Введение. Опухоли почки (ОП) составляют 2–3% в структуре опухолевой патологии, при этом в России опухоли занимают первое место среди других онкоурологических заболеваний, в США – на третьем месте после рака предстательной железы и мочевого пузыря [1].
Последние 20 лет в урологии ознаменовались также рядом значительных перемен, которые были обусловлены внедрением в практику и усовершенствованием минимально инвазивных методик. И широкое развитие эндовидеохирургии позволило активно внедрить лапароскопические методы оперативного вмешательства при различных заболеваниях почек, в том числе и опухолей почки. Методика лапароскопической нефрэктомии, описанная в 1991 г. Ralph V. Clayman и принятая во всем мире, требует установки 4 или 5 троакаров [2]. Первая лапароскопическая трансперитонеальная резекция почки была произведена H. Winfield и соавт. в 1993 г., а в 1994 г. I. Gill и соавт. произвели первую ретроперитонеальную резекцию почки [3, 4]. Дополнительный троакар почти всегда используется для ретракции печени с целью лучшей мобилизации верхнего сегмента при вмешательствах на правой почке, а также для работы ассистента, который осуществляет ретракцию почки, и работы аспирационно-ирригационной системы с целью улучшения визуализации в зоне резекции. По мере накопления опыта техники с использованием четырех и более троакаров многие хирурги пришли к выводу, что дополнительный (ассистентский) троакар играет незначительную роль у определенной группы пациентов, и поэтому решили отказаться от использования ассистентского троакара и выполнять операцию только тремя троакарами. Введение троакаров также является одной из причин осложнений в эндовидеохирургии. Увеличение числа троакаров может приводить к усилению послеоперационной боли и повышению риска развития осложнений, связанных с возникновением гематом, раневой инфекции, грыж.
Однако обзор литературы по трехтроакарной методике показал, что в большинстве имеющихся работ рассматривалась только нефрэктомия и ни в одной из них не проводилось сравнения со стандартной четырхтроакарной методикой [5, 6]. Целью данного исследования было сравнение трехтроакарной и четырехтроакарной техник при лапароскопической трансперитонеальной резекции почки.
Материалы и методы. Это проспективное когортное исследование, целью которого являлось сравнение двух хирургических подходов к лапароскопической резекции почки. Когорта включала две группы пациентов (n=200), отличавшихся по числу установленных троакаров для хирургического доступа. Критериями включения являлись пациенты с первичным раком почки сТ1а-Т2b. Исключались пациенты, которым ранее была выполнена операция на почках, пациенты с интрасинусными образованиями, метастатическим почечно-клеточным раком, а также пациенты, отказавшиеся от участия в данном исследовании. Все операции выполнял один и тот же хирург (Е. Шпоть), имеющий опыт >1500 операций лапароскопических резекций. Первичной конечной точкой являлась почечная трифекта как наиболее удобная модель оценки безопасности методики. Критериями почечной трифекты являлись время ишемии менее 25 мин, отсутствие осложнений по шкале Clavien–Dindo ≥2-й степени, отрицательный хирургический край.
Технические особенности трех-/четырехтроакарной лапароскопической трансперитонеальной резекции почки:
1. Пациенты укладывались в положении лежа на боку с использованием подмышечного валика, подкладки для нижних конечностей и подлокотника при необходимости. Стол сгибался для увеличения расстояния между ребрами и гребнем подвздошной кости (рис. 1).
Пневмоперитонеум (до 12 мм вод. ст.) создавали при помощи иглы Вереша. У пациентов, перенесших вмешательства на брюшной полости, или у пациентов с ожирением иногда приходилось использовать открытую методику доступа через разрез длиной 2–3 см. Данная методика считается даже более безопасной и позволяет избегать осложнений, связанных с пункцией иглой Вереша. Оптический троакар (10 мм) устанавливали латеральнее и выше пупка параректально (рис. 2). Крайне редко у достаточно худых пациентов оптический троакар устанавливали в параумбиликальной области. Далее под визуальным контролем устанавливали первый манипуляционный троакар (12 мм) в эпигастрии на 1 см ниже реберной дуги по параректальной линии, второй манипуляционный троакар (5–12 мм) в подвздошной области по принципу триангуляции с оптимальным углом 120° и расстоянием между троакарами 7 см. Мы предпочитали использовать троакары 5–12 мм, что обеспечивало удобство и при необходимости возможность применения 12 мм инструментов с любой стороны.
