-корпорального формирования илеокондуита [41]. В работе W.S. Tan et al. оценили послеоперационные осложнения у 134 прооперированных с применением интракорпоральной робот-ассистированной РЦЭ. При 90-дневном наблюдении общее количество осложнений в группе пациентов с илеокондуитом достигло 68%, в группе пациентов с континентными резервуарами – 82,4%. Процент значительных осложнений составил 21 и 20,6% ретроспективно. Смертность в данном наблюдении составила 3,0; 2,9% соответственно. Хирургические осложнения составили 39,4% всех осложнений за период наблюдения [42]. Abreu A.L. et al. прооперировали 103 пациента с формированием интрокорпоральных резервуаров (ортотопический резервуар – 46 пациентов, илеокондуит – 57). Авторы не выявили существенных различий в койко-дне, времени операции, объеме кровопотери, количестве осложнений между двумя способами интракорпоральной уродеривации [43].
Радикальная цистэктомия является одним из самых сложных оперативных вмешательств в урологии, связанным прежде всего с высоким риском развития тяжелых послеоперационных осложнений и послеоперационной летальностью.
Идеального метода деривации мочи после цистэктомии не существует. Выбор в пользу того или иного метода отведения мочи складывается из множества факторов, таких как возраст и сопутствующие заболевания, желание самого пациента, пол, навыки и опыт хирурга, ожидаемая продолжительность жизни больного, возможные осложнения и т.д.
Исходя из проанализированного материала можно сделать вывод, что в настоящее время наиболее распространенной методикой деривации мочи пациентов после радикальной цистэктомии является формирование подвздошного илеокондуита. Вероятнее всего, это связано с технической простотой относительно континентных видов деривации мочи, предсказуемостью развития осложнений. Немаловажен и экономический фактор. Достоверно не выявлено значительных различий в уровне качества жизни, частоты развития послеоперационных осложнений, их тяжести, а также смертности среди пациентов сравниваемых групп. Возможной причиной отсутствия различий является то, что пациентам не предлагаются альтернативные методики, не освещаются их преимущества и недостатки в долгосрочной перспективе. Тем самым пациент оказывается перед единственно возможным выбором, с которым ему приходится смириться и согласиться.
