Введение. Качество жизни женщин репродуктивного возраста определяется многими факторами. Под качеством жизни (англ. quality of life – QoL) понимают категорию, с помощью которой характеризуют существенные обстоятельства жизни населения, определяющие степень достоинства и свободы личности каждого человека [1]. Репродуктивный возраст – период в жизни женщины, в течение которого она способна к вынашиванию и рождению ребенка. В демографии репродуктивным (фертильным) обычно считают возраст от 15 до 49 лет. Беременность и роды являются физиологическими процессами, оказывающими, однако, значительное влияние как на функцию отдельных органов, так и на организм женщины в целом и нередко способствующими появлению различных симптомов, значительно снижающих качество жизни. Типичным примером служит манифестация недержания мочи (НМ) во время беременности и после родов.

Многими исследователями доказано, что подавляющее число женщин, страдающих НМ, имели в анамнезе беременности и роды [2–4]. Частота НМ у беременных, по данным разных авторов, составляет от 12 до 74% [5, 6]. Недержание мочи после первых родов развивается в 24–29% наблюдений, а манифестация симптомов НМ во время беременности и в первый год после родов встречается у 21,7% женщин и наиболее часто наступает при наличии отягощенного гинекологического, акушерского и соматического анамнеза [7, 8].

Частота развития стрессового недержания мочи находится в прямой зависимости от количества беременностей, наличия рецидивирующих воспалительных заболеваний половых путей, акушерских травм и рассечений промежности в родах, клинических проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у кровных родственников. Отмечено, что у части женщин контроль над удержанием мочи восстанавливается спонтанно в течение нескольких недель или месяцев после родов, однако, по данным исследования EPINCONT, проведенного в 2002 г., у 42% женщин этой группы в течение 5 лет развивается стойкое стрессовое недержание мочи (СНМ), а среди женщин, отмечающих даже редкие и единичные эпизоды, сохраняющиеся после родов, СНМ развивается в течение 5 лет в 92% случаев [9].

Согласно российским статистическим данным 2006 г., около 30 млн женщин России, 2/3 из которых трудоспособного возраста, страдают этим тяжелым хроническим рецидивирующим заболеванием – это проблема каждой пятой женщины репродуктивного возраста [10]. В целом от 30 до 70% российских женщин имеют различные типы НМ [11].

Влияние СНМ на качество жизни колеблется от значительного до разрушительного [12]. Патологическая потеря мочи, не угрожая жизни, является «тихой калечащей силой», социальным заболеванием, значимость которого сопоставима с депрессией и сахарным диабетом, а экономические затраты на диагностику и лечение в развитых странах превышают таковые на кардиокоронарное шунтирование и почечный диализ вместе взятые [13, 14]. Страдают профессиональная сфера, занятость, осложняется поведение в семье и обществе [15].

Известно, что основными причинами СНМ для женщин служит релаксация анатомической структуры, которая поддерживает периуретральную ткань, а также ослабление уретрального сфинктера. Нарушение иннервации мышц тазового дна во время вагинальных родов может приводить к потере силы и нейрогуморальной регулировке тонуса тазовых мышц, что может вызывать как СНМ, так и нарушение поддержки тазового дна. Исследования доказали, что у женщин с СНМ связки и пубоцервикальная фасция коллагена содержат недостаточно или он характеризуется качественным видоизменением. Измененный метаболизм соединительной ткани приводит к недостаточной поддержке мочеполового тракта.

Большинство пациенток с СНМ предпочитают малоинвазивные манипуляции оперативному лечению, поэтому поиски новых методов лечения стрессового недержания мочи весьма актуальны для женщин [16]. Требуется разработка более эффективных методов малоинвазивного лечения, которые позволили бы снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений и обеспечить максимальную реабилитацию больных. Значительное место среди медицинских технологий отводится методу локальной гипертермии, когда первичный эффект либо напрямую связан с денатурацией коллагена, либо достигается при нагреве выбранного участка ткани до температуры, соответствующей или несколько превышающей начало денатурации. Локальный нагрев тканей в медицинской практике осуществляется с помощью либо инфракрасного лазера, либо радиоволнового излучения, либо электрическим током.

Лазерное лечение СНМ основано на применении эрбиевого лазера. Инфракрасный эрбиевый (Er:YAG) лазер имеет длину волны излучения 2,94 мкм (средний ИК-диапазон) и работает в импульсном режиме. Глубина проникновения в биоткань излучения эрбиевого лазера не превышает 0,05 мм (50 мкм). Основным механизмом действия лазерной технологии является достижение селективной стимуляции синтеза субмукозного коллагена. Мгновенная реакция сокращения коллагеновых волокон и ускорение неоколлагенеза приводят к уплотнению тканей и повышению их эластичности. Обработанная зона постепенно сокращается и уплотняется, улучшая поддержку мочевого пузыря, тем самым уменьшая симптомы СНМ.

