Введение. Анализ результатов впервые проведенного в России эпидемиологического исследования, основанного на изучении данных анкетирования мужчин различных регионов, показал высокую распространенность эректильной дисфункции (ЭД) [1]. В связи с тем что ЭД следует рассматривать не только как копулятивное расстройство, приводящее к снижению качества жизни мужчин и их партнерш, но и как признак, указывающий на наличие и риск прогрессирования патологических изменений сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, связанный с возрастом, семейным положением, социальным статусом и другими факторами [2], представляет интерес определение детерминант риска развития ЭД у анкетированных, что и явилось целью настоящего исследования.

Материалы и методы. Методика анкетирования описана ранее [1]. Изучены 1225 заполненных мужчинами анкет, в которых им предлагали указать год рождения, рост, массу тела, расовую принадлежность, ответить на вопросы о сексуальной жизни (указать возраст начала сексуальной активности, возраст начала регулярной половой жизни, возраст вступления в брак, количество половых актов в неделю, возраст и причину прекращения половой жизни), наличии и числе детей, имеющихся вредных привычках (курение с указанием числа сигарет в день, прием спиртного с указанием объема выпитого в неделю, прием наркотических веществ), сопутствующих заболеваниях, их признаках и симптомах (ИБС, стенокардии, инфаркте миокарда; артериальной гипертензии, сахарном диабете, избыточной массе тела, ожирении, оперативных вмешательствах на органах малого таза — предстательной железе, мочевом пузыре, прямой кишке), неврологических заболеваниях (паркинсонизме, рассеянном склерозе и пр.), психических заболеваниях, хроническом стрессе, депрессии, проблемах в браке, немотивированной усталости, а также заполнить вопросники МИЭФ, AMS, IPSS и LIPSS.

В связи с тем что 142 (11,6%) мужчины при ответах на вопросы опросника МИЭФ дали взаимоисключающие ответы, их анкеты сочли некорректно заполненными и впоследствии не использовали, т.е. всего было проанализировано 1083 анкеты (табл. 1, 2).

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле ИМТ=масса тела (кг) / рост (м)2. В шкале AMS сумму баллов психологического домена формировали из ответов на вопросы с порядковыми номерами 6, 7, 8 и 11; соматического домена – на вопросы с номерами 1, 2, 3, 4, 5, 9 и 10; сексологического домена – на вопросы с номерами 12, 14, 15, 16 и 17. В шкале МИЭФ домен эректильной функции представляли ответы на вопросы с порядковыми номерами 1, 2, 3, 4, 5 и 15; домен оргазмической функции – ответы на вопросы 9 и 10, домен полового влечения – ответы на вопросы 11 и 12; домен удовлетворения от полового акта – ответы вопросы 6, 7 и 8; домен общего сексуального удовлетворения – ответы на вопросы 13 и 14. Симптомы нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП) оценивали по ответам на вопросы анкеты IPSS, при этом также отдельно рассматривали сумму баллов симптомов накопления и опорожнения. Интерпретацию результатов анкетирования по опроснику МИЭФ проводили согласно рекомендациям, представленным в [3], в соответствии с которыми при сумме баллов ≥ 26 говорили о нормальной эректильной функции, 17–25 — легкой ЭД, 11–16 — ЭД средней степени, 0–10 баллов — тяжелой ЭД.

Полученные данные были обработаны с помощью стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (SPSS Statistics 19). Для определения наличия статистически значимых связей между исследуемыми признаками применяли оценку непараметрических коэффициентов корреляции (Kendall's tau), анализ парных таблиц сопряженности, критерии χ2, φ-коэффициент и множественный регрессионный анализ; моделирование признака «наличие ЭД» и изучение факторов риска ЭД выполнены методом бинарного логистического регресса.

