Введение. Рак мочевого пузыря (РМП) является одним из наиболее частых урологических злокачественных новообразований, которое может представлять собой как папиллярную опухоль с низким потенциалом прогрессирования, так и мышечно-инвазивное заболевание, склонное к отдаленному метастазированию. РМП является наиболее часто встречающимся среди злокачественных опухолей мочевыводящих путей, занимая у мужчин 7-е, а у женщин 17-е место по распространенности в структуре онкологических заболеваний [1]. Примерно 75–85% случаев впервые диагностированного РМП ограничиваются слизистой оболочкой (Ta или Tis) или подслизистой оболочкой (T1) и интерпретируется специалистами как немышечно-инвазивный РМП (НМИРМП). Он представляет трудности как в диагностике, так и в прогнозировании, характеризуется значительной вариабельностью индивидуального риска рецидива и прогрессирования до мышечно-инвазивной формы заболевания [2]. Риск прогрессирования НМИРМП и риск развития рецидива варьируются в зависимости от степени и глубины опухоли, например, высокодифференцированный T1 имеет частоту рецидивов почти 50% [3].
«Золотым» стандартом лечения НМИРМП среднего и высокого рисков является трансуретральная электрорезекция опухоли мочевого пузыря (ТУР) в сочетании с внутрипузырной терапией. Однако эта процедура может приводить к таким серьезным осложнениям, как рефлекс запирательного нерва, перфорация мочевого пузыря, стриктура устья мочеточника, послеоперационная макрогематурия, особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты [4].
Лазерные хирургические вмешательства характеризуются высокой локальностью и скоростью, минимальной травматизацией здоровых тканей, хорошим гемостазом. Исследования продемонстрировали безопасность и эффективность различных лазеров для лечения НМИРМП, включая тулиевый волоконный, гольмиевый волоконный лазеры [5], литий-триборатный лазер зеленого света [6] и калий-титанил-фосфатный лазер [7].
Однако данная тема мало изучена, а использование лазерных технологий мало практикуется в клинической онкоурологии, что делает необходимым ее дальнейшее изучение.
Цель исследования: сравнение тулиевого и гольмиевого лазеров с традиционной ТУР при НМИРМП.
Материалы и методы. На базе СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» проведено ретроспективное исследование, в которое включены 84 пациента (из них 61 (72,62%) мужчина), средний возраст – 63,47±3,17 года, с первично выявленным образованием МП. В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на три группы. Пациентам 1-й группы (n=27) была выполнена лазерная тулиевая резекция МП, 2-й (n=25) – гольмиевая резекция, 3-й группы (n=32) – стандартная ТУР. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Базовые характеристики: возраст, пол, количество опухолей в анамнезе, стадия опухолевого процесса, степень дифференцировки опухоли были сопоставимыми между группами.
Всем пациентам в дооперационном периоде выполняли стандартный комплекс общеклинических и инструментальных методов исследования. Пациентам со средним риском внутрипузырно проводили терапию БЦЖ, после операции еженедельно в течение 6 нед., затем еженедельно в течение 3 нед. на 3-й, 6-й, 12-й мес. Пациентам с высоким риском были добавлены 3-недельные циклы внутрипузырных инстилляций на 18-й, 24-й, 30-й, 36-й мес. после ТУР. Ультразвуковую эхографию и цистоскопию выполняли каждые 3 мес. в течение первых 18 мес. после операции.
В ходе исследования оценивали длительность операции, интраоперационные осложнения, такие как перфорация мочевого пузыря, ТУР-синдром, рефлекс запирательного нерва, а также наличие послеоперационной макрогематурии, послеоперационное орошение и его длительность, необходимость повторной резекции и частоту рецидива.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11 (Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM), Statistical Analysis System ((SAS – разработана SAS Institute North Carolina, США), Minitab (Minitab Inc., США), Stata (StataCorp, США) и MS Excel (Microsoft, США) и ряда веб-ресурсов: StatPages.net; G-Power; SPSS).
