Туберкулез мочеполовой системы сегодня


И.И. Жукова, Е.В. Кульчавеня, Д.П. Холтобин, Е.В. Брижатюк, В.Т. Хомяков, А.В. Осадчий

1 Новосибирский областной противотуберкулезный диспансер; 2 ФГБУ “Новосибирский НИИ туберкулеза Минздравсоцразвития” России, 3 ГБО ВПО “Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития” России
С целью анализа структуры мочеполового туберкулеза ретроспективному анализу были подвергнуты амбулаторные карты 131 впервые выявленного больного мочеполовым туберкулезом, находившегося на диспансерном учете в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере с 2009 по 2011 г.

Ведущей формой в структуре уротуберкулеза является туберкулез почек, выявленный у 75% пациентов, причем более половины приходилось на распространенные деструктивные формы заболевания. Изолированным нефротуберкулезом чаще болели женщины – 56,8%. У 15,9% пациентов отмечено бессимптомное течение нефротуберкулеза, каждый третий предъявлял жалобы на боль в поясничной области и учащенное болезненное мочеиспускание (35,2 и 39,8% соответственно), у 17% присутствовали симптомы интоксикации, у 9,1% – почечная колика, у 7,9% – макрогематурия. Микобактериурия при изолированном нефротуберкулезе выявлена в 31,8% наблюдений. Туберкулезный орхоэпидидимит развился остро у 35,7% больных, гемоспермия отмечена у 7,1%, дизурия — у 35,7% пациентов. Основные жалобы при туберкулезе простаты – боль в промежности, учащенное болезненное мочеиспускание (по 31,6%), гемоспермия (26,3%). Микобактерия обнаружена в 10,5% наблюдений.

Установлено, что урогенитальный туберкулез не имеет патогномоничных симптомов; наиболее настораживают длительное расстройство мочеиспускания, гематурия, гемоспермия.

Введение.Туберкулез внелегочных локализаций, несмотря на редкость, играет существенную роль во
фтизиатрии. Это обусловлено большей частотой фатальных осложнений при некоторых формах внелегочного туберкулеза, отрицательным влиянием на качество жизни, а также высокой ассоциацией со СПИДом.

Туберкулез мочеполовой системы стоит на 1-м месте в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом в странах с высоким уровнем заболеваемости и на 3-м – в странах, благополучных по туберкулезу [1]. На первый взгляд уротуберкулез – довольно-таки редкое и малозначимое заболевание. Однако 77% мужчин, умирающих от туберкулеза любых локализаций, имеют туберкулез предстательной железы, не диагностированный прижизненно, – в России это более 10 тыс. человек
ежегодно [2]. Поскольку туберкулез передается половым путем и является одной из причиной бесплодия (как мужского, так и женского) [3], становится очевидным недостаток внимания, уделяемого этой проблеме.

Для больных мочеполовым туберкулезом не характерены “habitus phthisicus”, симптомы интоксикации;
нет ярковыраженных изменений гемограммы и патогномоничных симптомов; при изолированных формах отсутствуют изменения на флюорограмме органов дыхания. Безусловно это затрудняет своевременное распознавание заболевания.

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы происходит, как правило, по обращаемости; в структуре впервые выявленных форм преобладают запущенные и осложненные процессы. Так,
М. Ф. Бабенко [4] наблюдал 68 больных кавернозным туберкулезом почек. Среди них 54 (79,4%) регулярно проходили формальное медицинское обследование, при этом 25 (36,2%) из них не выполнялся даже общий анализ мочи. Лишь 11 (32,4%) пациентов с явными лабораторными проявлениями заболевания (пиурия, макрогематурия, протеинурия) подверглись глубокому клиническому обследованию. Из 68 больных 18 лечились в терапевтических отделениях с диагнозами “хронический пиелонефрит”, “эпидидимит”, “цистит”, “мочекаменная болезнь”, “пояснично-крестцовый
радикулит”, “простатит” и др. Тенденцию мочеполового туберкулеза протекать под маской других заболеваний отмечают и другие авторы [5].

Основополагающий в прежних условиях симптом – асептическая пиурия – в настоящее время встречается не более чем у 25% больных [6], наличие характерных рентгенологических признаков свидетельствует о поздней диагностике, так как их появление знаменует стадию выраженной деструкции.

Целью настоящего исследования было провести анализ структуры мочеполового туберкулеза, выявить
особенности клинического течения заболевания на современном этапе.