Результаты. Демографические и антропометрические данные. Возраст анкетированных мужчин варьировался от 20 до 77 лет и в среднем составил 42,8±14,1 года, при этом среди респондентов чаще встречались мужчины 22–32 и 45–55 лет (рис. 1). Средний ИМТ анкетированных мужчин превысил пороговое значение в 25 кг/м2, что свидетельствует о преобладании мужчин с избыточной массой тела, однако лишь 302 (27,9%) из них указали на собственный лишний вес при заполнении анкеты.

Анамнез сексуальной жизни. Возраст начала сексуальной активности, начала регулярной половой жизни и вступления в брак у анкетированных мужчин в среднем составил 14,4±2,3; 19,1±2,7 и 23,4±3,3 года соответственно. Большинство опрошенных оказались сексуально активными и в среднем имели более трех половых актов в неделю. 757 (69,9%) мужчин в анкетах указали на наличие детей, число которых варьировалось от 1 до 9 и в среднем составило 1,2±1,1 ребенка. О прекращении половой жизни сообщил лишь 51 (4,7%) мужчина (средний возраст – 57,0±8,7 года), 38 (75%) из них в качестве причины указали себя, а 35 (69%) – партнершу. Подавляющее большинство прекративших половую жизнь мужчин не были удовлетворены своей сексуальной жизнью в целом и сексуальными отношениями с партнершей – 45 (88%) и 43 (84%) мужчины соответственно.

Заболевания и вредные привычки. Ответы на вопросы анкеты продемонстрировали, что большинство мужчин употребляют спиртные напитки и почти половина из них курят. Наиболее распространенными заболеваниями оказались гипертоническая болезнь, ИБС и сахарный диабет – 317 (29,3%), 106 (9,8%) и 67 (6,2%) мужчин соответственно, 81 (7,5%) опрошенный перенес оперативные вмешательства на органах малого таза. Некоторые респонденты указали на наличие психогенных неблагоприятных факторов: проблем в браке, хронического стресса, немотивированной усталости и депрессии – 99 (9,1%), 291 (26,9%), 219 (20,2%) и 119 (11%) мужчин соответственно.

Оценка эректильной функции: анкета МИЭФ. Общее число баллов, набранных при ответах респондентов на вопросы анкеты МИЭФ, равно как и балльная оценка их ответов по всем доменам анкеты МИЭФ (эректильная функция, оргазм, либидо, удовлетворение от полового акта и общее сексуальное удовлетворение) в среднем оказались достаточно высокими и свидетельствовали о преобладании мужчин с нормальной сексуальной функцией (рис. 2, 3). Сумма баллов, соответствующая нормальной эректильной функции, имела место у 553 (51,1%) мужчин; ЭД в тяжелой, умеренной и легкой формах выявлена у 77 (7,1%), 78 (7,2%) и 375 (34,6%) мужчин соответственно. У 71 (6,6%) респондента на протяжении четырех недель, предшествовавших анкетированию, не было ни сексуальной стимуляции, ни полового акта, однако 20 (28%) из них в ответах на другие вопросы анкеты указали, что продолжают вести половую жизнь, а 17 (24%) предоставили сведения о превышающем ноль количестве еженедельно совершаемых половых актов.

Анализ детерминант риска развития ЭД. Анкета эпидемиологического исследования содержала несколько вопросов, позволяющих респондентам дать количественную характеристику степени выраженности нарушений эректильной функции. К ним относили вопросы о количестве половых актов в неделю, вопросы сексологического домена анкеты AMS, а также вопросы анкеты МИЭФ, и в частности ее эректильного домена. Обнаружена связь состояния эректильной функции респондентов с большинством исследуемых признаков, характеризующих половую конституцию, сопутствующие заболевания и вредные привычки (табл. 3). Кроме того, выявлена высокая степень статистической значимости связей между всеми признаками, характеризующими копулятивную функцию, и СНМП.

Данные о распространенности сопутствующих заболеваний и вредных привычек, а также СНМП у мужчин с сохраненной эректильной функцией и ЭД различной степени тяжести представлены на рис. 4, 5.

