Введение. В последнее десятилетие отмечены определенные успехи в лечении дистальной гипоспадии. Частоту осложнений при коррекции головчатой гипоспадии удалось сократить до 4–6% [1, 2]. Однако оперативное лечение венечной, субвенечной форм осложняется в 6–10% наблюдений, а коррекция стволовой гипоспадии гораздо чаще приводит к неудовлетворительным результатам (в 15 – 25% случаев) [2–7]. Маленькие размеры головки полового члена, отсутствие выраженной ладьевидной ямки, по нашим наблюдениям, встречаются у 25% первичных больных. Кроме того, рубцовый процесс в зоне неудачной первичной операции также сопровождается уменьшением размеров уретральной площадки и дефицитом тканей. Данные особенности затрудняют создание широкого участка уретры в области головки и становятся основной причиной возникновения мочевых свищей. Некоторые авторы с целью снижения риска развития осложнений операции отказываются от полной пластики головки полового члена и формируют наружное отверстие уретры не на вершине, а ближе к основанию головки. Описаны способы увеличения размера головки за счет продольного рассечения уретральной площадки (TIP); используют модификацию данного метода, предложенную в 1998 г. Spagnoli, предусматривающую имплантацию свободного лоскута слизистой щеки или лоскута препуция в зону рассеченной уретральной площадки (GTIP) [8]. С этой целью используют и методику перевернутого кровоснабжаемого лоскута ствола полового члена (Mathieu, 1932).

Мы проанализировали результаты применения наиболее часто используемых методик уретропластики – TIP, GTIP и Mathieu – на больных с дистальной и среднестволовой гипоспадией (при первичных и повторных операциях).

Материалы и методы. С 2000 по 2010 г. прооперированы 1185 мальчиков с гипоспадией в возрасте от 7 мес. до 19 лет. Первичные операции были выполнены 76% больных, повторные – 24%. Ретроспективно оценены результаты лечения 300 мальчиков с венечной, дистальной и среднестволовой формами гипоспадии, пролеченных за 2005–2010 гг.

В первую группу вошли дети (n=105), оперированные с использованием методики TIP. Вторую группу
(n=84) составили дети, оперированные по методике GTIP, т.е. дополнена имплантацией свободного
лоскута кожи крайней плоти в область рассеченной уретральной площадки. Суть методики заключается в выкраивании лоскута кожи ромбовидной формы из внутреннего листка крайней плоти, длина которого равна протяженности дефекта уретры (расстоянию от вершины головки до наружного отверстия эктопированной уретры), а ширина – трети длины (рис. 1, а). Ромбовидный кожный лоскут выделяют и сохраняют в физиологическом растворе. Затем мобилизуют уретральную площадку, выкраивают лоскут кожи по вентральной поверхности ствола полового члена, окаймляя наружное отверстие уретры. Разрезы продолжают на головке полового члена до ее вершины. Далее продольно рассекают выкроенный лоскут уретральной площадки на всем протяжении – от вершины головки до наружного отверстия (рис. 1, б). Разрез углубляют и мобилизуют края в стороны, увеличивая ширину головки и всей уретральной площадки. Дно рассеченной уретральной площадки укрывают ранее выкроенным свободным лоскутом кожи внутреннего листка крайней плоти. Лоскут тщательно фиксируют сначала по краям, затем на всей площади, подшивая кожу к ткани рассеченной головки полового члена и белочной оболочке на стволе. Для этого используют отдельные узловые швы PDS 7/0 (рис. 1, в). Следующим этапом формируют артифициальную уретру, сшивая края уретральной площадки узловыми субкутанными швами PDS 6/0 (рис. 1, г; рис. 2).

Рисунок 1. Схема операции GTIP при коррекции среднестволовой и дистальной форм пипоспадии. Объяснения в тексте.

Рисунок 2. Больной Х. 14 лет со стволовой формой гипоспадии.

В 3-ю группу были включены больные (n=111), в лечении которых были использованы методики
накладного лоскута на сосудистой ножке: Mathieu и onlay island flap. Операция Mathieu (meatal based
flap – перевернутый лоскут ствола полового члена) проводилась при венечных и дистальных стволовых
формах порока – 85 больных. При среднестволовых формах гипоспадии, поскольку очень сложно
сохранить полноценное кровоснабжение дистального участка перемешенного лоскута кожи ствола
полового члена, что может быть причиной некроза лоскута и образования свищей, использовали урет-
ропластику onlay island flap (Duckett, 1980) – 26 больных.

