Введение. Последние десятилетия отмечены падением уровня мужской фертильности. Хорошо известно, что варикоцеле связано с изменениями в спермограмме, снижением объема яичек и угнетением функции клеток Лейдига, но прямая связь между варикоцеле и нарушением мужской фертильности не доказана [1]. В ходе серии измерений размеров яичек у детей в когортном исследовании с наблюдением установлено, что наличие варикоцеле приостанавливает развитие яичек. Последующее лечение варикоцеле обусловливало наверстывание роста яичек, и их размер достигал ожидаемого увеличения объема [2]. Недавно проведенный мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований и клинических наблюдений показал, что варикоцелэктомия приводит к значительному улучшению параметров эякулята у мужчин с нарушениями его качества только при клинически выраженном варикоцеле [3–6]. Кроме того, при варикоцеле выявлено статистически значимое снижение объемного кровотока в артерии яичка; установлена положительная корреляция между числом сперматозоидов и кровотоком по артерии левого яичка [7].

Варикоцеле – это органическое патологическое состояние, которое определяется у 11% взрослых мужчин [8, 9], Из них 25% имеют отклонения в спермограмме [10]. Одной из самых частых причин развития варикоцеле (от 12 до 37,5%) является так называемый аортомезентериальный пинцет, при котором в определенном положении тела наступает сдавление левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой, что нарушает отток крови по левой яичковой вене, впадающей в левую почечную вену [11–14]. Существует статистически значимая зависимость между аортомезентериальным углом и увеличением диаметра вены левого яичка [15]. В ряде исследований также выявлено, что снижение подвижности сперматозоидов обусловлено активацией процессов перекисного окисления липидов в клетках [16–18]. Но в ряде случаев причины снижения фертильности остаются необъяснимыми (идиопатическая форма бесплодия) [19–21].

Цель исследования: определение характеристик магистрального кровотока в почечных венах при полипозиционном исследовании у лиц с нарушением фертильной функции.

Материалы и методы. Обследованы в амбулаторных условиях 139 человек с нормальным уровнем системного артериального давления, в анамнезе которых не было указаний на заболевание почек, а клинические, лабораторные и ультразвуковые данные соответствовали нормальному их состоянию. В исследование не включали пациентов с плохо визуализируемой сосудистой ножкой почек, добавочными почечными сосудами. Также исключали пациентов, в анамнезе у которых отмечались повышение артериального давления, опухолевые, воспалительные, аллергические и другие болезни.

План обследования всех пациентов включал сбор анамнеза, жалоб, физикальное исследование; стандартные лабораторные и инструментальные обследования для подтверждения состояния здоровья; ЭКГ в 12 стандартных отведениях, а также УЗИ почек, почечных артерий и вен многочастотным датчиком конвексного формата на ультразвуковом сканере PHILIPS HD – 11 XE.

Первоначально в В-режиме выполняли ультразвуковое сканирование почек для исключения возможных аномалий строения, положения и других патологических изменений. В режиме цветового допплеровского картирования и энергетического допплера изучали возможность визуализации сосудистой ножки почки, архитектонику сосудистого русла органа. Затем в триплексном режиме изучали кровоток в дистальных отделах магистральных почечных артерий и вен. Для количественной характеристики ренального кровотока оценивали максимальную (Vmax) и минимальную скорость (Vmin) в магистральной почечной артерии с расчетом индекса резистентности (RI). Скорость в магистральных почечных венах регистрировали при задержке дыхания на неполном выдохе; оценивали максимальную (Vven max) и минимальную венозную скорость (Vven min), вычисляли разницу между этими показателями, которую обозначали как dVven. При значениях данного параметра, превышающих 20 см/с, картину расценивали как нарушение оттока по ПВ [22].

По результатам исследования было выделено четыре группы пациентов. В первую группу включены пациенты, у которых dVven составляла 10 см/с и менее; во вторую — от 11 до 15, в третью — от 16 до 20, в четвертую — более 20 см/с.

Магистральный венозный кровоток почек определяли у 96 пациентов, страдающих варикоцеле в сочетании с астено-, олиго- и олигоастенозооспермией. У 35 пациентов диагностировано варикоцеле I степени, у 41 — II и у 18 — III. Астенозооспермия (концентрация сперматозоидов >20 млн/мл; подвижность <25% с подвижностью категории А) констатирована у 31 пациента, олигозооспермия (концентрация сперматозоидов <20 млн/мл, подвижность >25% с подвижностью категории А) – у 42, олигоастенозооспермия (концентрация сперматозоидов <20 млн/мл; подвижность <25% с подвижностью категории А) – у 23.

Оценку кровотока проводили в шести статических состояниях по показателю dVven: на спине, на животе, на правом и левом боку, сидя и стоя. Нарушение кровотока фиксировали при dVven больше 20 см/с. Те же пациенты распределены на три группы по вышеперечисленным патологическим состояниям сперматогенеза по рекомендациям ВОЗ от 2010 г.

В этих группах также сравнена разность между Vmax и Vmin в левой почечной вене.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета лицензионных статистических программ STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc., USA). Данные представлены в виде среднеарифметического (М) и среднеквадратичного отклонений (m). Оценку связей между показателями проводили с помощью корреляционного анализа. При коэффициенте корреляции r<0,25 корреляцию считали слабой, 0,25≤r≤0,75 – умеренной, при r>0,75 корреляция оценивалась как сильная. Различия при проведении парных сравнений количественных переменных считали достоверными при p<0,05 [23].

Результаты. Анализ полученных данных позволил установить, что пациенты с dVven до 10 см/с и от 10 до 15 см/с имеют более низкие показатели RI. Эти две группы были приняты за условную норму.

Группа со значением показателя dVven от 15 до 20 см/с по RI в почечной артерии отличалась от группы, где этот показатель был выше 20 см/с, заняв промежуточное положение между ней и первыми двумя группами. Эта группа относительно малочисленна, и ее показатели были приняты за пограничные изменения венозного оттока.

Наибольшие показатели RI в магистральной почечной артерии получены в группе, где dVven превышает 20 см/с (в среднем RI составил 0,62–0,63 против 0,56–0,57 в первых двух группах). При этом разница между Vmax и Vmin в ПВ, превышающая 20 см/с, у 19 (13,5%) больных наблюдалась с обеих сторон, в 9 (6,5%) – справа, в 26 (18,5%) – изолированно слева (табл. 1).

Дальнейшее сопоставление полученных результатов выявило следующие закономерности:

• в 71 (51%) наблюдении при относительной симметрии показателей венозного кровотока RI с обеих сторон были примерно равными (разница не превышала 0,02);
• в 6 (4,3%) наблюдениях при симметричном венозном оттоке имелась асимметрия показателей RI;
• в 3 (2,15%) наблюдениях отношение показателей RI было обратно пропорционально показателям венозного оттока;
• у 59 (42 %) обследованных выявленная асимметрия венозного оттока из почек сопровождалась относительным повышением RI на соответствующей стороне, причем у 20 (14% от числа контрольной группы) человек разница RI между правой и левой почками составила 0,05 и выше.

Значение показателя RI в правой почке составило 0,585±0,002, в левой – 0,597±0,002.

Результаты исследования взаимосвязи RI правой и левой почек с другими характеристиками магистрального кровотока показаны в табл. 2. Указаны корреляции, статистически значимо отличные от 0. Наблюдается максимальная положительная корреляция (r) 0,6 с RI правой почки и dVven левой почки, равная 0,5, которая оценена как умеренная, и минимальная — с dVven правой почки, равная 0,2 (слабая). Максимальная отрицательная корреляция RI левой почки отмечена с Vmin левой почки и Vmin правой почки, равная 0,3 (умеренная), и минимальная корреляция с Vmin правой и левой почки, равная 0,2 (слабая).

Данные результаты показывают уверенную взаимосвязь между RI левой почечной артерии и dVven в левой ПВ, а также RI правой почечной артерии.

При определении зависимости нарушений сперматогенеза от показателей кровотока почки оказалось, что при астенозооспермии dVven больше 20 см/с фиксировали хотя бы в одном статическом состоянии в правой почечной вены в 52 (9%) позициях из 576 выполненных, в левой почечной вене – в 49 (8,5%); при олигозооспермии – справа в 67 (11,6%), слева в 72 (12,5%) случаях, при олигоастенозооспермии нарушения кровотока почечной вены справа фиксировали в 43 (75%) случаях, слева – в 84 (14,6%; табл. 3). Всего справа нарушений венозного кровотока почки выявлено в 163 (28,3%) случаях, слева – в 205 (35,6%).

