Введение. В настоящее время одним из распространенных методов внутреннего дренирования верхних мочевых путей (ВМП) остается стентирование мочеточника. По мнению большинства авторов, преимущества данного способа заключаются в возможности длительного пассажа мочи без контакта с внешней средой, быстрой активизации больных и минимизации вероятности воспалительных осложнений [1–4]. Однако стентирование мочеточника ассоциировано с риском развития осложнений как в ближайшем, так и отдаленном периоде. Так, в ранние сроки после дренирования ВМП могут возникать боль внизу живота, гематурия, симптомы нижних мочевых путей, миграция стента [1, 4, 5]. При длительно стоящих «забытых» стентах мочеточника наблюдаются такие осложнения, как окклюзия, инкрустация, фрагментация, ухудшение функции почки из-за нарушения уродинамики ВМП [6–9]. Данные литературы свидетельствуют: внимание большинства урологов в основном сфокусировано на комплексном лечении этих осложнений с использованием различных эндоурологических вмешательств.

Сложной проблемой является лечение больных с крупными камнями, образовавшимися на почечном и пузырном концах стента, находящегося в мочевых путях в течение длительного времени. Подобные клинические случаи часто требуют проведения нескольких эндоурологических операций.

Материалы и методы. С 2008 по 2013 г. в клинике СЗГМУ им И. И. Мечникова наблюдались 6 больных (5 женщин, 1 мужчина) с длительно стоящими стентами. Возраст больных колебался от 26 до 54 лет, средний возраст составил 35,6 ± 8,5 лет.

Как видно из таблицы, причиной стентирования для 4 больных была почечная колика на фоне обструкции мочеточника камнем, для беременной 26 лет – нарушение уродинамики из-за наличия коралловидного камня, в 1 наблюдении стент был установлен во время ортотопической цистопластики. Больным кроме лабораторных анализов, УЗИ почек и органов малого таза, а также экскреторной урографии выполнена компьютерная томография с 3D-реконструкцией. Данные методы позволили определить размеры и плотность камней, образовавшихся на концах стента, а также оценить функциональное состояние почек и ВМП. Функцию почек оценивали по результатам динамической сцинтиграфии.

Операцию начали с цистоскопии. Вначале выполнили контактную лазерную литотрипсию камня дистального отдела стента, мочевой пузырь отмыли от мелких конкрементов. Затем щипцами вытянули стент, однако во всех случаях происходил его отрыв, так как почечный конец был плотно фиксирован камнем лоханки. Большие размеры камней и их высокая плотность обусловили увеличение продолжительности операции, поэтому на первом этапе во всех случаях ограничивались удалением дистального конца стента. Спустя 2–3 недели больных госпитализировали на повторную операцию. В положении на животе пунктировали полостную систему почки, расширили свищ и установили кожух Amplatz. После контактной нефролитотрипсии, удаления осколков камня извлекли фрагмент стента. На несколько дней установили нефростомический дренаж, который удалили после выполнения антеградной пиелоуретерографии и подтверждения адекватной проходимости ВМП.

Результаты и обсуждение. Пятерым больным удалось фрагментировать камни на обоих концах стента и извлечь его. В одном случае произведена уретероскопия, в ходе которой были извлечены части фрагментированного стента. Для удаления стента в среднем потребовалось 1,8 эндоурологического вмешательства. Обострение хронического пиелонефрита развилось только в одном случае.

Приводим клиническое наблюдение успешной реабилитации больной с крупными камнями обоих концов «забытого» стента.

Б о л ь н а я 34 лет 26.01.09. в плановом порядке поступила в урологическое отделение ГМПБ № 2 с жалобами на ноющие боли в пояснице слева и внизу живота, болезненное учащенное мочеиспускание. Из анамнеза известно, что в 2008 г. в связи с калькулезной обструкцией левого мочеточника был установлен стент, который в течение двух лет (!) не менялся, так как к врачу пациентка не обращалась.

На обзорной рентгенограмме в проекции проксимального конца стента визуализировался камень размером до 2 см, в мочевом пузыре – до 7 (рис. 1). По результатам внутривенной урографии функция правой почки своевременная, нарушений уродинамики нет, слева определяется выраженная гидронефротическая трансформация (рис. 2). Ультразвуковое исследование: почки нормальных размеров, слева полостная система расширена: чашечки до 17 мм, лоханка до 30. В ней определяется камень размером 2 см. В анализах лейкоцит- и эритроцитурия. 03.02.09 выполнены пункционная нефро-
стомия слева и контактная литотрипсия камня мочевого пузыря с отсечением и удалением дистального конца стента. Послеоперационное течение без особенностей, 12.02.09 выписана на амбулаторное лечение; 11.03.09 повторно госпитализирована в клинику. На обзорной рентгенограмме виден камень только в проекции лоханочного конца мочеточникового стента. 26.03.09 проведена перкутанная нефролитотрипсия слева с удалением стента. Послеоперационное течение гладкое. В настоящее время функция почек своевременная, нарушения уродинамики ВМП нет.

В представленном наблюдении результатом длительного (двухлетнего) нахождения стента в ВМП стало образование больших камней на его обоих концах с развитием гидронефроза.