Для укрытия линии швов созданной уретры для всех больных использовали различные методики: деэпителизированную кожу крайней плоти и ствола полового члена, мясистую оболочку крайней плоти, перемещенную на вентральную поверхность через отверстие в основании лоскута (button hole), оболочки яичка, перемещенные из мошонки. Особое внимание уделяли пластике головки полового члена. Рассекали ткань головки и значительно выделяли “крылья” головки для увеличения их
длины. Созданную уретру не стремились погрузить глубоко внутрь головки. Добивались лишь сопоставления краев головки без натяжения отдельными внутренними швами. Операцию заканчивали наложением циркулярной повязки с антибиотиком, пропитанной глицерином, сроком на 7–10 дней.
Продолжительность дренирования мочевого пузыря по уретре составляла от 5 до 14 дней (для дистальных форм гипоспадии – 5–8 дней, для среднестволовых – 10–14 дней).

В раннем и отдаленном послеоперационном периодах детям выполнена урофлоуметрия по стандартной методике с оценкой средней скорости мочеиспускания.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде осложнений не было выявлено ни у одного пациента, за исключением раннего случайного удаления катетера четырем пациентам. Отдаленные результаты одномоментной коррекции гипоспадии прослежены в сроки от 6 мес. до 4 лет, средний период наблюдения составил 24 мес. В 1-й группе осложнения наблюдались у 18 (17,1%) больных в виде мочевого свища (2) и стеноза уретры (16) (см. таблицу). У большинства (80%) больных со свищом уретры имелось сужение мочеиспускательного канала в области головки. Это были больные с малыми размерами головки (менее 2,5 SD) без выраженной ладьевидной ямки. Одиннадцать (61,1%) из 18 пациентов ранее уже были оперированы и имели рубцовые изменения уретральной площадки. Во 2-й группе осложнения в виде свища уретры отмечены у 11 (13%) детей (см. таблицу). Среди этих больных сужение мочеиспускательного канала в области головки наблюдались только у 3 (27%) мальчиков, имеющих склонность к повышенному образованию рубцов. Все осложнения имели дети со среднестволовыми формами гипоспадии. Семь из 11 детей ранее уже были оперированы.

Таблица. Частота осложнений после первичных и повторных операций в зависимости от использованного метода пластики.

В 3-й группе осложнения в виде мочевых свищей наблюдали у 12 (10,8%) детей. Признаков стеноза уретры в области головки выявлено не было. Мочевой свищ чаще возникал у детей со среднестволовыми формами гипоспадии при использовании методики onlay island flap – 6 (23%) из 26 больных. Способ пластики уретры по Mathieu для венечных и дистальных форм оказался наиболее надежным: мочевой свищ диагностирован лишь у 6 (7%) больных. Стеноза уретры в области головки не было зафиксировано ни у одного больного.

Мы выявили статистически значимые различия по частоте возникновения осложнений у пациентов 1-й
и 3-й групп и пациентов 2-й и 3-й групп, которым выполнены операции при малых размерах головки
полового члена и повторных операциях (p=0,005 и p=0,034 соответственно, критерий χ2).

Свищи уретры устранены путем ее ушивания (n=23) и повторной пластики уретры с использованием методик GTIP или Mathieu (n=19) c хорошим результатом. Троим больным для ликвидации стеноза уретры без свища выполнена дилатация уретры до 12–14 Сh с последующей установкой в дистальный
отдел уретры короткого стента сроком на 1 мес. с хорошим эффектом.

Урофлоуметрия проведена 92 мальчикам через 1 и 6 мес. после операции. Через 1 мес. снижение
средней скорости мочеиспускания (менее 8 мл/с) отмечено у 29 (27,9%) детей 1-й группы, у 10 (12%)
детей – 2-й, у 5 (5,5%) – 3-й групп. Спустя 6 мес. снижение данного показателя сохранялось у 26, 6 и
1,8% пациентов соответственно.

