Недавно ряд научных обществ в Совместном (Объединенном) предварительном заявлении предложил новое определение метаболического синдрома (МС), (Joint Interim Statement, 2009) [1]. Основным отличием этого определения от предыдущих явилось изменение статуса окружности талии (ОТ) — ее увеличение стало не обязательным, а равноправным компонентом МС. Среди обоснований этого изменения — зависимость понятия «увеличенная ОТ» от этнической принадлежности человека и отсутствие сведений о так называемой нормальной ОТ в некоторых из многочисленных этнических групп. Целью настоящей работы была оценка влияния этого изменения по отношению к определению МС Международной диабетической федерации (IDF) [2] на долю лиц с МС среди больных преждевременной коронарной болезнью сердца (ПКБС) и членов их семей.
Определяемые параметры и критерии их оценки. В рамках программы изучения факторов риска (ФР) в семьях лиц с ПКБС мы обследовали 817 членов 375 семей: 353 пробанда с ПКБС (возраст 23—67 лет, 65,7% мужчин, перенесли инфаркт миокарда 77,6%) их 212 супругов (возраст 28—67 лет, 18,9% мужчин, у 5,66% отмечены признаки КБС) и 252 родных детей пробандов без явной КБС (возраст 16—46 лет, 52,4% мужчин).
ПКБС определена как КБС, проявившаяся в возрасте <55 лет [мужчины] или <60 лет [женщины]).
Изучаемые параметры включали индекс массы тела (ИМТ), ОТ, систолическое/диастолическое артериальное давление (АД), общий холестерин (ХС), ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП) и триглицериды (ТГ) сыворотки. Нарушение уровня глюкозы в крови натощак (НГН) и сахарный диабет (СД) выявляли по критериям Американской диабетической ассоциации [3]. Высокое АД определяли как артериальную предгипертонию (ПреАГ) или гипертонию (АГ) по критериям 4-го Доклада [4] по диагностике, оценке и лечению высокого АД Национальной образовательной программы по высокому АД рабочей группы по детям и подросткам или 7-го Доклада [5] Объединенного национального комитета (у лиц 16—17 лет и ≥18 лет соответственно) США. ТГ ≥1,7 ммоль/л считали высокими; ХС ЛВП <1,0 ммоль/л (мужчины), <1,3 ммоль/л (женщины) — низкими [1].
У лиц 16—17 лет критериями ПреАГ и АГ считали средние уровни систолического и/или диастолического АД ≥90-го процентиля (с учетом пола, возраста и 3 категорий роста [≤25-го, >25-го и <75-го, ≥75-го процентиля]) и/или (как у лиц ≥18 лет) ≥120 и/или 80 мм рт.ст. У лиц ≥18 лет, не принимающих постоянно антигипертензивных препаратов, АД систолическое 120—139 и/или диастолическое 80—89 мм рт.ст. считали ПреАГ. АГ выявляли по сумме 3 критериев: 1) диагноз АГ по данным выписного эпикриза; 2) указания на постоянное лекарственное лечение АГ; 3) систолическое АД ≥140 и/или диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. при измерении в нашем центре. Диагноз АГ ставили, если уровни АД на любой руке составляли систолическое ≥140 и/или диастолическое АД ≥90 мм рт.ст., а также при наличии >1 из 3 критериев.
Критерии СД были следующими: 1) диагноз СД по данным выписного эпикриза; 2) указания на лечение СД; 3) глюкоза натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) и/или по данным перорального теста на толерантность к глюкозе ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл). Диагноз СД ставили при наличии гипергликемии, достигшей указанных диагностических уровней [6], или наличии >1 из 3 критериев.
Статистический анализ. Для сравнительной оценки пропорций лиц с МС среди лиц с ПКБС и членов их семей, удовлетворяющих IDF и/или JIS определению МС, использованы методы базовой статистики.
Результаты
После реклассификации доля лиц с МС (JIS против IDF определения соответственно) стала больше как среди всех участников исследования (соответственно 41% [335 из 817] и 37,3% [305 из 817]), так и среди пробандов (соответственно 62,9 и 56,1%), супругов (37,3 и 36,8%) и взрослых детей (13,5 и 11,5%) (табл. 1).
Таблица 1. Частота развития МС по критериям IDF и JIS
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3 МС — метаболический синдром.
В возрасте ≥20 лет доля лиц с МС (JIS определение) среди всех участников составила 43,8% (332 из 758), у мужчин 47,4% (174 из 367) и у женщин — 40,4% (158 из 391).
Все 305 человек, имевших МС по определению IDF, имели его и по определению JIS, но JIS определение идентифицировало МС еще у 30 человек (25 из 30 с КБС) (табл. 2). Это были преимущественно мужчины (22 из 30), без ожирения (с ИМТ от 19,1 до 29,1 кг/м²; медиана 25,5 кг/м²) с 3—4 компонентами МС по критериям Американской ассоциации сердца/Национального института сердца, крови и легких (США, 2005); у большинства был низкий уровень ХС ЛВП (90%); высокий уровень ТГ (86,7%), высокое АД (83,3%), у 14 человек имелось нарушение уровня глюкозы натощак, у 5 — СД (табл. 3).
Таблица 2. Конкордантность частот МС по критериям JIS и IDF
Примечание. * — все 305 человек с МС по критериям IDF удовлетворяли и критериям JIS МС; ** — по критериям JIS МС идентифицирован еще у 30 человек.
Таблица 3. Характеристика лиц, включенных по критериям JIS в группу МС (без увеличенной ОТ)*
Примечание. * — у всех имелось от 3 до 4 компонентов МС по диагностике Американской ассоциации сердца/Национального института сердца, крови и легких (США, 2005). ОТ — окружность талии; КБС — коронарная болезнь сердца; ХС — холестерин; ЛВП — липопротеиды высокой плотности; ТГ — триглицериды; АГ — артериальная гипертония; СД — сахарный диабет.
Обсуждение
Термином МС обозначают сочетание часто сопутствующих факторов риска (ФР) сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) и СД 2-го типа, таких как ожирение (особенно центральное) [7—8], повышенное АД, гипергликемия натощак и дислипидемия (ДЛП). Термин ДЛП подразумевает повышенный уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛВП [9].
Считается, что причиной кластеризации ФР, обозначаемой как МС [10], является уменьшение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность — ИР) [11]. Соответственно первое определение МС (ВОЗ, 1998) обусловливало необходимость наличия ИР в сочетании с 2 дополнительными компонентами (большинство указаны выше) [6]. Диагностика ИР, однако, сложна, и в 2001 г. эксперты NCEP ATP III предложили свое определение МС (любые ≥3 из 5 компонентов), в котором все 5 компонентов МС были равнозначными, при этом в число компонентов МС была введена характеристика не общего, а абдоминального ожирения (показатель ОТ) [12]. Однако это определение МС не учитывало возможность лекарственного лечения его компонентов (АГ, ДЛП и гипергликемии), и в 2005 г. (AHA/NHLBI) этот недостаток был устранен [13].
Одновременно эксперты IDF предложили свое определение МС, подчеркнув важность учета этнических различий при оценке ОТ. В нем использованы те же компоненты МС, однако наличие признаков общего и/или абдоминального ожирения признано облигатным компонентом МС [2].
Определение JIS (2009 г.) отвергло исключительное облигатное значение специфичных этнических отрезных точек ОТ, так как их роль как предикторов риска еще не доказана и нуждается в дальнейшем исследовании [1].
МС диагностируется довольно часто, его распространенность растет во многих популяциях, особенно в развивающихся странах и в молодом возрасте [14, 15].
Мета-анализ 87 исследований (критерии NCEP ATP III, 497 651 пациент; критерии AHA/NHLBI: 453 432 пациента) показал, что использование различных критериев дает близкую оценку риска развития ССЗ. В объединенном анализе относительный риск составил 1,58 для общей смертности, 2,35 для ССЗ, 1,99 для инфаркта миокарда и 2,27 для инсульта. У лиц с МС без СД 2-го типа также был повышенный риск развития ССЗ [16]. Однако авторы этого крупнейшего мета-анализа считают, что пока неизвестно, превосходит ли риск, связанный с наличием МС, риск простой суммы имеющихся у человека ФР — признаков МС [16].
Обзор проспективных исследований МС 1998—2004 гг. (критерии NCEP ATP III) показал, что относительный риск (популяция США) составил 2,99 для СД 2-го типа [17]. МС, однако, прогнозируя относительный риск, уступает в оценке риска развития КБС Фрамингемскому алгоритму [18]. Исследование the AusDiab study (5842 человека без СД ≥25 лет, проживающих в Австралии) показало, что интегральный риск, связанный с МС (критерии WHO, ATP III, IDF, EGIR) не превосходил риск, обусловленный суммой его компонентов, причем уровень глюкозы в крови натощак оказался более надежным предиктором СД 2-го типа, чем МС в целом [19]. Эти факты побудили некоторых авторитетных экспертов сделать вывод, что в клинической практике нужно выявлять ФР, оценивать их уровень и улучшать их профиль, игнорируя наличие МС [20].
Концепция МС имеет шесть недостатков, обозначенных в частности в сообщении экспертов ВОЗ в 2010 г. [21].
Дихотомизация диагноза МС и его компонентов, облегчая работу клиницисту, ведет к снижению качества предиктивной оценки. Искусственность использования дискретных отрезных точек с целью выявления как компонентов МС (исходно имеющих непрерывный характер), так и МС в целом, лишает клинициста ценной информации о выраженности (уровне) фактора риска [22]. В крупном исследовании (361 662 лиц 35—57 лет, 6-летнее наблюдение) показано, что ассоциация АД и общего ХС со смертностью от КБС носит непрерывный характер [23].
Упущение других известных составляющих риска. МС не учитывает такие важные характеристики, как возраст, пол, семейный анамнез, социально-экономический статус, этническая принадлежность, проводимое лечение, осложнения ССЗ в прошлом, ХС ЛНП, а также курение табака и физическую активность.