Материалы и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты амбулаторные карты 131 впервые выявленного больного мочеполовым туберкулезом (туберкулез мочевых и мужских половых органов; гинекологический туберкулез в данном исследовании не принимался во внимание), находившегося на диспансерном учете в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере с 2009 по 2011 г.

Результаты и обсуждение. У 88 (67,2%) больных был диагностирован изолированный туберкулез почек, у 33 (25,2%) мужчин – туберкулез половых органов, еще у 10 (7,6%) мужчин отмечено сочетание полового туберкулеза с нефротуберкулезом (у всех – поликавернозный туберкулез почек).

Таким образом, ведущей формой уротуберкулеза является туберкулез почек. В целом в когорте больных мочеполовым туберкулезом преобладали мужчины – 81 (61,8%) человек. Однако изолированным нефротуберкулезом закономерно чаще болели женщины – 50 (56,8%) человек из 88.

С 1990 по 2008 г. на долю женщин стабильно приходилось более 60%, однако с 2008 г. наметилась тенденция к смещению гендерных долей и к 2011 г. пропорция достигла значений, отмеченных в зарубежной литературе (м:ж = 2:1). Объективных и очевидных причин данного факта сформулировать не представляется возможным.

В структуре нефротуберкулеза, включая 10 наблюдений сочетанного поражения почек и мужских половых органов, более половины приходилось на распространенные деструктивные формы заболевания. Изолированный кавернозный туберкулез почек был диагностирован у 22 (22,4%) пациентов, изолированный поликавернозный – у 21 (21,4%). Однако, поскольку 10 (10,2%) мужчин с генерализованным поражением мочеполовой системы также имели поликавернозный нефротуберкулез, доля запущенного процесса возрастает до 54%. Туберкулез паренхимы почек был
выявлен у 10 (10,2%) человек, по поводу туберкулезного папиллита наблюдались 35 (39,8%) человек.
Таким образом, тенденция к преобладанию доли больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза сохраняется.

При анализе клинико-возрастной структуры больных в зависимости от диагноза было установлено, что
туберкулезом паренхимы почек страдали 6 мужчин и 4 женщины. Среди заболевших было двое детей в возрасте 3 и 6 лет, 1 подросток 17 лет, 4 больных в возрасте от 21 года до 39 лет, 3 больных 40–59 лет. Пациентов старше 60 лет не было. Все дети с туберкулезом паренхимы почек были выявлены при обследовании туберкулезных контактов; жалоб со стороны мочеполовой системы они не предъявляли, т. е. течение заболевания у них было бессимптомным. Семнадцатилетняя девушка на протяжении 5 лет наблюдалась и лечилась по поводу хронического пиелонефрита (были изменения в анализах мочи, боль в области почки).

Поскольку такие больные относятся к группе риска, им в плановом порядке было проведено бактериологическое исследование мочи, выявившее микобактериурию. Среди остальных семи взрослых пациентов трое также страдали бессимптомным течением заболевания (их обследовали как контактных). У двух других отмечены симптомы интоксикации, у одного была макрогематурия, еще у одной пациентки в анамнезе – рецидивирующая почечная колика. Таким образом, среди больных туберкулезом паренхимы почек только три человека имели специфические урологические жалобы
(почечная колика, макрогематурия, боль в поясничной области). Двое страдали неспецифическими симптомами интоксикации, не позволявшими заподозрить поражение почек, а пять человек не предъявляли вообще никаких жалоб со стороны мочеполовой системы. Бактериологическая верификация диагноза получена для всех больных.

Среди 35 больных туберкулезным папиллитом большинство составили женщины – 22 (62,9%) человека,
мужчин было 13 (37,1%). Ни одного пациента моложе 20 лет среди больных данной формой туберкулеза не было. В возрасте 21–39 и 40–59 лет было по 13 (37,1%) человек, старше 50 лет – 9 (25,8%). Чаще всего больные туберкулезным папиллитом указывали на боль в поясничной области – 16 (45,7%) человек, с аналогичной частотой встречались жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание. Симптомы интоксикации (субфебрилитет, слабость, общее недомогание) имели место у 9 (25,7%) пациентов, макрогематурия — у 5 (14,3%). Бессимптомное течение заболевания зарегистрировано в пяти наблюдениях. Почти у всех больных зафиксировано два и более симптомов.
Бактериологическая верификация получена лишь у 7 (20%) больных. Для остальных 28 диагноз основывался на результатах оценки эпидемического анамнеза, клинических данных, неэффективности предшествующего неспецифического лечения, результатах провокационных проб и терапии ex juvantibus.