При операциях на правой почке, когда опухоль располагалась в верхнем сегменте, и в случаях гепатомегалии, когда печень нависала над операционным полем, устанавливали четвертый троакар (5 мм) по срединной линии для отведения печени. Дополнительный (ассистентский) троакар при необходимости устанавливали в подреберье по передней подмышечной линии или между оптическим и рабочим троакарами (рис. 3). Расположение троакаров может изменяться по мере необходимости в зависимости от телосложения пациента и особенностей расположения почки и опухоли.
2. После ревизии брюшной полости при операциях на левой почке производили мобилизацию толстой кишки, рассекая брюшину по линии Тольда, при этом селезеночный угол ободочной кишки смещался медиально. Важен момент работы в «слою», то есть необходимо попасть в пространство между фасцией Герота и брыжейкой ободочной кишки. При попадании в «слой» мобилизация толстой кишки проходит практически бескровно.
3. При операциях на правой почке после мобилизации восходящего отдела толстой кишки проводили мобилизацию двенадцатиперстной кишки, затем обнажали нижнюю полую вену. Для чего, по нашему мнению, лучше использовать ультразвуковой диссектор, позволяющий работать прецизионно на нижней полой вене. Особенно важно тщательно коагулировать коллатеральные вены мелкого калибра, идущие к почечной и нижней полой венам.
4. После обнажения нижней полой вены мобилизовывалась почечная вена. Сместив почечную вену, можно визуализировать и выделять почечную артерию, расположенную позади, используя Г-образный ретрактор. Процесс освобождения почечной артерии из окружающей клетчатки должен сопровождаться тщательной коагуляцией мелких сосудов, так как их повреждение ухудшает визуализацию и ставит под сомнение возможность продолжать вмешательство лапароскопически. Для этого мы также использовали ультразвуковой диссектор. Почечную артерию целесо-образно выделять на протяжении от основного ствола (при необходимости для полного перекрытия кровотока) до сегментарного деления.
5. После выделения сосудистой ножки выполняли выделение почки из паранефрия. Для удобства ротации почки мы предпочитали освобождать почку полностью от паранефральной клетчатки, особенно важно это при резекции опухолей, расположенных в верхнем сегменте по задней поверхности почки. В случае использования 3-троакарной техники при необходимости ротации почки почку фиксировали с помощью лигатуры к передней брюшной стенке с целью выполнения дальнейшей резекции без использования ассистентского троакара. В наиболее удобном для резекции и наложения швов положении пережимали сосудистую ножку – сначала артерию, при необходимости потом вену. Пережатие сосудов осуществлялось при помощи сосудистых зажимов типа «бульдог».
6. Резекцию почки, как правило, проводили ультразвуковым скальпелем в пределах здоровых тканей, отступя 2–3 мм от опухоли. По нашему мнению, удобнее начинать резекцию с ближнего края опухоли и далее, осуществляя тракцию опухоли вверх под визуальным контролем, углубляться в почку, последней отсекая от почки дистальную поверхностную часть опухоли. В ходе резекции видимые сосуды, питающие опухоль, предпочтительны для выполнения интрапаренхиматозного клипирования металлическими или пластиковыми клипсами. Резецированную опухоль и клетчатку, покрываюшую опухоль, помещали в эндоскопический контейнер EndoBag, который извлекали позднее. Далее осуществляли гемостаз. В случаях, когда вскрывали полостную систему почки, ее герметичность восстанавливали наложением швов. Для этого использовали монокрил 4/0. Далее поверхность резекции обрабатывали с помощью биполярной коагуляции. В ложе резекции в некоторых случаях укладывали гемостатический материал – ethicon surgicel fibrillar. Сопоставление краев резецированной поверхности осуществляли непрерывным швом. Ушивание раневой поверхности можно производить различным шовным материалом. Мы предпочитаем использовать 3/0 V-Loc, непосредственно ушивание производили через основание резекции, чтобы закрыть возможные повреждения сосудов. С целью сокращения времени тепловой ишемии вместо завязывания узлов на концы нити накладывали пластиковые клипсы, чтобы сохранять необходимое натяжение. Наложение швов без избыточного натяжения – еще один важный момент, так как это позволит избегать прорезывания нити после включения кровотока почки. После снятия зажимов с сосудистой ножки проводили оценку гемостаза. При необходимости накладывали дополнительные швы, почку укладывали в физиологическое положение. К зоне резекции подводили дренажную трубку. Контейнер с опухолью удаляли через один из портов.
Результаты. В табл. 1 приведены исходные характеристики исследуемых групп, включая демографические данные и сопутствовавшие урологические заболевания.