МС оценивает не абсолютный, а относительный риск. Индивидуальный риск развития СД 2-го типа или ССЗ связан с начальным, исходным риском. Например, 4-кратное повышение относительного риска с низким исходном риском, по-видимому, имеет меньшее практическое значение, чем 2-кратное повышение абсолютного риска при высоком исходном риске. Согласно же экспертам ВОЗ, МС не предназначен для оценки абсолютного риска, являясь скорее индикатором относительного риска [21].
Неоднородность лиц, у которых выявлен МС. С учетом комбинаций компонентов МС существует 16 (критерии NCEP ATP III) и 11 (критерии IDF) различных способов выявления МС [21]. В исследовании (22 952 этнически различных, проживающих в Австралии, Японии, Корее и Самоа, лиц) показано, что распространенность этих комбинаций компонентов МС (приводящих к идентификации МС) колебалась от 0 до 12,7% (16 комбинаций, критерии NCEP ATP III) и от 0,2 до 18,3% (11 комбинаций, критерии IDF) [24]. Эта широкая вариация может служить объяснением различного риска развития ССЗ, ассоциированного с МС, в разных популяциях [21].
Риск развития ССЗ меняется в соответствии с комбинацией ФР, обычно используемых для индивидуальной диагностики МС. Исследование the PAMELA study (2013 лиц в возрасте 25—74 лет, проживающих в Италии) показало, что риск смерти от ССЗ и от всех причин был выше у лиц с МС (критерии NCEP ATP III), но вклад в этот риск каждого из 5 компонентов МС был разным и самым большим — при наличии 2: высокого АД и уровня глюкозы в крови [25].
Диагностика ожирения внутри определения МС. В новом [1] определении МС его компонентом названа увеличенная ОТ (несмотря на трудности при создании этнически специфичных точек ОТ для идентификации абдоминального ожирения). Однако ИМТ также характеризует риск развития ССЗ, причем не всегда таким же образом, как и ОТ [26, 27].
Кроме того, исследование ARIC (10 767 лиц 45—64 лет, проживающих в США) показало, что (с учетом ОТ и ИМТ) с риском развития КБС и СД 2-го типа связана (обратно) и окружность бедер [28].
Появление нового определения МС побудило нашу исследовательскую группу оценить влияние реклассификации (от критериев IDF к критериям JIS) на пропорцию лиц с МС среди больных ПКБС (пробанды) и членов их семей, у которых повышен риск развития КБС (их супруги и взрослые дети). Среди всех участников исследования (пробанды, их супруги и дети в возрасте ≥20 лет) доля лиц с МС (43,8%; 47,4% среди мужчин и 40,4% среди женщин) по критериям JIS оказалась высокой и несколько превысила распространенность МС общей выборки (как мужчин, так и у женщин), полученную в других работах. Например, в исследовании, в которое были включены 3461 человек (критерии JIS, возраст ≥20 лет), проживающих в США, откорректированная по возрасту распространенность МС (использованы специфические по расе и этнической принадлежности IDF отрезные точки для ОТ) составляла 38,5% (41,9% среди мужчины и 35,0% среди женщин). Распространенность МС увеличивалась с возрастом, достигая пика к 60—69 годам [29].
В нашей выборке частота развития МС по определению JIS была выше, чем по определению IDF (41,0% против 37,3%, общая группа и у мужчин была больше, чем у женщин (кроме группы пробандов). Наш результат в целом соответствует данным литературы. В финском исследовании (6105 человек 30—79 лет, наблюдение 7 лет) распространенность МС по определению JIS была самой высокой (по сравнению с определением IDF, ATP III, WHO): 47,8% (мужчины) и 40,7% (женщины). Все определения МС значимо прогнозировали ССЗ и СД 2-го типа [30].
В задачи нашего исследования не входила оценка риска развития различных заболеваний, связанных с МС по определению JIS. Однако недавнее исследование (9791 лиц ≥20 лет, проживающих в Южной Корее, наблюдение 5,8 года) продемонстрировало повышение риска развития ССЗ, инсульта, КБС и СД 2-го типа (соответственно 48, 39, 64 и 127% [31]).
В ходе нашей работы результатом реклассификации стало дополнительное включение в число лиц с МС небольшой (30 из 305) и гетерогенной (пробанды, их супруги и взрослые дети) группы лиц (25 из 30 с КБС). Это были преимущественно мужчины (22 из 30), без ожирения (с ИМТ от 19,1 до 29,1 кг/м²; медиана 25,5 кг/м²) с 3—4 компонентами МС по диагностике AHA/NHLBI (США, 2005); у большинства был низкий уровень ХС ЛВП (90%); высокий уровень ТГ (86,7%), высокое АД (83,3%), у 14 человек имелись нарушения уровня глюкозы натощак, у 5 — СД. Данные указанных ранее исследований также свидетельствуют, что переход на JIS определение приводит к «включению» новых лиц с МС [29, 30].
Заключение
В этой гетерогенной группе использование критериев JIS (2009) по сравнению с критериями IDF (2005) привело к диагностике метаболического синдрома у небольшого дополнительного числа (9%) лиц. Все они имели явно повышенный коронарный риск и нуждались в активном терапевтическом вмешательстве по поводу коронарной болезни сердца и/или множественных классических факторов риска развития коронарных осложнений.