По поводу кавернозного туберкулеза почек на учете состояли 22 человека. Женщин было в 2 раза больше, чем мужчин, – 15 (68,2%) и 7 (31,3%) соответственно. Все пациенты были старше 20 лет: в возрасте 21–29 лет – 3 человека, 40–59 лет – 11. Старшую возрастную группу (более 60 лет) составили 8 больных. Смещение пропорции в сторону пациентов старшего возраста по сравнению с группой больных туберкулезным папиллитом подчеркивает несвоевременность диагностики. Вероятно, в более молодом возрасте эти пациенты уже страдали туберкулезом почек, но заболевание своевременно не распознали и лишь с течением времени, когда пациенты стали старше, а процесс более выраженным, диагноз нефротуберкулеза был установлен. Бессимптомное течение при кавернозном туберкулезе почек отмечено лишь у 3 (13,6%) человек. Заболевание было заподозрено, а потом и выявлено по изменениям в анализе мочи, сделанном по какому-либо другому поводу. Четверо (18,2%) больных жаловались на почечную колику, 7 (31,8%) – на дизурию, 15 (68,2%) – на боль в поясничной области. Микобактериурия выявлена у 4 (18,2%) больных. Диагноз был верифицирован преимущественно патоморфологически или рентгенологически.

По поводу поликавернозного нефротуберкулеза на учете находился 21 больной с изолированным туберкулезом почек и 10 мужчин с генерализованным поражением мочевой и половой системы, всего 31 пациент. В данном разделе мы проанализировали гендерно-возрастную структуру изолированного поликавернозного туберкулеза почек. Мужчин в этой группе было 12 (57,1%), женщин – 9 (42,9%). Все больные – старше 20 лет: в возрасте 21–30 лет – 1 (4,8%) человек, 40–59 – 12 (47,6%), в возрасте 60 лет и старше – 8 (38,1%) пациентов. Наиболее характерным в этой группе больных был симптомом дизурии – 12 (57,1%) больных. Боль в поясничной области отметили 9 (42,9%) больных, почечную колику – 3 (14,3%), макрогематурию – 1 (4,8%). Поражение почек у 1 больного туберкулезом легких никак себя не проявляло и было случайно выявлено в процессе наблюдения и лечения основного заболевания методом ультразвуковой диагностики. Симптомы интоксикации имели место у 4 (19%) больных, микобактериурия – у 7 (33,3%).

Гендерно-возрастная структура больных изолированным туберкулезом представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Распределение больных изолированным туберкулезом по полу (а) и возрасту (б).

Налицо закономерное преобладание лиц старше 40 лет среди больных с распространенными деструктивными формами нефротуберкулеза, что отражает патогенез туберкулеза почек – медленное прогрессирующее течение заболевания.

Нами также проанализирована структура клинических проявлений нефротуберкулеза (рис. 2). Как видно из представленных на рис. 2 данных, даже распространенный деструктивный процесс может не вызывать у больного никаких жалоб; напротив, минимальная форма заболевания – туберкулез паренхимы почек – у ряда больных стал причиной обращения к врачу. Не установлено ни одной специфичной для нефротуберкулеза жалобы, все выявленные симптомы могут наблюдаться при других урологических заболеваниях.

Рисунок 2. Встречаемость жалоб у больных туберкулезом почек.

Туберкулез предстательной железы был диагностирован у 19 человек, среди которых не было ни
одного, моложе 20 лет. В возрасте 21–39 лет было 4 (21%) человека, 40–59 – 8 (42,1%), 60 лет и старше – 7 (36,8%). Основные жалобы, предъявленные больными туберкулезом простаты: боль в промежности, учащенное болезненное мочеиспускание (по 6 [31,6%] человек), также не отличались специфичностью. Гемоспермия послужила поводом 5 (26,3%) больных для обращения к врачу, эректильная дисфункция – 2 (10,5%). Симптомы интоксикации присутствовали у 1 (5,3%) пациента. Бессимптомное течение заболевания отмечено у 2 больных туберкулезом легких (диагноз верифицирован патоморфологически после биопсии простаты по поводу сопутствующей аденомы простаты). Микобактерия туберкулеза в секрете простаты/эякуляте выявлена у 2 больных.

