За последние несколько десятилетий определяется четкая тенденция к неуклонному росту числа больных с заболеваниями органов мочеполовой системы, что связано не только с истинным ростом заболеваемости, но и с качественным улучшением, а также внедрением принципиально новых диагностических аппаратов и методик, увеличением и продолжающимся ростом средней продолжительности жизни, старением популяции в целом в подавляющем большинстве развитых и развивающихся стран. Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет 2–3% от всех злокачественных новообразований и около 90% среди всех новообразований почек. Соотношение мужчин и женщин, страдающих ПКР, составляет около 1,5:1, а заболеваемость растет с возрастом, достигая плато в возрастной группе 60–75 лет [1, 2]. Во всем мире ежегодно регистрируется около 270 тыс. новых случаев ПКР, и около 116 тыс. пациентов умирают от ПКР. Только в США за 2010 г. было зарегистрировано 58 тыс. новых случаев ПКР, около 13 тыс. пациентов умерли от этой патологии за тот же год [3]. В Европе в 2012 г. зарегистрировано около 84,4 тыс. новых случаев ПКР и 34,7 тыс. смертей, причиной которых послужил ПКР [4]. Общий показатель выявляемости ПКР для Европы равен 14,5 на 100 тыс. населения для мужчин и 6,9 на 100 тыс. для женщин. Таким образом, по крайней мере от 20 до 40% пациентов с впервые выявленным ПКР умирают от этого заболевания [3]. В 2011 г. в России было выявлено 19 657 новых случаев опухоли почки (ОП). Прирост показателя заболеваемости с 2000 по 2011 г. составил 31,81% с ежегодным темпом роста в 2,71% [5]. В целом за последние 20 лет отмечено повышение заболеваемости примерно на 2% во всем мире [6]. В то же время смертность от ПКР имеет тенденцию к постоянному снижению [3]. Данный факт в большей степени связан с более ранней, зачастую случайной диагностикой опухолей маленьких размеров по результатам обследования с использованием различных методов визуализации. Как следствие снижения смертности возросла и 5-летняя выживаемость после проведенного лечения по поводу ПКР [7].

Мочекаменная болезнь (МКБ) остается самой распространенной урологической патологией. Согласно данным нескольких популяционных исследований, распространенность МКБ в мире варьируется от 3,5 до 9,6% [8]. Риск развития МКБ в течение жизни составляет 1–5% в странах Азии, 5–9% в Европе, 10–15% в США и 20–25% в странах Ближнего Востока. Самая низкая распространенность МКБ – в Гренландии и Японии [9]. По данным официальной статистики, в 2012 г. показатель заболеваемости уролитиазом на 100 тыс. населения по РФ составил 550,5, а абсолютное число зарегистрированных пациентов – 787 555 [10]. При этом доля МКБ среди всех урологических заболеваний составила около 40% [11]. В то же время заболеваемость МКБ в последние годы имеет тенденцию к неуклонному росту. Согласно National Health and Nutrition Examination Survey, в США в 2012 г. доля больных МКБ составила 10,6% среди мужчин и 7,1% среди женщин по сравнению с 6,3 и 4,1% соответственно в 1994 г. [12]. В РФ прирост количества заболевших МКБ в 2012 г. по сравнению с 2002 г. составил 25,1% [10].

