Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний [1]. Данным недугом страдают люди разного возраста, однако частота его выше у пациентов старшей возрастной группы [2]. Анализ эпидемиологических исследований, проведенных в развитых странах, показал, что заболеваемость МКБ имеет тенденцию к неуклонному росту – приблизительно в 2 раза за 20 лет [3]. Подобная тенденция характерна и для Российской Федерации. По данным О. И. Аполихина и соавт. [4], за период с 2002 по 2009 г. количество больных МКБ в России увеличилось на 17,3%. Рост числа больных МКБ с 2008 по 2009 г. составил 3,5% – с 502,5 до 520,2 на 100 тыс. человек. Значимость МКБ обусловлена не только высокой частотой заболевания, но и его тяжелыми осложнениями, такими как обструктивный пиелонефрит, анурия и др. [5]

В основе патогенеза камнеобразования лежат метаболические нарушения, приводящие к образованию нерастворимых солей. При этом в 5–10% случаев образуются уратные конкременты, состоящие из натриевых, аммониевых и кальциевых солей мочевой кислоты [6]. Мочевая кислота попадает в первичную мочу посредством клубочковой фильтрации и секреции, бoльшая часть ее впоследствии реабсорбируется. Выделение почкой мочевой кислоты регулируется посредством особых белков-транспортеров URAT1 (SLC22A12) и hNPT4 (SLC17A3), изменения в функционировании которых могут вызывать как повышение, так и понижение экскреции мочевой кислоты [7]. В организме человека в отличие от других млекопитающих не вырабатывается уриказа, превращающая мочевую кислоту в аллантоин, в связи с чем концентрация мочевой кислоты в плазме крови может значительно повышаться. Ключевым моментом в уратном камнеобразовании является адгезия микрокристаллов мочевой кислоты к апикальной мембране нефротелия [8]. В эксперименте было показано, что кристаллы мочевой кислоты связываются с поверхностью нефроэпителиальных клеток, причем скорость связывания зависит от концентрации мочевой кислоты в моче. Этот процесс регулируется находящимися в моче гликопротеинами стеопонтин, нефрокальцин, уромодулин (белок Тамма–Хорсфалла) и гликозаминогликанами [9, 10]. Гиперурикемия является фактором риска уратного уролитиаза, но только при условии развития гиперурикозурии. Возможно, именно этим объясняется тот факт, что при подагре мочекаменная болезнь развивается только у 10–20% пациентов [11]. Уратное камнеобразование может развиваться и при нормальной экскреции мочевой кислоты с мочой при условии уменьшения аммониогенеза, приводящего к снижению рН мочи [12]. Подкислению мочи способствует уменьшение содержания NH3 в медуллярном интерстициальном компартменте из-за низкой интенсивности аммониогенеза или поражения мозгового слоя почек [13]. Снижение рН мочи обусловливает повышение мочекислого кристаллообразования даже при наличии в моче молекул, ингибирующих этот процесс [14, 15].

Использование современных методов компьютерной визуализации, в частности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с денситометрией, позволяет достоверно устанавливать диагноз уратного нефролитиаза, формулировать показания к различным методам лечения и оценивать их эффективность [16, 17]. Дистанционную ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ) в настоящее время широко применяют для лечения больных МКБ [18, 19]. Она эффективна при размере камня почки не более 2,0–2,5 см или множественных камнях объемом не более 5 см3 [20]. Эффективность ДУВЛ при размерах камня до 2 см можно объяснить тем, что в современных литотриптерах поперечный размер «рабочей фокальной зоны» варьируетя от 1,2 до 1,8 см [21]. Одним из основных прогностических критериев клинической эффективности ДУВЛ является структурная плотность камня, определить которую можно с помощью компьютерной томографии с денситометрией [22, 23].

Уратный уролитиаз – единственная форма МКБ, при которой ведущей формой лечения является литолитическая терапия (литолиз) [24]. Применяемые для этой цели цитратные смеси используют как в виде монотерапии, так и совместно с оперативными и дистанционными методами лечения. При наличии уратных камней почек размером до 2 см рекомендуют следующую схему лечения: цитратный литолиз, затем внутреннее дренирование почки стентом, ДУВЛ и повторный курс цитратного литолиза. При камнях размером более 2 см показано оперативное лечение также в сочетании с цитратным литолизом [25, 26]. После оперативного удаления уратных камней назначение цитратной терапии способствует снижению частоты рецидивов камнеобразования до 7,7% по сравнению с 42,3% у пациентов без цитратной терапии [27].

Целью настоящего исследования стала оценка эффективности применения ДУВЛ в отношении больных с уратными камнями почек в сочетании с литолитической терапией.

Материалы и методы. Под наблюдением в клинике урологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова находились 59 больных уратным литиазом c камнями, локализующимися в почечной лоханке. Среди пациентов было 37 мужчин и 22 женщины, возраст которых варьировался от 28 до 70 лет (средний возраст – 36,4±3,7 года). Критерии исключения: нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей и наличие активного воспалительного процесса в мочевых путях.