Статистические гипотезы о значимости различий между двумя группами по количественным шкалам проверяли с использованием непараметрического критерия Манна– Уитни. Для выявления статистически значимых различий для трех групп и более по количественным шкалам использовали непараметрический критерий Краскела–Уоллеса. Параметр отношения рисков (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ) рассчитывали с помощью регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса (регрессия Кокса). Процедура построения кривых выживаемости осуществлялась с помощью метода Каплана–Мейера. Для описания количественных показателей использовали среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD). Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне вероятности ошибки 0,05.
Результаты. Основные периоперационные показатели пациентов исследуемых групп приведены в табл. 2. Ни в одном случае не было зарегистрировано перфорации стенки МП и развития ТУР-синдрома.
Использование лазерных технологий уменьшает длительность операционного периода у пациентов, перенесших лазерную резекцию мочевого пузыря при использовании тулиевого и гольмиевого лазеро, по сравнению со стандартной ТУР, при которой длительность наибольшая. Наблюдалось уменьшение длительности послеоперационного орошения в первых двух группах пациентов лазеной резекции по сравнению с третьей группой (р<0,001). Сокращены сроки послеоперационной катетеризации у исследуемых первых двух групп по сравнению с исследуемыми третьей группы. Продемонстрировано отсутствие рефлекса запирательного нерва во всех случаях использования лазерной резекции.
Как видно на рисунке, в группах тулиевой и гольмиевой лазерной резекции при НМИРМП получены более высокие показатели безрецидивной выживаемости по сравнении с ТУР на протяжении всего периода наблюдения.
Результаты проведения одномерной и многомерной регрессии Кокса в отношении оценки прогностической ценности переменных для трех групп пациентов приведены в табл. 3–5.
Анализ показал, что независимыми прогностическими факторами, влияющими на прогноз НМИРМП, во всех трех группах пациентов являются:
- предполагаемый тип операции;
- опухоль мочевого пузыря в анамнезе;
- патологическая стадия.
Обсуждение. ТУР является наиболее распространенной стратегией ведения НМИРМП и рекомендована большинством исследователей как «золотой» стандарт ведения пациентов данной когорты [8, 9]. С морфологических позиций ТУР не отвечает современным требованиям, предъявляемым к макропрепарату, получаемому в ходе операции. Это проявляется в выраженном термическом повреждении макропрепарата, перемешанном характере материала, его фрагментации, нарушении вертикальной дифференцировки опухоли, а также разобщении блока «опухоль–резецированная стенка» [10]. Частота осложнений ТУР составляет 4–6%, из них наиболее распространены инфекции мочевыводящих путей и выраженная гематурия [10, 12].
В некоторых случаях могут возникать серьезные осложнения, включая рефлекс запирательного нерва и перфорацию стенки МП. Факторы риска периоперационных осложнений включают степень инвазии опухоли в мышечную стенку, глубину резекции и опыт хирурга [13]. Для преодоления данных недостатков в клиническую практику было внедрено лазерное лечение с использованием тулиевого и гольмиевого лазеров. Эта методика, по мнению ассоциации онкологов, обеспечивает высокое качество морфологического материала с наличием мышечного слоя в 96–100% случаев [14–17]. Несколько исследований показало более высокую безопасность резекции опухолей МП с помощью тулиевого лазера по сравнению с обычной ТУР [18]. Результаты нашей работы продемонстрировали, что лазерная резекция значительно сокращает время катетеризации и госпитализации, число осложнений, частоту рецидивов по сравнению с таковыми при ТУР. Однако не было обнаружено существенной разницы между тулиевой и гольмиевой лазернымми резекциями по времени операции, частоте рецидивов в течение 18 мес.
Выводы
1. При использовании лазерных технологий (тулиевого, гольмиевого лазеров) при резекции стенки МП по поводу НМИРМП зарегистрировано статистически значимо меньшее количество осложнений (послеоперационная макрогематурия, рефлекс запирательного нерва), значительное сокращение длительности катетеризации и госпитализации, а также снижение частоты рецидивов по сравнению с группой пациентов, перенесших ТУР.
2. В группе тулиевого и гольмиевого лазерного лечения НМИРМП зарегистрированы статистически значимые лучшие результаты частоты безрецидивной выживаемости на протяжении всего периода наблюдения по сравнению с ТУР.
3. Предполагаемый тип операции, наличие опухоли МП в анамнезе и стадия патологического процесса являются независимыми прогностическими факторами, влияющими на прогноз НМИРМП.
