Введение

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) применяется с 1980 г. [1–3]. Она прекрасно себя зарекомендовала и в настоящее время является методом выбора в лечении мочекаменной болезни (МКБ) [4, 5], заболеваемость которой в настоящее время неуклонно растет [6, 7]. Хорошо изучены и определены показания и противопоказания к данному методу [8–10], возможные осложнения [11] и их профилактика [12]. Определены критерии прогнозирования эффективности ДУВЛ [13, 14], среди которых наиболее значима плотность камня по шкале Хаунсфилда, определяемая с помощью денситометрии при компьютерной томографии.

Особенности выполнения ДУВЛ в некоторой степени зависят от модели литотриптера и связаны с техническими характеристиками аппарата: расположением систем визуализации относительно генератора ударно-волновых импульсов; подвижностью ударно-волновой головки и т. п.

Большое значение имеет оснащенность урологического стационара, где применяется метод ДУВЛ, эндоскопическим оборудованием. В его отсутствие возможности применения ДУВЛ существенно ограничиваются [15].

В связи с этим в каждом конкретном лечебном учреждении вырабатываются свои принципы использования ДУВЛ, определяется ее “ниша” в лечении МКБ. В ДКБ им. Н. А. Семашко ДУВЛ применяется более 15 лет. Имеется опыт работы на различных моделях литотриптеров разных фирм-производителей.

Цель настоящего исследования – представить принципы, которых мы придерживаемся при выполнении ДУВЛ, оценить их эффективность и возможность использования в повседневной практике.

Материалы и методы

В исследование включен 381 пациент с МКБ в возрасте от 18 до 83 лет, который находился на стационарном и амбулаторном лечении в отделении урологии ДКБ им. Н. А. Семашко на ст. Люблино ОАО РЖД с мая 2011 по июль 2012 г. (табл. 1).

Всем больным проведено стандартное обследование, включившее оценку жалоб, сбор анамнестических данных, общеклинические и биохимические исследования крови и мочи, в том числе бактериологический анализ мочи, рентгеновские методы исследования (обзорная и экскреторная урография), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, при необходимости – компьютерную и магнитно-резонансную томографию. ДУВЛ проведена на аппарате DornierCompactDelta II с электромагнитным генератором ударно-волновых импульсов. Ударно-волновая головка аппарата имеет апертурный угол 50°, фокальное пятно 6,7х79 мм, давление в фокальном пятне от 8 до 51 MPa, эффективную энергию от 4,1 до 61 мДж, расстояние до терапевтического фокуса 150 мм. Предусмотрено 3 энергетических уровня (А, В, С) для ударно-волновой терапии и 6 энергетических уровней для дробления камней. Частота импульсов – от 60 до 120 в 1 мин. Рентгеновская система жестко совмещена с генератором ударно-волновых импульсов, представлена аркоскопом c трубкой 110 kV, 60/100 мА, флюороскопом, видеокамерой и дозиметром. Ультразвуковая система наведения осуществляется с помощью оригинального кронштейна Dornier для фиксации ультразвукового датчика аппарата ProFocus компании B&K. Кроме дистанционного литотриптера в отделении имеются пневматический литотриптер (“Литокласт”, Швейцария) и жесткий уретеропиелоскоп (“KarlStorz”, Германия), с помощью которых выполняется контактная уретеролитотрипсия при обязательном анестезиологическом обеспечении.

Дистанционное дробление камня проводилось при предварительном однократном введении ненаркотического анальгетика без форсированной гидратации пациента.

При проведении ДУВЛ ультразвуковая визуализация камня и выведение его в терапевтический фокус считаются нами основными. Главный принцип, которого мы придерживаемся при проведении ДУВЛ, – “не визуализировал камень при УЗИ, не дроби”. Каждому пациенту непосредственно перед дроблением камня врач-оператор проводил уточняющее УЗИ с целью детализации его положения, формы и размеров, а также выбора лучшего “окна” для прохождения ударной волны, т.е. доступа. Нетрудно предположить, что если УЗИ дает хорошее изображение камня – то и ударная волна дойдет до камня с минимальными потерями. В связи с этим большое значение перед дроблением камней, локализующихся в верхней и средней третях мочеточника, придавалось подготовке кишечника. Процедура литотрипсии в нижней трети мочеточника осуществлялась при обязательном наполнении мочевого пузыря. Дробление проводилось под постоянным ультразвуковым контролем, который позволяет отслеживать “дыхательную” подвижность камня, его положение в зоне терапевтического фокуса и изменение его формы.

Несмотря на приоритет, отдаваемый нами ультразвуковому принципу наводки на камень и слежения за ходом ДУВЛ, не утратила своего значения рентгеновская система визуализации. Потребность в ней возникает при визуализации камней пациентов с высоким индексом массы тела, при проведении рентген-контрастных методов диагностики и лечения, для оценки степени миграции и фрагментации камня, когда возможности УЗИ не позволяют сделать это с максимальной уверенностью. Однако рентгеновская визуализация все же расценивается нами как вспомогательная, т.е. помогает в трудных диагностических случаях вывести камень в терапевтический фокус. При этом последующий постоянный мониторинг процесса дробления стараемся осуществлять с помощью УЗИ.