Наряду с увеличением количества больных ОП и МКБ прослеживается четкая тенденция к увеличению пациентов, у которых определяется сочетание этих двух заболеваний [13]. По данным разных авторов, у пациентов с ОП МКБ выявляется в 0,9–11,1% случаев [13–17]. Существуют противоречивые данные о причинно-следственной связи развития ПКР у больных МКБ. Ряд исследователей отметили повышенный риск развития ПКР у больных МКБ [18–20], однако другие авторы никакой взаимосвязи между МКБ и риском развития ПКР не выявили [21]. С целью оценки риска развития ПКР у больных МКБ в 2014 г. проведен крупнейший мета-анализ, включивший 7 исследований и 62 925 пациентов с анамнезом МКБ [22]. Установлена статистически значимая связь между МКБ и ПКР с общим 1,76-кратным увеличением риска развития ПКР по сравнению с больными без МКБ в анамнезе. Кроме того, анализ подгрупп обнаружил, что МКБ была связана с повышенным риском развития ПКР только у мужчин, но не у женщин (10,6 против 7,1% соответственно). Наиболее вероятной причиной повышенного риска развития рака почек у пациентов с камнями в почках являются индуцированный камнем инфекционно-воспалительный процесс. Было высказано предположение, согласно которому камни в почках могут вызывать изменения в локальной среде из-за хронического воспаления и инфекции, что впоследствии приводит к уротелиальной пролиферации и развитию злокачественных новообразований [21, 23]. Воспалительные клетки секретируют цитокины и хемокины в ответ на хронический рецидивирующий инфекционно-воспалительный процесс, которые впоследствии способствуют росту опухолевых клеток и прогрессированию злокачественных новообразований. Несмотря на все преимущества данного мета-анализа, в большинстве исследований отсутствует информация о потенциальных факторах развития рака почки, таких как семейный анамнез рака почки, курение, индекс массы тела, особенности питания и профессиональные вредности, каждый из которых потенциально может внести свой вклад в развитие данного заболевания [18]. Также отсутствует анализ методов лечения этих больных. Таким образом, проведенный мета-анализ в лучшем случае смог продемонстрировать ассоциацию заболеваний, но не причинно-следственную связь между МКБ и ПКР [22].

Тем не менее ранняя диагностика сочетанной патологии у этих больных имеет большое практическое значение, так как она определяет выбор тактики лечения. Поражение ипсилатеральной или контралатеральной почки другим сочетанным, но бессимптомным заболеванием нередко не выявляется клиницистами, так как их внимание в большей степени акцентировано на заболевании с активными клиническими проявлениями. Несвоевременная диагностика сопутствующего бессимптомного заболевания может приводить к развитию осложнений МКБ в послеоперационном периоде или прогрессированию опухолевого процесса и выявлению его на более поздней стадии, что может ограничить выбор метода хирургического лечения и ухудшить прогноз. Большое количество вариантов сосуществования этих заболеваний и отсутствие четких рекомендаций по их лечению усложняют определение эффективной тактики лечения каждого конкретного больного, что чрезвычайно важно, так как осложнения, связанные с сопутствующим заболеванием, могут возникнуть в любой момент после оперативного вмешательства по поводу основного заболевания, даже в отсутствие симптомов перед операцией. Принимая во внимание возможное развитие осложнений, ухудшающих прогноз для больного, крайне важно определение характера и последовательность вмешательств [13].

Проведенный анализ литературы, а также наши наблюдения свидетельствуют о наличии ряда неразрешенных вопросов диагностики и лечения пациентов с сочетанием ОП и МКБ. Большинство публикаций, посвященных проблемам диагностики и лечения пациентов с сочетанием ОП и МКБ, сводятся к описанию единичных клинических наблюдений [24–26]. Одной из последних и наиболее полных является работа Ю.Г. Аляева и З.Г. Григоряна [13], в которой авторы проанализировали 30-летний опыт лечения больных ОП и уролитиазом, определив необходимый комплекс диагностических мероприятий и разработав оптимальную на тот период тактику лечения этих больных. Однако развитие хирургии и урологии, усовершенствование технических подходов и инструментального обеспечения, применяемых при оперативных вмешательствах, способствовали созданию и внедрению в повседневную практику новых малоинвазивных и эффективных методов лечения урологических заболеваний. Пересмотрены подходы к хирургическому доступу и «золотые» стандарты лечения многих патологических состояний в урологии, а применение комплекса методов малоинвазивных операций, а также улучшение возможностей анестезиологического обеспечения позволили расширить показания к их проведению большему количеству пациентов. Высокие темпы развития медицины в последнее десятилетие, внедрение новых и постоянное совершенствование имеющихся в арсенале диагностических и лечебных приборов и методик, в том числе компьютерного 3D-моделирования патологического процесса, эндовидеохирургических и робот-ассистированных методик, эндоскопических и лазерных технологий, предпочтения в пользу малоинвазивных методов лечения заставляют пересмотреть лечебные подходы ко многим урологическим заболеваниям, в том числе и при сочетании ОП и МКБ.

