Введение. Актуальность инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ), в мире и в России в частности растет с каждым годом. По оценкам Центра по контролю заболеваемости Centers for Diseasе Controland Preventions (CDC) and Sexually Transmitted Disease Surveillance (STDs), в США ВПЧ инфицируются до 5,5 млн человек в год [1]. В Европе в год регистрируется 554 тыс. пациентов с различными заболеваниями, вызванными этими вирусами: в том числе цервикальные неоплазии легкой степени (CIN I), генитальные бородавки, цервикальные неоплазии средней и тяжелой степеней (CIN II и III), рак шейки матки.

По данным российских ученых, папилломавирусная инфекция гениталий встречается среди 44,3% женщин, обращающихся в гинекологические клиники [2].

Лечение аногенитальных ВПЧ-поражений направлено на деструкцию тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса. Именно такой подход позиционируется во всех основных рекомендациях по ведению больных ВПЧ-инфекцией (CDC, Европейские рекомендации, рекомендации ВОЗ), а также в рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов [3].

Более эффективным методом лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией, служит комбинация деструкции с адъювантной противовирусной и иммуномодулирующей терапией. Применение активаторов противовирусного иммунитета позволяет повышать эффективность лечения за счет снижения частоты рецидивов, а также воздействия непосредственно на репродукцию вируса [4]. Большинство иммунотропных препаратов обладают как иммуностимулирующим, так и противовирусным эффектом. Противовирусное действие связано с подавлением репликации вирусных частиц на этапе синтеза вирусспецифических белков в результате дискриминации вирусных информационных РНК.

К одним из немногих иммунотропных препаратов, в инструкции по применению которого указаны заболевания, вызванные ВПЧ, относится изопринозин. Он также входит в Европейскую классификацию методов лечения аногенитальных бородавок [5].

Изопринозин (инозин пранобекс) – лекарственный препарат, сочетающий иммуномодулирующие свойства с противовирусной активностью, был разработан компанией «Newport Pharmaceutical», а 15 февраля 1983 г. впервые был разрешен к выпуску [6]. Изопринозин – иммуномодулятор, стимулирующий противовирусную защиту организма. Препарат нормализует дефицит или устраняет дисфункцию клеточного звена иммунитета, индуцируя созревание и дифференцировку Т-лимфоцитов и Т1-хелперов, потенцируя индукцию лимфопролиферативного ответа в митогенных или антигенактивных клетках. Изопринозин моделирует цитотоксичность Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, функцию CD8+ и CD4+ лимфоцитов, а также повышает количество иммуноглобулина G и поверхностных маркеров комплемента. Препарат способствует повышению содержания интерлейкина (IL) IL-1 и IL-2, регулирует экспрессию рецепторов IL-2, существенно увеличивает секрецию эндогенного γ-интерферона и уменьшает продукцию IL-4, а также повышает активность нейтрофильных гранулоцитов, хемотаксис и фагоцитоз моноцитов и макрофагов.

Изопринозин помимо иммунотропного оказывает прямое противовирусное действие, угнетая репликацию ДНК вирусов путем встраивания оротовой кислоты в полирибосомы пораженной вирусом клетки и нарушая присоединение адениловой кислоты к вирусной РНК [7–12].

При инфекциях, вызванных ВПЧ, изопринозин назначают по 3 г в сутки (2 таблетки 3 раза в сутки) как дополнение к местной терапии или хирургическому вмешательству в течение 14–28 дней.

Описано использование инозина пранобекса в качестве терапии, дополняющей деструкцию аногенитальных бородавок [13]. Препарат применяли по 1 г 3 раза в сутки в течение 28 дней. При добавлении изопринозина к традиционным методам лечения эффективность терапии повышалась с 32 до 94%. В работе А. Ю. Родина [25] представлены результаты лечения 78 больных с разными проявлениями ВПЧ-инфекции: обыкновенные, ладонно-подошвенные, плоские бородавки, остроконечные кондиломы. Комплексное лечение предусматривало криодеструкцию высыпаний аппаратом Азокриод, назначение инозин пранобекса по 1000 мг 3 раза в сутки в комбинации с местным цитотоксическим препаратом, содержащим подофиллотоксин. При обыкновенных, плоских и ладонно-подошвенных бородавках криодеструкцию высыпаний проводили на 5-е сутки на фоне 10-дневного приема изопринозина с повторным назначением препарата в той же дозе при ладонно-подошвенных бородавках через 8 сут. Криодеструкцию остроконечных кондилом назначали одновременно с изопринозином, который пациенты принимали в течение трех 5-дневных циклов (каждый с интервалом 1 мес). Клиническая эффективность проведенного комплексного лечения составила при обыкновенных и плоских бородавках 100%, при ладонно-подошвенных бородавках и остроконечных кондиломах – 83,4 и 93,6% соответственно.

В исследовании В. Н. Прилепской [2] показано, что прекращение выделения ВПЧ из очагов поражения отмечено среди 65,6% больных после комбинированной терапии (изопринозин+деструкция очагов) и у 46,9% при использовании только деструкции очагов через 6 мес наблюдения. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней за 7–10 дней до проведения деструкции [2].