Туберкулезный орхоэпидидимит диагностирован у 14 мужчин, все старше 20 лет. В возрасте 21–39
лет было 3 (21,4%) человека, 40–59 – 7 (50%), 60 лет и старше – 4 (28,6%). У 8 (57,1%) пациентов
заболевание дебютировало увеличением яичка, что сопровождалось болью в мошонке у 5 (35,7%) из них. Гемоспермия отмечена у 1 (7,1%) пациента, дизурия – у 5 (35,7%). Острое начало зарегистрировано у 5 больных. Микобактерия в моче или дериватах половых желез не выявлена ни в одном случае.

Генерализованным мочеполовым туберкулезом (одновременное поражение органов мочевой и мужской половой систем) страдали 10 больных, среди которых также не было ни одного моложе 20 лет. В возрасте 21–39 лет на учет взяты 2 человека, 40–59 – 7, старше 60 лет – 1 пациент. Половина больных жаловались на расстройство мочеиспускания. Боль в поясничной области отмечали 3 пациента, гематурию – 2. По одному больному предъявляли жалобы на кровь в эякуляте и боль в промежности, еще у одного заметны симптомы интоксикации. У двух человек заболевание началось с острого орхоэпидидимита, у одного основной жалобой было безболевое увеличение придатка яичка. Микобактериурия выявлена у 4 больных.

Возрастная структура группы пациентов с туберкулезом почек и половых органов изложена на рис. 3.

Рисунок 3. Распределение больных уротуберкулезом по возрасту.

Таким образом, у лиц младшего возраста диагностируют преимущественно малые формы нефротуберкулеза, что можно объяснить более пристальным вниманием фтизиопедиатров к своим пациентам, обязательным бактериологическим обследованием детей из эпидемического очага. Напротив, запущенные распространенные процессы чаще выявляют среди пациентов среднего и старшего возраста, что косвенно свидетельствует о длительном хроническом течении мочеполового туберкулеза с постепенным прогрессированием деструктивного процесса.

Заключение. Ведущей формой в структуре уротуберкулеза является туберкулез почек, выявленный у 75% пациентов (из них у 8% в процесс были вовлечены также и половые органы). В структуре нефротуберкулеза, включая сочетанное поражение почек и мужских половых органов, более половины приходилось на распространенные деструктивные формы заболевания. Изолированным нефротуберкулезом закономерно чаще болели женщины – 56,8%.

Естественное преобладание лиц старше 40 лет среди больных распространенными деструктивными формами нефротуберкулеза отражает патогенез туберкулеза почек – медленное прогрессирующее течение заболевания.

Для 15,9% пациентов отмечено бессимптомное течение нефротуберкулеза, каждый третий предъявлял жалобы на боль в поясничной области и учащенное болезненное мочеиспускание (35,2 и 39,8 % соответственно), у 17% присутствовали симптомы интоксикации, у 9,1% – почечная колика, у 7,9% – макрогематурия. Микобактериурия при изолированном нефротуберкулезе выявлена в 31,8%.

Туберкулезный орхоэпидидимит развился остро у 35,7% больных, гемоспермия отмечена у 7,1%, дизурия – у 35,7%. Основные жалобы при туберкулезе простаты – боль в промежности (31,6%), учащенное болезненное мочеиспускание (также 31,6%), гемоспермия (26,3%). Микобактерии обнаружены у 10,5% больных.

Урогенитальный туберкулез не имеет патогномоничных симптомов; наиболее настораживающими являются длительное расстройство мочеиспускания, гематурия, гемоспермия.


Литература


1. Kulchavenya E. Some aspects of Urogenital Tuberculosis. E. Kulchavenya. Int J Nephrol Urol. 2010; 2(2): 351–360.
2. Кульчавеня Е.В. Избранные вопросы фтизиоурологии. Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов. Новосибирск: Наука, 2010. 142 с.
3. Щербань М.Н., Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В. Диагностика, предупреждение и лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин, больных туберкулезом легких. Туберкулез и болезни легких. 2010;10:31–36.
4. Бабенко М.Ф. Современные проблемы диагностики туберкулеза почек у военнослужащих. Туберкулез и болезни легких. 2011;4:45–46.
5. Muttarak M., ChiangMai W.N., Lojanapiwat B. Tuberculosis of the genitourinary tract: imaging features with pathological correlation. Singapore Med J. 2005;46(10):568–574.
6. Кульчавеня Е.В. Трудности диагностики туберкулеза мочеполовой системы. Новосибирск, 2004.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Е. В. Кульчавеня – проф., д-р мед. наук, главный науч. сотр. ННИИТ, проф. кафедры туберкулеза ФПК ППВ НГМУ; тел. (383) 20-37-989, e-mail: urotub@yandex.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа