Введение. Почечно-клеточный рак (ПКР) – злокачественное новообразование почечной паренхимы, на долю которого приходится около 2% всех случаев диагностированного рака и смертей в мире, и прогнозируется увеличение этой доли во всем мире [1]. В 2019 г. в мире насчитывалось порядка 1,87 млн случаев (95% доверительный интервал – 1,73–2,03) с частотой новых случаев 372 тыс. человек в год [2]. Согласно данным Глобального бремени болезней (Global Burden of Disease, GBD), смертность по причине ПКР составляла 6,95 на 100 тыс. населения [3]. По мере того, как все большее число стран переходит на западный образ жизни, прогнозируется дальнейшее быстрое увеличение глобального бремени ПКР. Случайные находки остаются основной формой диагностики ПКР, и, несмотря на новые возможности лечения, на поздних стадиях заболевания выживаемость крайне низкая.
В настоящее время органосохраняющая хирургия является основным методом лечения при локализованном раке почки. Кроме того, с целью снижения риска осложнений и улучшения клинических исходов лечения объем и подход к хирургическому вмешательству в значительной степени зависят от расположения опухоли, доступных ресурсов и анамнеза пациента. Ввиду этого необходимо совершенствование настоящих и разработка инновационных хирургических техник для лечения ПКР.
Эндовидеохирургическое лечение ПКР является золотым стандартом лечения неинвазивных злокачественных новообразований. Тем не менее малоинвазивные методы также сопряжены с риском осложнений. Введение троакаров является одной из причин осложнений в эндовидеохирургии. Увеличение количества троакаров может приводить к усилению послеоперационной боли и повышению риска развития осложнений, связанных с возникновением гематом, раневой инфекции, грыж. В свете этого в последние годы были проведены многочисленные исследования техник, направленных на снижение хирургической морбидности путем ограничения размера и количества троакаров. К ним относятся лапароэндоскопическая однопортовая хирургия (laparoendoscopic single-site surgery, LESS) и транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES) [4]. Тем не менее данные техники остаются экспериментальными и намного менее доступными по сравнению с различными лапароскопическими и робот-ассистированными методами. Ввиду вышесказанного выбор оптимального подхода установки троакаров критически важен для минимизации сопряженных осложнений, в особенности у пациентов с оперативными вмешательствами на органах брюшной полости в анамнезе. Согласно данным литературы, сосудистые повреждения возникают в 0,1–0,64% случаев лапароскопических операций, смертность при них составляет 15% и они являются причиной 81% смертей, связанных с повреждением при установке троакара [5]. Повреждения кишечника возникают в 0,03–0,18% случаев, смертельность составляет 2,5–5%, и повреждения кишечника являются причиной 19% смертей, связанных с установкой троакара. Большинство сосудистых и кишечных повреждений происходит в момент обеспечения доступа, и очень часто, примерно до 50% случаев, повреждение не диагностируется интраоперационно [6, 7]. Ретроспективное когортное исследование показало, что при лапароскопической резекции, в особенности правой почки, возрастает риск конверсии у пациентов с предшествующей холецистэктомией ввиду развития спаечного процесса и установка дополнительного троакара у такой группы пациентов повышает риск развития осложнений, связанных с установкой троакаров [8].
Многочисленные исследования указывают на эквивалентность или преимущества трехтроакарной техники в отношении кратко- и долгосрочных исходов при робот-ассистированных вмешательствах, в частности в абдоминальной хирургии [12, 13]. Так, в литературе отмечаются преимущества трехтроакарного метода при лапароскопической холецистэктомии, желудочном шунтировании, а также резекции печени. Трехтроакарная техника также широко обозревается в контексте робот-ассистированной хирургии. Однако систематический поиск выявил всего два исследования, изучающих методику трехтроакарной лапароскопической резекции почки на небольших выборках (14 и 12 пациентов).
Таким образом, внедрение трехтроакарной техники является актуальным в совершенствовании современной хирургии почки, и данное исследование было нацелено на оценку безопасности и эффективности трехтроакарной техники по сравнению со стандартной четырехтроакарной техникой.
Материалы и методы. Это проспективное когортное исследование, целью которого являлось сравнение двух хирургических подходов к резекции почки, проведенных в третичном хирургическом центре в Москве в 2021–2023 гг.
В исследование были включены 200 пациентов, подвергшихся лапароскопической резекции почки. Когорта включала две группы пациентов, отличавшихся по количеству установленных троакаров для хирургического доступа.