Частота побочных эффектов на фоне приема изопринозина составляет около 10%. Сообщается о тошноте и недомогании (5,4–8,8% больных), кожных аллергических реакциях (1,7–9,1%), болях в эпигастрии (4%), головной боли (2,7%), сухости кожных покровов (2%), повышении уровня трансаминаз (1%), мочевой кислоты (1–22,2%) [17, 23, 27, 28, 31].

Таким образом, многочисленные исследования показали, что благодаря двойному противовирусному и иммуномодулирующему действиям, подавляющим репликацию ВПЧ, препарат изопринозин эффективен как при клинических, субклинических, так и при бессимптомных формах папилломавирусной инфекции и ассоциированных с ней заболеваниях. Эффект при бессимптомных формах обусловлен механизмом действия препарата.

Использование данного препарата в составе комбинированных схем лечения представляется интересной и многообещающей терапевтической альтернативой только деструктивным методам лечения, которые характеризуются достаточно высоким процентом рецидива папилломатозных вирусных инфекций.

Цель исследования: оценить эффективность комплексного лечения остроконечных кондилом у мужчин с использованием иммуномодулирующего препарата изопринозин.

Материалы и методы. В исследование были включены 38 пациентов мужского пола, инфицированных ВПЧ с клиническими проявлениями в виде остроконечных кондилом в области уретры, головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, промежности и ануса. Возраст пациентов варьировался от 18 до 45 лет, длительность заболевания – от 6 мес до 6 лет. Обследование больных включало: сбор жалоб, анамнеза (с указанием на перенесенные ранее инфекции урогенительного тракта), проведение ПЦР-диагностики для исключения инфекций, передаваемых половым путем (Tr. vaginalis, Ch. trachomatis, M. genitalium, HSV) и подтверждения наличия ВПЧ (в материале соскоба эпителия уретры). Кроме того, всем пациентам было рекомендовано направить на обследование постоянного полового партнера.

Клинико-лабораторные, диагностические исследования проводили на базе консультативно-диагностического центра АГМУ и урологического отделения ОКБ ст. Барнаул ОАО РЖД.

В зависимости от проводимой терапии пациенты были разделены на две группы. В 1-й (n=15) группе использовались только деструктивные методы терапии. Во 2-й (n=23) внешнее воздействие на очаги поражения было дополнено назначением инозин пранобекса (изопринозин) по 1 г 3 раза в сутки за 10 дней до удаления кондилом и в течение 14 дней после деструкции.

Для удаления кондилом использован аппарат ЭХВЧ-350-01-«ФОТЕК» (Россия) после предварительной местной анестезии кондилом 2%-ным раствором новокаина.

Критериями эффективности лечения спустя 8 мес служили полное разрешение всех элементов высыпаний и отсутствие рецидивов в период наблюдения.

Результаты. В возрасте18–20 лет было 5 (13%) человек, 21–30 лет – 21 (55,2%), 31–44 лет – 9 (23,6%), старше 45 лет – 3 (7,8%). Таким образом, чаще всего – 55,2% – аногенитальные бородавки диагностировали у пациентов в возрасте 20–30 лет. В большинстве (76%) случаев у обследованных мужчин не было постоянной половой партнерши, имели место частые беспорядочные половые связи. Лишь 12 (32%) половых партнеров были обследованы гинекологом.

Длительность заболевания до года констатировали у 9 (23%) пациентов, от 1 до 3 лет – у 18 (48%), более 3 лет – у 8 (20%) и более 5 лет – у 3 (9%). Из анамнеза известно, что 11 (29%) пациентов ранее получали лечение по поводу остроконечных кондилом (циклоферон, ферезол, криодеструкция), но спустя 6–8 мес у них развился рецидив заболевания.

При обследовании на контрольном визите спустя 8 мес после лечения в 1-й группе рецидив заболевания в виде появления новых кондилом в месте удаления или на новых участках констатировали в 32% наблюдений, во 2-й группе – лишь у 7% мужчин. Общая эффективность лечения больных, закончивших исследование (38 человек) и не имевших рецидива остроконечных кондилом, составила 87,7%. Интересным представляется дальнейшее наблюдение данных пациентов для оценки эффективности комбинированной терапии, с этой целью всем больным было рекомендовано динамическое наблюдение – контроль через год.

Переносимость лечения в целом была хорошей: из общего числа больных 1 (2,6%) предъявил жалобы на диспепсические явления. Отмены изопринозина не потребовалось ни в одном случае.

Таким образом, с учетом спектра терапевтического действия иммуномодулирующего препарата (иммуностимулирующее, противовирусное), многолетнего опыта применения, зарекомендовавшего себя как хорошее сочетание с деструктивными методами лечения, можно считать обоснованным включение инозина пранобекса (изопринозин) в комплексную терапию остроконечных кондилом, а также с целью профилактики рецидивов данного заболевания.