Всем больным было проведено комплексное обследование. Локализацию, размер и плотность конкрементов определяли с помощью МСКТ с денситометрией, которую выполняли до и через 4 нед от начала лечения. В зависимости от методов лечения пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 30 больных, которым перед выполнением ДУВЛ проводили литолитическую терапию. Группу сравнения составили 29 больных нефролитиазом, которым выполняли ДУВЛ без предварительной литолитической терапии. Сеансы ДУВЛ проводили на литотрипторе Дорнье-9000 (Германия). Лечение больных основной группы состояло из двух этапов. Сначала все пациенты в течение 4 нед принимали литолитический препарат Блемарен, а затем больным проводили ДУВЛ камня почки. Ряду больных выполняли внутреннее дренирование почки стентом. Перед началом литолитической терапии каждому пациенту подбирали дозу препарата. С этой целью в течение 4–5 сут с помощью лакмусовых полосок исследовали pH мочи больных в определенное время суток – 7, 14 и 19 ч. Для получения истинных показателей pH пациентам рекомендовали не изменять в эти дни свою обычную диету, водный режим и образ жизни. По полученным данным вычисляли средний показатель рН в утренние, обеденные и вечерние часы. Исходя их этих данных, больные получали рекомендации по изменению диеты и рациона питания. Дозу Блемарена мы рекомендовали повышать постепенно по 0,5 таблетки, чтобы не получить резких колебаний рН мочи. Каждые 3–4 дня на протяжении всего периода приема препарата необходимо рассчитывать средние показатели рН мочи и фиксировать дозу препарата. Суточная доза Блемарена зависела от среднесуточных показателей кислотности мочи и находилась в пределах 6–18 г.

Больные основной группы и группы сравнения не различались по клиническому течению МКБ, размерам камня и его плотности (табл. 1). Проведенное до начала лечения обследование показало отсутствие снижения суммарной функции почек у всех включенных в исследование больных. У всех больных имели место боли в пояснице и хронический пиелонефрит в фазе латентного воспаления.

Результаты и обсуждение. Сравнение результатов МСКТ с денситометрией до и через 4 нед цитратной терапии Блемареном показало изменение качественных и количественных характеристик камней почек. Уменьшение средней плотности конкрементов констатировали у 25 (83,3%) из 30 пациентов основной группы. Снижение плотности камней у этих пациентов составило 100–150 HU. Уменьшение размеров конкрементов отмечено у 18 (60%) больных.

Четырнадцати больным основной группы и 12 пациентам группы сравнения с размером конкрементов в почке более 1,5 см ДУВЛ провели после предварительного внутреннего дренирования почки мочеточниковым стентом, что позволяло предотвратить обтурацию мочеточника фрагментами конкремента.

У 4 (13,3%) пациентов основной группы, которым потребовалась повторная ДУВЛ, плотность конкрементов превышала 400 HU. В группе сравнения повторные сеансы ДУВЛ были проведены 10 (34,5%) пациентам. Число импульсов, необходимое для полного разрушения камня почки, в значительной степени зависело от его размеров и плотности, а также от мощности генератора. Среднее число импульсов во время ДУВЛ, необходимое для достижения дезинтеграции камней, у больных основной группы оказалось ниже, чем в группе сравнения. Эти значения составили соответственно 1670±209 и 2010±220. Средние сроки отхождения всех фрагментов конкрементов были существенно ниже у больных основной группы по сравнению с пациентами группы сравнения (табл. 2).

Механизм литолитического действия цитратных смесей может быть описан следующим образом. Цитратная смесь представляет собой буферную компоненту, вызывающую ощелачивание мочи вследствие гидролиза с образованием ионов сильного основания и слабой кислоты. Цитрат инактивирует фосфатзависимую глутаминазу, вызывает угнетение аммониогенеза, повышает выделение натрия и калия с мочой, приводя к повышению рН. Сам процесс растворения камней происходит вследствие замещения водорода гидроксильных групп мочевой кислоты во 2-м и 6-м положениях пуринового ядра на щелочные металлы цитратной смеси. При приеме Блемарена происходит дозозависимое смещение рН мочи до нейтрального или щелочного значений без изменения кислотно-основного баланса крови. В среднем пациенту требуется 6–18 г препарата в сутки, разделенных на три приема. Дозы профилактические и литолитические различаются, что объясняется необходимостью при литолизе поддержания более высоких значений рН мочи, требующих и больших дозировок препарата. При проведении литолитической терапии растворимы только мочекислые камни, в то время как камни из солей мочевой кислоты (урат натрия, урат калия) растворяются хуже. Камни из урата аммония практически нерастворимы, поэтому дополнительное назначение препаратов калия способствует переводу солей мочевой кислоты в ураты калия, растворимость которых несколько выше. Определенным преимуществом Блемарена перед другими цитратными смесями служит преобладание в нем лимонной кислоты над ее солью, а также то, что значительную долю буферного компонента берет на себя гидрогенкарбонат калия. Низкий уровень натрия в препарате ускоряет растворение мочевой кислоты в канальцах и предотвращает ее дальнейшую кристаллизацию [28].

Заключение. Результаты проведенных исследований показали, что проведение цитратной терапии препаратом Блемарен больным уратным нефролитиазом перед ДУВЛ способствует снижению структурной плотности конкрементов и уменьшению их размеров. При выполнении ДУВЛ таким пациентам требуется меньшее количество импульсов для мелкодисперсного разрушения камня, что повышает эффективность лечения и уменьшает травматизацию почки. Использование цитратной терапии при уратном нефролитазе перед ДУВЛ повышает эффективность ДУВЛ и снижает потребность в повторных сеансах. Длительность цитратной терапии с целью подготовки к ДУВЛ должна составлять не менее 4 нед.