Участники были сопоставимыми по клиническим проявлениям и лабораторным показателям (табл. 2), а также по характеристикам опухоли (табл. 3).
Первичная конечная точка
В табл. 4 представлена таблица сопряженности групп исследования в отношении первичной конечной точки, которая отражает количество случаев достижения почечной трифекты и отсутствия почечной трифекты в группах трехтроакарного и четырехтроакарного доступов соответственно. В группе трехтроакарного доступа было обнаружено 94 случая почечной трифекты, а в группе четырехтроакарного доступа 95 случаев почечной трифекты.
Обсуждение. В настоящее время лапароскопическая резекция почки широко распространена во всем мире для лечения опухолей почек. При наличии соответствующего опыта лапароскопическая операция служит альтернативой открытой резекции почки при опухоли почки стадии Т1, обладая всеми преимуществами минимально инвазивной хирургии [7].
В сравнительном исследовании [8] было показано, что пациенты, оперированные лапароскопическим способом, в течение более короткого периода находились в стационаре, требовали назначения меньшего числа наркотических анальгетиков, быстрее выздоравливали и социально адаптировались.
Однако традиционная методика, принятая во всем мире, претерпевает некоторые изменения. Одним из таких изменений стало уменьшение числа троакаров. Лапароскопическая резекция почки стала часто выполняться с использованием только трех троакаров, но до сих пор не было проведено исследований, сравнивающих трехтроакарную и четырехтроакарную методики. Результаты данного исследования указывают на эквивалентность исходов трех- и четырехтроакарной техник при осуществлении резекции почки, что подтверждает ценность внедрения данной техники. В данной выборке удалось достичь почечной трифекты у 94% пациентов без необходимости установки дополнительных троакаров.
Таким образом, трехтроакарная методика сравнима с методикой, требующей ассистента и четыре и/или более троакаров. Учитывая риски развития осложнений, связанных с установкой троакаров, включающие повреждение сосудов и внутренних органов, а также возникновение грыж в месте установки троакара, как это отмечено в мировой литературе, данное направление может являться предпочтительным, в особенности в ситуациях, не требующих участия ассистента и при выборе ретроперитонеоскопической резекции [9–11]. В дополнение к снижению рисков развития возможных осложнений, трехтроакарная техника обеспечивает улучшенный косметический результат, что повышает удовлетворенность, особенно у молодых пациентов женского пола [12, 13].
Также сравнение трех- и четырехтроакарной методик показало, что стоимость первой из них ниже, что, по-видимому, связано с использованием меньшего количества хирургических портов и сопутствующих инструментов [14].
Тем не менее данная методика имеет определенные ограничения. Так, по нашему мнению, дополнительный троакар для работы ассистента почти всегда необходим при вмешательствах в условиях, когда почечный кровоток не перекрывается (например, большие размеры, глубокое расположение опухоли). Это справедливо также в случаях, когда в зоне резекции требуется работа аспирационно-ирригационной системы для обеспечения лучшей видимости. Кроме того, ассистент может сыграть важную роль в поддержании стабильности при ротации почки (верхний сегмент, задняя поверхность). Важно отметить, что выбор использования оптимального подхода зависит от конкретной хирургической ситуации и навыков команды. Ввиду повышенной сложности трехтроакарной техники кривая обучения может усложнять ее освоение для более молодых специалистов, и мы рекомендуем применять ее только опытным хирургам, владеющим техникой на экспертном уровне.
Заключение. Результаты, полученные в нашем исследовании, а также данные литературы свидетельствуют, что лапароскопическая резекция почки с использованием трехтроакарной техники является эквивалентной стандартной четырехтроакарной технике. Несмотря на технические трудности, возникающие при освоении и выполнении лапароскопической резекции почки, преимущества минимально инвазивных методик, в том числе с уменьшением количества используемых троакаров, очевидны и постоянно стимулируют совершенствовать данную методику. Наш опыт выполнения лапароскопической резекции почки с использованием трех троакаров позволяет также считать, что при решении вопроса оперативного лечения опухолей почек предпочтение необходимо по возможности отдавать минимально инвазивным методикам, в том числе с минимизацией числа троакаров, и не считать потенциальную потребность установки дополнительного троакара аргументом, дискредитирующим данный доступ для выполнения резекции почки. Когортные исследования с более длительным сроком наблюдения и рандомизированные контролируемые исследования трехтроакарного метода позволят повысить уровень доказательности данного тезиса.