При обсуждении вопросов тактики лечения больных ОП с МКБ в первую очередь необходимо определиться с целесообразностью выполнения органосохраняющей операции. В настоящее время показания к резекции почки при раке расширяются [27]. Многочисленные исследования продемонстрировали, что резекция почки и энуклеация опухоли почки обеспечивают эквивалентные онкологические результаты по сравнению с радикальной нефрэктомией [28, 29]. Это позволило признать проведение резекции почки правомочной не только по абсолютным (двусторонний рак почек, рак единственной почки, рак одной почки при выраженной почечной недостаточности) и относительным (рак почки и поражение противоположной почки при невыраженной почечной недостаточности), но и по избирательным (элективным) показаниям – рак почки при здоровом противоположном органе [30]. Известно, что освобождение мочевых путей от камня не избавляет больного от МКБ, в связи с чем существует угроза нового камнеобразования с возникновением различных осложнений, а также прогрессирующего течения хронического пиелонефрита и хронической болезни почек. Подтверждением служат сообщения о рецидивном камнеобразовании в единственной почке после удаления контралатеральной почки по поводу опухоли. Кроме того, оценка остающейся почки должна быть проведена с учетом длительно существующих фоновых заболеваний, приводящих к структурным изменениям (артериоло- и нефросклероз) в паренхиме как пораженной опухолью почки, так и противоположной [13].

Таким образом, наличие у больного МКБ делает целесообразным проведение органосохраняющей операции по поводу ОП. После определения технической возможности избавления больного от опухоли и камня почки с сохранением органа и выявления отсутствия противопоказаний к такому лечению возникает ряд непростых вопросов. Одномоментное или этапное будет лечение? Какой доступ и какой метод использовать для максимально эффективного и безопасного лечения? В случае этапного лечения в какой последовательности должны быть выполнены операции? Какое время должно быть выдержано между операциями? По поводу какой патологии оперировать в первую очередь и т.д.?

Несмотря на кажущуюся простоту, выбор метода лечения данной категории больных зависит от множества факторов, среди которых в качестве наиболее важных можно выделить следующие:

• клинические проявления заболеваний (макрогематурия, острый пиелонефрит, почечная колика и др.);
• характер поражения (одно- или двустороннее);
• локализация в органе опухоли и камня;
• размеры опухоли и камня;
• количество опухолевых узлов;
• количество камней и их форма (одиночный, множественные, коралловидный);
• плотность и химический состав камня;
• стадия опухолевого процесса;
• наличие обструкции и строение верхних мочевых путей;
• функциональное состояние почек;
• возраст больного;
• сопутствующие хронические заболевания;
• техническая оснащенность операционной и уровень владения хирургической бригады конкретной техникой;
• предпочтение хирурга;
• желание пациента и т.п.

Даже после детального анализа всего внушительного перечня вышеуказанных факторов и определения, казалось бы, оптимальной тактики лечения, последняя может меняться в ходе операции. При определении метода хирургического лечения больных ОП в сочетании с МКБ нередко приходится выбирать между одномоментными, но потенциально более опасными и поэтапными, более безопасными, но требующими дополнительной госпитализации и наркоза вмешательствами. Нередко выбор падает на более безопасный метод.

Таким образом, проведенный анализ литературы, а также наши наблюдения свидетельствуют о наличии ряда неразрешенных вопросов при сочетании ОП и МКБ, что диктует необходимость дополнительного изучения этой проблемы.