Цель исследования: проспективная оценка клинической эффективности и безопасности минимально инвазивного метода лечения стрессового недержания мочи с применением лазерной технологии в отношении женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 37 женщин в возрасте от 28 до 43 лет (средний возраст – 36,2 года). Контрольной группой для оценки влияния предлагаемого метода на качество сексуальной жизни служили 20 пациенток сопоставимого возраста, не предъявлявших жалоб на симптомы СНМ. Исследование проводилось по всем правилам, предусмотренным протоколом GCP, и не противоречило Хельсинкской декларации.

Все пациентки, включенные в исследование, были осмотрены терапевтом, урологом и гинекологом.

Критерии включения в исследование: предше ствовавшие роды естественным путем, нормальные данные цитологического исследования мазка из влагалища по Папаниколау (PAP-тест), отсутствие уропатогенов в моче по данным бактериологического исследования, отсутствие острых соматических заболеваний, верифицированный диагноз СНМ легкой и средней степеней тяжести.

Критерии исключения: беременность, лактация, прием фоточувствительных препаратов, травмы и/или отсутствие воспалительных изменений в области лечения, диагностированные вагинальные кровотечения и менструация.

Для оценки клинической эффективности были определены 3 контрольные точки: до процедуры, через 1 и 6 мес после процедуры.

В ходе каждого визита выполнены влагалищное исследование, мазок по Папаниколау (PAP-тест), Q-tip тест, проба Вальсальвы, кашлевая проба, заполняли опросники FSFI, The ICIQ-UI SF и QOLSF-36.

Лазерное лечение СНМ проведено с помощью эрбиевого лазера 6-го поколения Dermablate MCL 31 компании «Asclepion Laser Technologies» (Германия) с набором вагинальных насадок V-Asclepion (рис. 1). Лечение осуществлено в амбулаторных условиях в литотомическом положении пациентки без анестезии и седации. Вагинальную насадку с рефлектором 45° вводили во влагалище до шейки матки. При медленном ретроградном смещении вагинальный канал по передней стенке (от 11 до 13 часов по условному циферблату) обрабатывали в аблационном режиме по всей длине до преддверия влагалища. Затем насадку вводили повторно и канал обрабатывали в неаблационном (термическом) режиме. Комбинация этих двух режимов позволяет достигать высокой эффективности при максимальной безопасности, исключая чрезмерное повреждение слизистой влагалища. После процедуры влагалище обрабатывали водным раствором хлоргексидина для эвакуации тканевого детрита. Период полового покоя составил 72 ч. Для профилактики воспалительных осложнений использованы местные антисептики. В случаях наличия в анамнезе эпизодов генитального герпеса для профилактики назначали валацикловир в стандартной дозе в течение трех дней до и после лечения. Все пациентки смогли вернуться к повседневной активности в тот же день.

Результаты. Все пациентки, включенные в исследование, прошли процедуру лазерного лечения СНМ по технологии AsclepionV. Процедура прошла без осложнений в интра- и постоперационном периодах. Во время лечения пациентки не отметили болезненности или дискомфорта.

При влагалищном исследовании до процедуры, через 1 и 6 мес после нее никаких патологических изменений не выявлено. PAP-тест также показал отсутствие изменений в состоянии шейки матки до и после лечения.

Важнейшей частью обследования больной служит индикация непроизвольной потери мочи. Иными словами, жалоба на стрессовое недержание мочи должна быть подтверждена демонстрацией непроизвольной потери мочи в момент физического напряжения. Кашлевая проба проведена в гинекологическом кресле в литотомической позиции. Больную просили произвести кашлевые толчки сериями по 3 кашлевых толчка 3–4 раза с промежутками между сериями толчков на полный вдох. До процедуры лазерной коррекции СНМ у всех 37 (100%) пациенток, включенных в исследование, определена положительная кашлевая проба, а через 1 мес – лишь у 6 (16%) прооперированных. Через 6 мес после процедуры проба была отрицательной у всех пациенток.

В мировой практике для оценки степени опущения шейки мочевого пузыря и верхней трети уретры широко используется так называемый Q-tip-тест. Результаты проведения теста до лечения, через 1 и 6 мес после него представлены на рис. 2. До процедуры при выполнении пробы Вальсальвы уретровезикальный угол составлял в среднем 45,2±4,79°, через 1 мес после процедуры – 40,4±1,23°, через 6 мес – 36,2±2,42°. Проба Вальсальвы (проба с натуживанием) необходима для моделирования истинного положения уретры в момент напряжения. Несмотря на широкое использование в рутинной урогинекологической практике, значение теста сравнительно невелико. Не все пациентки, имеющие стрессовое недержание мочи, демонстрируют положительный Q-tip-тест, равно как далеко не все пациентки, демонстрирующие положительной тест, имеют СНМ.

ICIQ-UI SF – международная анкета для определения степени тяжести СНМ, в соответствии с которой выделяют легкую (1–5), среднюю (6–12), тяжелую (13–18) и очень тяжелую (19–21) степени. Динамика выраженности симптомов СНМ представлена на рис. 3. До проведения процедуры средний балл составил 8,3±2,79, через 1 мес – 3,1±1,03, через 6 мес – 0,6±0,54 (p<0,05).