Пациенты после стентирования мочеточника в течение длительного периода времени должны находиться под динамическим наблюдением для контроля за состоянием внутреннего дренажа. Продолжительность нахождения стентов в мочеточниках определяется характером заболевания, приведшего к обструкции ВМП. Так, при мочекаменной болезни их обычно устанавливают на срок не более 1,5 мес, в течение которого выполняется операция по удалению камня (выполняют контактную литотрипсию с удалением фрагментов камня или дистанционную литотрипсию с констатированным их отхождением). При опухолевой обструкции мочеточников дренирование стентами осуществляется более продолжительное время (более 3 мес). Этим больным с периодичностью 1 раз в 3–4 нед нужно выполнять УЗИ почек для определения состояния стента, прежде всего степени его инкрустации и адекватности проходимости. Замена дренажа производится при обнаружении расширения полостной системы почки и появлении болевого синдрома. Длительное бесконтрольное нахождение стента в мочевых путях (более 6 мес) приводит не только к его выраженной инкрустации с закрытием просвета, но и к образованию на его концах камней.

N. Divakaruni и соавт. [8] провели ретроспективный анализ результатов стентирования у 187 больных из США (16%), из которых у 28 были обнаружены «забытые» стенты. Высокую частоту обнаружения длительно стоящих дренажей авторы связывают с широкой популяцией различных национальностей, живущих в США, плохим знанием английского языка многими эмигрантами, которым проводилось стентирование мочеточника, а также отсутствием превентивных мероприятий для исключения подобных случаев. При наличии «забытых» стентов регистрируют различные осложнения. Так, M. Monga и соавт. [9] в 68% случаев обнаружили инкрустацию стентов, в 45 – их фрагментацию и в 14% – сочетание указанных состояний. В отношении 52% больных прибегали к уретероскопии, 25% – к перкутанной нефролитотрипсии, 19% – к цистоскопии с электрогидравлической литотрипсией, 32% – к дистанционной литотрипсии. В редких случаях для удаления стента авторы выполняли цисто-
литотомию (3%) и открытую операцию на почке (3%). Множественные процедуры понадобились в 19% случаев. В небольшой серии наблюдений [10] инкрустированные стенты удалены в среднем за 4,2 эндоурологического вмешательства. M. Bultitude и соавт. [11] приводят результаты лечения 41 больного, из них инкрустацию стента по истечении 4 мес кон-
статировали 42,8% больных, спустя 6 мес – 75,5%. При этом для удаления стента в среднем требовалось 1,94 эндоурологического вмешательства.

Некоторые авторы рекомендуют больным, которым устанавливали стенты, использовать бумажные или электронные регистрационные карты. V. Tang и соавт. [12] в своей практике применяли бумажные карты для регистрации стентов. Проведя ретроспективный анализ результатов стентирования в течение 5 лет, они пришли к выводу о неэффективности этой методики, так как в 5,9% случаев наблюдались «забытые» стенты. Более эффективными оказались электронные системы регистра. Так, P. McCahy и соавт. [13] и M. Ather и соавт. [14] сообщают о снижении количества «забытых» стентов с 3,6 до 1,1% и с 12,5 до 1,2% соответственно. Данные вышеперечисленных авторов и наши результаты свидетельствуют: несвоевременное удаление стента может приводить к серьезным проблемам, для решения которых приходится прибегать к выполнению эндоурологических вмешательств, а в редких случаях – и к открытым операциям.

Высокая степень инкрустации длительно стоящих стентов требует проведения профилактических мероприятий по снижению количества этих осложнений. Среди основных факторов, провоцирующих быструю инкрустацию стента, можно отметить длительность нахождения дренажа в мочевых путях, его бактериальную колонизацию, наличие мочекаменной болезни в анамнезе и беременность. По данным S. El-Faqih и соавт. [15], из 14 больных инкрустация стента через 6 нед после установки наблюдалась в 9,2% случаев, через 6–12 нед – в 47,5%, в сроки более 12 нед – в 76,3%. В связи с этим авторы считают, что в течение 3 мес необходимо удалять или заменять стент. В нашей клинике в цистоскопическом кабинете ведется журнал учета установленных стентов, куда вносят паспортные данные пациентов и их контактные телефоны. По истечении 8–10 нед больного уведомляют о необходимости явки в клинику для удаления мочеточникового дренажа, хотя большин-
ство пациентов сами своевременно обращаются к лечащему врачу. В настоящее время идет работа над созданием электронного регистра больных, которым в нашей клинике проведено дренирование ВМП, что позволит уменьшить количество «забытых» стентов.

Наличие уролитиаза также служит предрасполагающим фактором инкрустации стента. Так, в работе [16] показано, что для пациентов с мочекаменной болезнью риск инкрустации в три раза выше, чем в отсутствие таковой. У беременных возникает абсорбтивная кальциурия ввиду продукции плацентой 1,25-дегидроксивитамина D3 и снижения секреции паратиреоидного гормона [17]. В результате происходит увеличение клубочковой фильтрации кальция, что способствует инкрустации стента или нефростомического дренажа. Учтя вышеизложенное, считаем необходимым менять стенты в сроки до 12 нед и обязательно проводить медикаментозную метафилактику мочекаменной болезни (повышенный диурез, фитотерапия, коррекция pH мочи и др.), что наряду с лечением основного урологического заболевания позволит снизить риск инкрустации мочеточниковых дренажей.

Заключение. Стентирование мочеточника является простым и эффективным способом дренирования ВМП. При длительном нахождении стентов суще-
ствует опасность образования крупных камней на их обоих концах, удаление которых требует проведения нескольких эндоурологических операций. В связи с этим, на наш взгляд, врачам следует в беседе с пациентом акцентировать внимание на наличии у них в организме инородного тела, которое нужно извлечь через определенное время, призывать к более ответ-
ственному и внимательному отношению к своему здоровью, а пациентам – внимать этому призыву и следовать рекомендациям врача.