Введение. За последнее десятилетие отношение к бессимптомной (асимптоматической) бактериурии (ББ) претерпело радикальные изменения. Ранее считалось, что мочевой тракт человека должен быть стерильным и во всех случаях выявления бессимптомной бактериурии общепринятым стандартом служило проведение антибактериальной терапии. Однако исследования микробиома человека продемонстрировали, что у здорового человека мочевыводящие пути нестерильны и в норме содержат массу микроорганизмов [1, 2]. Более того, в исследовании [3] на примере молодых женщин с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей показано, что проведение антибиотикотерапии по поводу ББ повышает частоту возникновения симптомных инфекций. В современных клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) практически всем категориям пациентов не рекомендуется проведение антибиотикотерапии по поводу бессимптомной бактериурии [4]. Исключение составляют пациенты, которым планируются оперативные вмешательства на мочевыводящих путях, и, с оговорками, беременные женщины.
Следует отметить, что большинство рандомизированных исследований по ББ у беременных проводилось в 1960–1980 гг., когда клиническая практика ведения пациенток радикально отличалась от современной. И в этих исследованиях были продемонстрированы положительные эффекты антибиотикотерапии ББ у беременных с точки зрения снижения риска возникновения пиелонефрита, снижения частоты преждевременных родов и низкой массы тела плода [5–14]. В то же время единственное современное рандомизированное исследование B. Kazemier et al. [15] не выявило преимуществ антибиотикотерапии ББ по сравнению с плацебо при нормально протекающей беременности. В результате из-за противоречивых результатов исследований сегодня клинические рекомендации ЕАУ не занимают сколь либо определенной позиции в отношении целесообразности антибиотикотерапии ББ беременных и отсылают к национальным клиническим рекомендациям [4].
В то же время в связи с быстрым ростом антибиотикорезистентности уропатогенов огромное значение приобрело движение по ограничению и оптимизации использования антибиотиков в повседневной клинической практике. Так, сегодня подвергнута сомнению необходимость антибиотикотерапии при остром неосложненном цистите [16].
В рутинной клинической практике ведения беременных с ББ уже несколько лет применяются растительные препараты, в частности Канефрон Н. Однако прямых сравнений результатов антибиотикотерапии и лечения растительными препаратами, насколько нам известно, не проводилось.
Целью нашего исследования стало оценить эффективность и безопасность современной стандартной антибиотикотерапии по сравнению с терапией препаратом растительного происхождения Канефрон Н.
Материалы и методы. В исследование включены 60 беременных в возрасте от 21 года до 42 лет, наблюдавшихся и родивших в клиническом госпитале «Лапино» в 2016–2017 гг., которым в ходе беременности по результатам бактериологических исследований был установлен диагноз бессимптомной бактериурии. Микробиологическим диагностическим критерием было выявление 105 и более бактерий в средней порции мочи. В исследование не включались пациентки, у которых во время текущей беременности имели место эпизоды острого цистита или пиелонефрита, а также пациентки с аномалиями мочевыводящих путей или урологическими операциями в анамнезе. Исследование носило ретроспективный нерандомизированный характер. Первую группу составили беременные с ББ (n=32), получавшие антибиотикотерапию по стандартным схемам (фосфомицин 3 г однократно или цефиксим 400 мг 1 раз в день 7 дней или амоксициллина клавуланат 500+125 мг 3 раза в день 7 дней), вторую группу – беременные с ББ (n=28), получавшие Канефрон Н в стандартной дозировке (2 драже 3 раза в день в течение 1 мес).
Эффективность лечения в группах сравнения оценивали по частоте развития симптомных инфекций (цистита или пиелонефрита), преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, а также по частоте стойкой/рецидивирующей бактериурии.
Для расчетов и статистической обработки полученных данных применена программа MedCalc Statistical Software version 17.0.4 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2017). Использованы методы дискриптивной статистики, в частности критерий хи-квадрат; уровень значимости p<0,05.