Второй принцип, которого мы придерживаемся в своей работе, – максимальное использование низких энергий при ДУВЛ [16]. Дробление камня начинаем на минимальных энергетических уровнях генератора и используем их до 300–500 импульсов, когда можно увидеть признаки фрагментации камня: изменение формы, размера камня, появление мелких фрагментов. Если фрагментация камня хорошая, ограничиваемся имеющимся энергетическим уровнем и при дальнейшем проведении ДУВЛ независимо от количества импульсов. Для 10 пациентов достигнуть фрагментации удалось на низких энергетических уровнях B и C. Если фрагментации не наблюдалось, постепенно повышали энергетический уровень воздействия ударно-волновыми импульсами на камень до получения эффекта его разрушения. Мы считаем, что никакого смысла ускорять процесс дробления камня быстрым увеличением мощности работы генератора ударно-волновых импульсов нет. В случаях дробления крупных камней применяем дробное дробление, т.е. сознательно планируем повторный сеанс и заранее определяем ту часть камня, которая должна быть разрушена в ходе первого сеанса. Согласны мы и с мнением, будто дезинтеграция камня за один сеанс не должна являться самоцелью [17].

Ограничением повышения мощности являются болевые ощущения пациента. В этом случае вступает в силу третий принцип – “безболезненных доступов”. При постоянном ультразвуковом мониторинге дробящегося камня мы перемещаем генератор ударно-волновых импульсов до положения, при котором пациент не испытывает нетерпимых болевых ощущений. Считаем, что ощущением боли организм защищает себя от серьезных травматических повреждений. Отсутствие наркоза при ДУВЛ позволяет не терять обратную связь с пациентом. Это особенно важно при проведении литотрипсии в почке. Самые грозные осложнения (гематомы и разрыв почки) при проведении ДУВЛ мы получали в период освоения метода, когда использовали наркоз. Исключение, когда проводится анестезиологическое пособие, составляют случаи ДУВЛ у пациентов с низким болевым порогом и у пациентов, у которых из-за боли невозможно использовать максимальные энергетические уровни при плотных камнях. Примером поиска “безболезненного доступа” может послужить дробление камня интрамурального отдела мочеточника через запирательное отверстие таза .

Как видно из рисунка, к ягодичной области справа прилежит генератор ударных волн, на передней брюшной стенке – УЗ-датчик, на заднем плане – монитор, где визуализируется камень интрамурального отдела правого мочеточника.

В отсутствие признаков фрагментации камня после первого сеанса пациентам проводится мультиспиральная компьютерная томография с определением плотности камня. При плотности камня 1100 HU и менее предлагается ДУВЛ под наркозом с использованием максимальных уровней мощности генератора, при большей плотности камней – альтернативные методы лечения.

На этапе элиминации раздробленного камня врач-оператор ежедневно осуществляет ультразвуковой мониторинг с целью выявления осложнений в виде образования гематом, оценки степени фрагментации камня и продвижения фрагментов по мочевыводящим путям. Обязательный ежедневный ультразвуковой мониторинг ситуации после ДУВЛ позволяет оперативно корригировать тактику лечения пациента.

Результаты

При использовании выше обозначенных принципов проведения ДУВЛ у 2 (0,52%) больных камень не был разрушен, у 12 (3,15%) ее результатом стала крупная фрагментация камня. Все неразрушенные камни и крупные фрагменты удалось фрагментировать при контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ). Длительно стоящая в мочеточнике “каменная дорожка” разрешалась с помощью ДУВЛ (12 больных) и КУЛТ (6 больных). Четырем пациентам КУЛТ проводилась по поводу обострения пиелонефрита с последующим внутренним дренированием верхних мочевыводящих путей. В 1 (0,26%) наблюдении была выявлена небольшая подкапсульная гематома почки, разрешившаяся на фоне консервативной терапии. Внутривенный наркоз при ДУВЛ проведен 5, при КУЛТ – 24 раза, т.е. внутривенный наркоз при удалении камня с применением ДУВЛ и КУЛТ в исследуемой группе пациентов использовался в 7,6% наблюдений. Используемая мощность генератора при дроблении камней составила в среднем 2,6 энергетического уровня, т.е. у подавляющего большинства пациентов дробление проводилось при мощности генератора менее 50%. К моменту анализа выполненных ДУВЛ количество ударно-волновых импульсов генератора превысило гарантированный ресурс более чем в 3,5 раза.

Наши наблюдения подтверждают очевидную закономерность повышения количества сеансов при необходимости разрушения камня в связи с увеличением его размеров. Показатель "сеанс/камень" при этом в среднем составил 1,57, что сопоставимо с данными других авторов (табл. 2).

Рентгеновская система визуализации как основная и вспомогательная использовалась в 26,7% наблюдений. При этом лучевая нагрузка на камень у этих пациентов в среднем составила 0,53 мЗв, тогда как лучевая нагрузка при флюорографии органов грудной клетки в двух проекциях составляет 1,2–1,4 мЗв [18]. Среднее количество ударно-волновых импульсов на камень в основном связано с его размерами и локализацией – доступ через переднюю брюшную стенку требует бόльшего количества импульсов. Наш опыт свидетельствует, что трансабдоминальные доступы менее болезненны при использовании высокоэнергетичных импульсов (табл. 3).

Заключение

Таким образом, использование метода ДУВЛ при лечении больных МКБ в соответствии с представленными принципами позволило получить результаты, сопоставимые с таковыми других авторов; исключить лучевую нагрузку на пациента – в 74% наблюдений ДУВЛ проводилась только при ультразвуковом мониторинге; минимизировать либо исключить риск осложнений, связанных с наркозом; повысить ресурс работы генератора; рассматривать низкоэнергетичные уровни воздействия на камень как фактор профилактики травматичес-кого воздействия ДУВЛ, снижающий риск развития осложнений.