В отличие от правой почки, где значения dVven были выше 20 см/с в одном или двух статических состояниях, слева разница между Vmax и Vmin составила 23±1,72 см/с. При этом в левой почечной вене превышающая 20 см/с dVven выявлена в трех и более статических состояниях.

При оценке магистрального венозного кровотока левой почки в клино- и ортостазе выявлено, что из 35 пациентов с варикоцеле I степени у 31 dVven оказалась нормальной, у 2 – пограничной, у 2 – выше 20 см/с. Из 41 пациента со II степенью варикоцеле в 7 наблюдениях dVven была ниже 15 см/с, в 29 – до 20, в 5 – выше 20 см/с. Среди 20 человек с III степенью варикоцеле оказалось, что нормальная разность (dVven) определена у 5 пациентов, пограничное значение — у 5 и нарушения магистрального кровотока — у 10 (табл. 4)

Как незначительные, так и выраженные скоростные изменения наблюдались при любой степени варикоцеле и в любом статическом состоянии. Нарушения магистрального венозного кровотока при полипозиционном УЗИ (n=576) среди пациентов с I степенью варикоцеле определены в 27 (4,69%) случаях, со II – в 55 (9,55%), с III – в 157 (27,26%) (табл. 5). При I степени варикоцеле наибольшее количество нарушений магистрального венозного кровотока отмечено на правом боку (7 случаев), наименьшее – стоя (1 случай). При II степени наибольшее количество нарушений отмечено в положении на спине (19 случаев), на правом боку (18) и стоя (26), минимальные — на животе (6). При III степени варикоцеле нарушения венозного кровотока выявлены на правом и левом боку, сидя и стоя в 28, 21, 43 и 49 случаях соответственно, а на животе – всего в 4. С повышением степени варикоцеле отмечено возрастание количества случаев с нарушением магистрального венозного кровотока, особенно на правом боку, сидя и стоя.

Обсуждение. Известно, что при лабильной венной почечной гипертензии вследствие артериального аортомезентериального пинцета рефлюкс из левой почечной вены развивается в первую очередь в центральную вену левого надпочечника (не имеющего клапанов от природы), а затем в левую внутреннюю яичковую вену (после декомпенсации ее клапанного аппарата). Левый надпочечник на такую перестройку кровообращения отвечает гиперпродукцией стероидов коркового вещества: кортизола, прогестерона и дегидроэпинандростендиона – наиболее сильных природных антиандрогенов. Лабильность венной почечной гипертензии определяет то, что при нормализации кровотока в левой почечной вене стероиды надпочечникового происхождения угнетают сперматогенез в обоих яичках, попадая в общий кровоток.

Наши исследования выявили очевидные изменения dVven у лиц с нарушением фертильной функции. Значимые нарушения магистрального кровотока (>20 см/с) наблюдаются как в правой, так и в левой почечной вене. Однако эти нарушения чаще наблюдаются в левой почечной вене. Полипозиционное измерение скорости венозного кровотока в левой почечной вене показало возможность изменения и в пределах допустимых величин, и до значимых, выше 20 см/с, скоростей в любом статическом состоянии. Можно предположить, что декомпенсация клапанной системы яичковой вены как следствие повышения в ней давления является результатом не только воздействия гравитации, но и функционального полипозиционного повышения разницы между максимальной и минимальной скоростью кровотока в почечной вене и включения в ответ на это компенсаторных механизмов вазодилатации. Нарушения магистрального венозного кровотока левой почки могут влиять на формирование и прогрессирование варикоцеле, но в ряде случаев есть вероятность наличия дополнительных факторов, требующих выявления. Выраженность нарушений сперматогенеза зависит от давления в почечной вене, от компенсаторно-адаптационных способностей организма, которые коррелируют с изменениями магистрального венозного кровотока в левой почечной вене.

Заключение. При обследовании пациентов необходимо учитывать, что в патогенезе развития варикоцеле и нарушений сперматогенеза определенную роль играет состояние магистрального венозного кровотока левой почки. Оценку состояния тестикулярных вен и давления в левой почечной вене следует проводить не только в клино- и ортостазе или с пробой Вальсальвы, но и в шести статических состояниях. Такой подход поможет на ранних стадиях фиксировать значимые для фертильности нарушения магистрального почечного кровотока, повышать эффективность диагностики и лечения пациентов с варикоцеле.