Обсуждение. В настоящее время одной из наиболее популярных операций по коррекции венечной
и дистальной стволовой форм гипоспадии является операция Mathieu. По данным литературы [9,
10], осложнения после этой операции встречаются среди 1,5–22% пациентов. Одним из ограничивающих факторов использования этой методики является неудовлетворительный внешний вид меатуса. Данного недостатка лишена операция TIP. Однако обычного разреза уретральной площадки в ходе выполнения стандартной операции TIP недостаточно для увеличения ширины вновь созданной уретры, особенно для детей с малыми размерами головки полового члена. Несмотря на длительную катетеризацию, в некоторых случаях рубцевание в области уретральной площадки приводит к сужению просвета уретры и образованию свищей (рис. 3, а). По данным литературы, наилучшие результаты применения TIP отмечены среди пациентов с нормальными размерами головки полового члена, широкой и глубокой уретральной площадкой и хорошо развитым спонгиозным телом [15]. При гипопластической головке и недостаточно глубокой уретральной площадке или склонности пациента к рубцеванию в процессе выполнения TIP-уретропластики возникают трудности. Нивелировать указанные проблемы была призвана уретропластика по методике GTIP. К ее преимуществам следует отнести возможность более глубокого рассечения головки и увеличения в
ширину за счет мобилизации в стороны краев разреза уретральной площадки (рис. 3, б). Отличное кровоснабжение головки полового члена обеспечивает успешное приживление свободного лоскута крайней плоти (dorsal inlay graft). Результатом имплантации свободного лоскута является менее выраженное рубцевание в области рассечения уретральной площадки, что способствует снижению риска возникновения свищей и стенозов уретры. В литературе описаны результаты применения GTIP в исследованиях с максимальным числом пациентов (62) и сроком наблюдения 10 лет [11–15]. Однако для пациентов с выраженной склонностью к рубцеванию GTIP-уретропластика также бывает неэффективной. При выполнении же операции Mathieu используется широкий кровоснабжаемый лоскут (рис. 3, в), процессы рубцевания менее выражены, соответственно, не возникает предпосылок для формирования свищей. Были проведены сравнительные исследования по оценке частоты развития осложнений после операций TIP, а также операции Mathieu, TIP и GTIP. Так, М. Imamoglu и соавт. [16] показали, что функциональные результаты операций TIP и GTIP сопоставимы, но косметические результаты лучше после операции TIP. К аналогичному выводу пришли J. Oswald и соавт. [17]. В исследовании F. Ferro и соавт. [8] показано, что GTIP-уретропластика более эффективна при повторных операциях.

Рисунок 3. Схемы уретропластик TIP (a) и Mathieu (в), выполняемых у больных со среднестволовой и дистальной формами гипоспадии.

Как показывает наш опыт, наиболее часто осложнения развиваются у детей с малыми размерами
головки полового члена независимо от способа уретропластики. Для больных 1-й группы частота образования мочевых свищей была наибольшей. Основной причиной осложнений считаем рубцевание зоны рассеченной уретральной площадки в области головки полового члена с последующим сужением уретры. Обычного рассечения уретральной площадки бывает недостаточно для значимого увеличения ее ширины. Отек тканей головки, особенно после раннего удаления катетера – на 5-е сутки, нарушает
поток мочи. Несмотря на длительную катетеризацию уретры (до 10–14 дней), у некоторых больных в
результате рубцевания отмечено прогрессивное снижение скорости мочеиспускания в течение 3–5 дней.

Методика TIP была и безусловно остается наиболее распространенной среди детских урологов, она
очень проста в техническом исполнении и имеет отличные косметические результаты. По нашему
мнению, метод нецелесообразно использовать при малых размерах головки полового члена, особенно при повторных операциях (рубцовые изменения уретральной площадки) и склонности к повышенному рубцеванию у больных. Способ GTIP как модификация TIP позволяет расширять возможности
метода за счет дополнительной мобилизации головки полового члена и эпителизации раневой поверхности. Однако, по нашим данным, для больных, склонных к повышенному рубцеванию, этот метод также может быть неэффективным.

Использование методик Mathieu и оnlay island flap позволяет увеличивать диаметр уретры в области
головки полового члена за счет кровоснабжаемого лоскута без угрозы стеноза уретры. Еще одним
преимуществом методик считаем смещение линии швов сформированной уретры и послеоперационной раны. Противопоказанием к выполнению операции Mathieu являются среднестволовые формы
гипоспадии, когда особенно сложно выделить длинный лоскут кожи ствола полового члена на узком
основании и сохранить его кровоснабжение. Этим больным мы рекомендуем использовать методику onlay. Операции Mathieu и оnlay island flap несколько более сложны и имеют косметические недостатки, но значительно реже приводят к рубцеванию головки полового члена и, по данным урофлоуметрии, сопровождаются минимальным снижением средней скорости мочеиспускания.

Заключение. TIP-уретропластика – широко применяемая операция с хорошими функциональными
и косметическими результатами. Но у некоторых пациентов с малыми размерами головки полового
члена и при повторных вмешательствах рубцевание в области разреза уретральной площадки может приводить к нарушению мочеиспускания и образованию свищей. Операция GTIP-уретропластика с имплантацией свободного лоскута крайней плоти позволяет выполнять одноэтапные операции на уретре даже пациентам с малыми размерами головки полового члена. Этот метод позволяет уменьшать рубцевание в области уретральной площадки и, соответственно, частоту осложнений. Мы выявили, что после операции Mathieu возникают осложнения только в виде свищей, но не стенозов, что говорит об эффективности повторных операций.

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют заключить, что уретропластика TIP в
модификации Снодграсса может быть выполнена в качестве как первичной, так и вторичной операции при нормальных размерах головки и уретральной площадки. Однако при изменениях уретральной площадки, рубцевании и малых размерах головки целесообразно выполнять операцию Mathieu.