Исследование предполагало эквивалентность новой трехтроакарной техники по сравнению с традиционным подходом с четырьмя троакарами по основному исходному критерию. Почечная трифекта являлась композитной первичной конечной точкой и определялась как наличие хотя бы одного из следующих элементов: тепловая ишемия менее 25 мин, и/или отрицательный хирургический край, и/или хирургические осложнения в соответствии с классификацией Клавьен–Диндо менее 2 баллов. Для сравнения также использовались следующие параметры: время операции (время от разреза до ушивания раны), объем кровопотери, уровень креатинина, уровень гемоглобина, скорость клубочковой фильтрации.
В исследование были включены пациенты с первичным раком почки T1a–T2b. Критериями исключения являлись клиническая стадия ≥Т3а, метастатический ПКР, интраренальные опухоли почки, наличие оперативных вмешательств на почках, отсутствие согласия на хирургическое лечение и отсутствие согласия на участие в исследовании.
Положение троакаров зависит от варианта доступа (см. рисунок). Расположение портов может изменяться по мере необходимости в зависимости от телосложения пациента и особенностей расположения почки и опухоли.
Результаты исследования
Описание выборки
В анализ были включены 200 участников. В табл. 1 приведены исходные характеристики исследуемой группы, включая демографические данные и сопутствовавшие урологические заболевания.
Таким образом, выборка была сопоставимой по базовым параметрам, которые могут оказывать влияние на риск интра- и постоперационных осложнений, а также на отдаленные онкологические исходы, что свидетельствует о непредвзятости состава групп исследования.
Участники были сопоставимыми по клиническим проявлениям и лабораторным показателям (табл. 2), а также по характеристикам опухоли (табл. 3).
Доступ для выполнения органосохраняющего пособия (ОСП) в подавляющем большинстве случаев подбирался в соответствии с поверхностью опухолевого поражения: трансперитонеальный – 131 (65,5%), и ретроперитонеальный – 69 (34,5%). В группе 3-троакарной (n=99) резекции в 60 случаях был выполнен ретроперитонеальный доступ, в 39 – трансперитонеальный доступ. В группе 4-троакарной (n=101) резекции в 9 случаях был осуществлен ретроперитонеальный, в 92 трансперитонеальный доступы.
Первичная конечная точка
В табл. 4 представлена таблица сопряженности групп исследования в отношении первичной конечной точки, которая отражает количество наблюдений достижения почечной трифекты и отсутствия почечной трифекты в группах трехтроакарного и четырехтроакарного доступов соответственно. В группе трехтроакарного доступа было обнаружено 94 наблюдения почечной трифекты, а в группе четырехтроакарного доступа – 95 наблюдений почечной трифекты.
Вторичные конечные точки
Результаты линейной регрессии для сравнения количественных параметров между группами 3- и >3-троакарной резекции представлены в табл. 5. В группе трехтроакарной резекции продолжительность операции была в среднем на 7,26 мин дольше (95% ДИ: -15,87–1,36, p=0,10), но данная разница не была статистически значимой. Группы были сопоставимыми по объему интраоперационной кровопотери (32,17; 95% ДИ: -5,31–69,66, p=0,09) и изменению в значении гемоглобина после операции (0,12; 95% ДИ: -2,05–1,81, p=0.90), по данным параметрам не было обнаружено статистически значимой разницы между средними значениями. Напротив, увеличение концентрации креатинина было на 0,10 единиц больше в группе трехтроакарной резекции (95% ДИ: -0,04–0,15, p<0.001), уменьшение значения СКФ в группе трехтроакарной резекции было также более выражено, чем в контрольной группе (-8.32; 95% ДИ: -12,7 – -3,90, p<0,001) – обе разницы были статистически значимыми. Наркотические анальгетики в послеоперационном периоде не применялись, для анальгезии применялись НПВС (кетопрофен). На первые послеоперационные сутки больные начинали самостоятельно ходить по отделению, посещать процедурный кабинет и т.д. При этом показатель койко-дня между группами составил 6,18 против 6,75 в пользу 3-троакарной резекции, p=0,172 и статистически достоверно не различался.