Для оценки качества жизни до и после лечения использован модифицированный опросник SF-36 Health Status Survey (SF-36). Данный опросник позволял оценивать не только медицинскую эффективность лечения, но и изменения качества жизни пациентки – физическую активность, психическое состояние, социальное и ролевое поведение, сексуальную функцию, субъективную оценку своего здоровья.

Как видно из табл. 1, через 1 мес отмечена достоверная положительная динамика по следующим показателям шкалы SF-36: RP, BP, GH, MH. Спустя 6 мес отчетливые позитивные изменения с высоким уровнем достоверности (p<0,01) касались всех показателей шкалы SF-36, кроме SF. При этом значения показателей соответствовали уровням, являющимся адаптивными и свидетельствующими о достаточно высоком качестве жизни.

Опросник для подсчета индекса сексуальной функции женщин (Female Sexual Function Index (FSFI) необходим для проспективной оценки качества их сексуальной жизни до и после процедур коррекции СНМ. Емкая форма данного опросника обеспечивает широкую степень его применимости в клинической практике, а также является весьма доступной для самих респонденток. Результаты исследования сексуальной функции женщин до процедуры представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, балльные оценки по доменам опросника сексуальной функции у женщин, страдающих СНМ, оказались статистически значимо снижены по сравнению с нормой (р<0,0001), что свидетельствует о наличии у них выраженной сексуальной дисфункции. Хотелось бы отметить, что сексуальная дисфункция, по данным опросника FSFI (сумма баллов менее 27), была диагностирована 18% женщин, не предъявлявших жалоб на наличие каких-либо нарушений в сексуальной сфере.

В целом показатели женской сексуальной функции улучшились у 84% пациенток и остались на прежнем уровне у 16% (табл. 3), что доказывает высокую эффективность предложенного метода лечения и указывает на возможность восстановления сексуальной функции после лазерной коррекции СНМ у женщин.

При анализе профиля безопасности были получены следующие результаты: наличие влагалищных выделений сукровичного характера констатировали 20 (55%) пациенток, субфебрильную температуру – 6 (16%), цисталгию – 2 (6%). Обнаруженные явления не потребовали назначения специальной терапии и разрешались самостоятельно в течение трех дней.

Обсуждение. К особенностям лечения женщин репродуктивного периода с СНМ относится нежелательность выполнения большинства общепринятых оперативных пособий ввиду того, что последующие роды могут свести к нулю результат оперативного вмешательства. Женщинам репродуктивного возраста обычно рекомендуют методы консервативной терапии, дающие, к сожалению, лишь временный эффект и не позволяющие им вернуться к активной жизни. В связи с этим разработка малоинвазивных и эффективных методов лечения, не требующих длительного реабилитационного периода и анестезиологического пособия, остается приоритетным направлением в урологии. Использование современной лазерной системы дает возможность «запустить» преобразование соединительной ткани из рыхлой неоформленной в плотную оформленную соединительную ткань путем ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса. Следствием качественного изменения соединительной ткани за счет синтеза коллагеновых и эластиновых волокон служит восстановление утраченной каркасной функции. Применение эрбиевого лазера 6-го поколения MCL31 с большой вариабельностью параметров длительности и интенсивности импульса позволяет в каждом конкретном случае индивидуально подбирать режим воздействия.

Анализ данных проведенного исследования свидетельствует о высокой эффективности технологии AsclepionV в отношении симптомов СНМ у пациенток репродуктивного периода с легкой и средней степенями тяжести заболевания. Объективные критерии адекватности проведенного лечения: отсутствие СНМ, выраженное снижение частоты сексуальных дисфункций, восстановление нормальной синтопии мочевого пузыря и уретры и, соответственно, улучшение качества жизни пациентки.

Наблюдаемые изменения результатов Q-tip-теста подтверждают ремоделирование периуретральной соединительной ткани и улучшение поддерживающей функции, что в свою очередь ведет к изменению уретровезикального угла и восстановлению механизма удержания мочи. Эти данные также подтверждаются редукцией эпизодов СНМ.

При объективизации полученных результатов удалось определить скорость появления и выраженность эффекта процедуры в зависимости от исходной степени СНМ. Так, при легкой степени тяжести эффект был отмечен уже в раннем послеоперационном периоде (6–10-й день) и проявлялся в практически полном нивелировании симптомов СНМ; при средней степени тяжести выраженный эффект достигался только после 2-й сессии лазерного лечения.

В течение 6 мес наблюдения отмечено улучшение сексуальной функции женщин, что немаловажно в условиях распространенности женских сексуальных дисфункций у пациенток с СНМ. Возможные изменения интракоитальной чувствительности также могут быть связаны с изменением иннервации и кровоснабжения передней стенки влагалища после лечения.

Объективизация ощущений пациенток с СНМ при помощи опросника качества жизни позволила выявить положительную его динамику как в психическом, так и в физическом компоненте.

В послеоперационном периоде никаких осложнений зафиксировано не было. Реабилитационный период составил не более трех суток, после чего пациентки могли вернуться к активной сексуальной жизни и физическим нагрузкам.

Таким образом, лазерная коррекция СНМ с применением технологии AsclepionV – современный малоинвазивный метод лечения, характеризующийся высоким уровнем эффективности и оптимальным профилем безопасности.