Результаты. Возбудители, выявленные у беременных в исследованных группах, в подавляющем большинстве (86,7%) представлены семейством Enterobacteriacaeae.
Статистически значимых различий по частоте выявления возбудителей между группами не выявлено (критерий χ2, р=0,4433; см. таблицу).
Основные результаты лечения в исследуемых группах оценивались сразу после родов.
Так, по частоте возникновения симптомных инфекций (циститов, пиелонефритов) от момента постановки диагноза ББ до родов нами были получены следующие результаты. В группе антибиотикотерапии цистит возник у 1 пациентки, пиелонефрит – у 3; общая частота симптомных инфекций составила 12,5%. В группе терапии Канефроном Н цистит возник у 1 пациентки, пиелонефритов не было; общая частота симптомных инфекций составила 3,6%. В целом в группе обследованных беременных с ББ частота симптомных инфекций составила 8,3%, частота развития пиелонефрита – 5%. Статистически значимых отличий в частоте возникновения симптомных инфекций (циститов, пиелонефритов) между группами выявлено не было (критерий χ2, p=0,2157).
По частоте рождения недоношенных детей различий между группами также не выявлено (критерий χ2, р=0,3726). Так, в группе антибиотикотерапии недоношенными родились 3 (9,4%) детей, в группе терапии Канефроном Н – 1 (3,6%).
Что касается частоты рождения детей с низкой (менее 2500 г) массой тела, то в группе антибиотикотерапии низкая масса тела зарегистрирована у 2 (6,2%) новорожденных, в группе лечения Канефроном Н – также у 2 (7,1%; критерий χ2, р=0,8909).
Также в нашем исследовании мы оценивали частоту стойкой/рецидивирующей бактериурии. В группе антибиотикотерапии данный показатель составил 53,1% (17/32) против 10,7% (3/28) в группе Канефрона Н (критерий χ2, р=0,0006).
Ни в той, ни в другой группе на фоне лечения не было зарегистрировано значимых нежелательных явлений.
Обсуждение. Полученные в ходе нашего исследования данные ставят под сомнение целесообразность проведения антибиотикотерапии всем беременным с ББ, поскольку демонстрируют, что лечение растительным препаратом Канефрон Н по эффективности не уступает лечению антибиотиками. Как основным недостатком, так и определенным достоинством нашего исследования является то, что оно отражает рутинную клиническую практику, поскольку носит ретроспективный характер. С одной стороны, отсутствие в нем рандомизации могло послужить причиной предвзятого выбора (selection bias) врачом варианта лечения, в результате чего, к примеру, антибиотикотерапия назначалась бы более «рисковой» категории пациенток. Однако, по нашему мнению, подобного предвзятого выбора не было – лечение назначал уролог или акушер-гинеколог в довольно однородной по своим клиническим характеристикам когорте пациенток. Исходную однородность исследованной когорты пациенток обеспечили критерии включения, благодаря которым в группы сравнения не попали пациентки с такими осложняющими инфекцию мочевыводящих путей факторами риска, как аномалии мочевыводящих путей и предшествовавшие урологические операции, а также пациентки, перенесшие в ходе текущей беременности острые циститы или пиелонефриты.
Заключение. Основными патогенами, выявляемыми в моче беременных, по-прежнему остаются представители семейства Enterobacteriacaeae, в первую очередь кишечная палочка и клебсиелла. Ретроспективный анализ результатов лечения беременных с бессимптомной бактериурией показал, что терапия растительным препаратом Канефрон Н не уступает по эффективности антибиотикотерапии по критериям частоты возникновения симптомных инфекций, частоты рождения недоношенных детей и детей с низкой массой тела. Более того, наши данные свидетельствуют о том, что после проведения антибиотикотерапии по поводу ББ у беременных чаще, чем после терапии Канефроном Н, имеет место стойкая/рецидивирующая бактериурия.