Обсуждение. Результаты данного исследования указывают на сопоставимость исходов трех- и четырехтроакарной техник при осуществлении резекции почки, что подтверждает ценность внедрения данной техники. В данной выборке удалось достичь почечной трифекты у 94% пациентов без необходимости установки более трех троакаров. Кроме того, шанс достижения почечной трифекты был сопоставим между группами исследования без статистически значимой разницы между пропорциями. Важно отметить, что длительность тепловой ишемии, являющейся одним из основных предикторов постоперационной почечной недостаточности, не превышала 25 мин ни у одного участника исследования, что также говорит в пользу эквивалентности трех- и четырехтроакарной техник [14–16]. Отрицательный хирургический край был достигнут у 192/200 (96%) пациентов; среди остальных 8 участников положительный хирургический край был обнаружен у 4 пациентов в каждой группе; таким образом, в исследовании не наблюдалось разницы в онкологических результатах операции. У 33 (16,5%) пациентов был выявлен выраженный спаечный процесс в брюшной полости, 22 пациента из которых имели в анамнезе открытую хирургическую операцию (холецистэктомия, аппендэктомия), разделение спаек было выполнено с использованием ультразвукового скальпеля Harmonic, не было ни одного случая конверсии в лапаротомию из-за трудностей выделения почки, обусловленных спаечным процессом после предшествовавших операций. Дополнительные рассматриваемые параметры, включая продолжительность операции, изменение уровня креатинина, СКФ и гемоглобина, а также объем интраоперационной кровопотери также были сопоставимы между группами с небольшим статистически значимым увеличением креатинина и снижением значения СКФ в группе трехтроакарной резекции. Данная разница может быть сопряжена с незначительным увеличением продолжительности операции при выполнении оперативного вмешательства с помощью трех троакаров, тем не менее изменение такой амплитуды не является клинически значимым. Также выявленная разница может быть связана с большей превалентностью кист почек в группе исследования (58%) по сравнению с группой четырехтроакарной резекции (42%), несмотря на ярко выраженную сопоставимость остальных характеристик пациентов и оперируемых опухолей.
Таким образом, трехтроакарная методика сравнима с методикой, требующей ассистента и четыре и/или более троакаров. Учитывая риски развития осложнений, связанных с установкой троакаров, включающие повреждение сосудов и внутренних органов, а также возникновение грыж в месте установке порта, как это отмечено в мировой литературе, данное направление может являться предпочтительным, в особенности в ситуациях, не требующих участия ассистента и при выборе ретроперитонеальной резекции [17–19]. В дополнение к снижению сопряженных рисков трехтроакарная техника обеспечивает улучшенный косметический результат, что повышает удовлетворенность пациента [20, 21].
Представленные результаты сопоставимы с предшествовавшими исследованиями, оценивавшими трехтроакарную технику [12, 13]. Как было отмечено ранее, резекция почки рассматривается лишь в ограниченном объеме мировой литературы; тем не менее в ней присутствует информация о трехтроакарной методике для других вмешательств, которые также показали эквивалентность стандартным методам с большим количеством троакаров.
Так, недавний систематический обзор и мета-анализ показал отсутствие статистически значимой разницы в отношении онкологических исходов, продолжительности операции и инцидентности осложнений при трехтроакарной холецистэктомии [22]. Более того, было отмечено снижение числа койко-дней и необходимости в постоперационной анальгезии [22]. Также похожая техника была предложена для панкреатэктомии в качестве альтернативы стандартной шестипортовой методике, что показало эквивалентные результаты [23]. Таким образом, данное исследование впервые напрямую сравнивает исходы трехтроакарного метода для резекции почки при ПКР, что оправдано аналогичными исследованиями для других вмешательств.
Тем не менее данная методика имеет определенные ограничения. Так, дополнительный троакар для работы ассистента почти всегда необходим при вмешательствах в условиях нулевой тепловой ишемии, за исключением небольших экстраренальных образований. Это справедливо также в случаях, когда в зоне резекции требуется работа аспирационно-ирригационной системы для обеспечения лучшей видимости первому хирургу. Дополнительный троакар для работы ассистента также необходим при вмешательствах на более глубоко расположенных образованиях (синусные и интраренальные). Кроме того, ассистент может сыграть важную роль в поддержании стабильности при ротации почки. Важно отметить, что выбор использования оптимального подхода зависит от конкретной хирургической ситуации и навыков команды хирургов. Ввиду повышенной сложности трехтроакарной техники, крутая кривая обучения может усложнить ее освоение более молодым специа-листам, мы рекомендуем применять ее только опытным хирургам, владеющим техникой на экспертном уровне.
Заключение. В данном исследовании была установлена эквивалентность исходов трехтроакарного и четырехтроакарного доступов для резекции почки. В свете риска различных осложнений, связанных с установкой троакаров, и, соответственно, актуальности усилий, направленных на использование меньшего количества троакаров, представленная трехтроакарная техника может быть предпочтительной для их минимизации. Когортные исследования с более длительным сроком наблюдения и рандомизированные контролируемые исследования трехтроакарной техники позволят повысить уровень доказательности представленной гипотезы.