Признаки-предикторы, позволяющие вне зависимости от других показателей определить вероятность наличия у респондентов ЭД, были обнаружены при использовании статистического анализа, основанного на построении совокупности моделей бинарного логистического регресса с пошаговым отбором (в порядке убывания статистической значимости p=0,0001–0,031): сумма баллов симптомов накопления по анкете IPSS, наличие артериальной гипертензии, индекс качества жизни LIPSS, возраст, наличие сахарного диабета, наличие избыточной массы тела и ожирения. Прогнозирование вероятности (величина верной переклассификации=73,1%; тест Хосмера–Лемешева=5,619; df=8; p=0,69) наличия ЭД может быть выполнено с применением следующего уравнения при пороговом значении вероятности р<0,44:

где P – вероятность наличия ЭД, IPSSСН – сумма баллов симптомов накопления анкеты IPSS, АГ — артериальная гипертензия (0 – нет, 1 – есть), LIPSS – значение индекса LIPSS в баллах, возраст – возраст мужчины в годах, СД – сахарный диабет (0 – нет, 1 – есть), ИВ – избыточный вес и ожирение (0 – нет, 1 – есть).

Обсуждение. Предпосылкой к выполнению настоящей работы стали результаты эпидемиологического исследования, продемонстрировавшие высокую распространенность ЭД в России. Лишь у 51,1% респондентов было выявлено нормальное (по критериям R. Rosen и соавт. [3]) состояние эректильной функции, что превышает аналогичные показатели популяционных исследований, выполненных в других странах. Методологическое соответствие дизайна этого исследования критериям, предложенным J. Prince и соавт. [4] для стандартизации подходов к изучению ЭД в популяции, позволило использовать полученные данные для углубленного статистического анализа и поиска статистически значимых факторов – детерминант развития ЭД.

Изучение гистограммы возраста обследованных мужчин подтвердило присутствие среди респондентов представителей всех возрастных групп и наличие особенностей распределения, характерных для мужского населения России в целом. Известно, что возраст мужчины указывает на вероятность наличия связанных со старением организма заболеваний, а также появления психогенных факторов риска развития ЭД и угнетающих эректильную функцию побочных эффектов действия лекарственных препаратов. При анализе ответов респондентов была подтверждена статистически значимая связь между наличием ЭД и возрастом, известная по опубликованным ранее результатам популяционных исследований, выполненных в других странах [5, 6]. Моделирование признака «наличие ЭД» показало, что возраст относится к статистически значимым и не зависимым от значений других переменных прогностическим фактором развития ЭД у российских мужчин.

Другими ключевыми детерминантами риска развития ЭД оказались компоненты метаболического синдрома: установлено наличие статистически значимой связи между ЭД и ИБС, а артериальная гипертензия, сахарный диабет и избыточная масса тела были представлены в модели развития ЭД в качестве независимых прогностических факторов. Полученные данные подтверждают современные представления об общих механизмах формирования этих патологических состояний и о значении ЭД как симптома, указывающего на риски прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и метаболических расстройств [7]. Злоупотребление алкогольными напитками, избыточная масса тела и ожирение у опрошенных мужчин оказались статистически значимо связанными с развитием ЭД признаками – предпосылками к появлению метаболических нарушений. При этом только менее трети респондентов с избыточной массой тела оценивали его адекватно.

Детерминантой риска, наиболее значимой статистически с развитием ЭД, оказалась сумма баллов симптомов накопления анкеты IPSS. Тесная связь между ЭД и СНМП была обнаружена среди больных урологическими заболеваниями [8], неоднократно подтверждена популяционными исследованиями, были описаны общие патогенетические механизмы их формирования, реализующиеся через регуляцию NO-цГМФ, RhoA-Rho-киназы, автономную нервную регуляцию, развитие атеросклероза тазовых сосудов на фоне хронического воспаления и нарушения баланса стероидных гормонов [9]. Известно, что по сравнению с другими СНМП симптомы накопления в наибольшей степени причиняют беспокойство пациентам [10] и, очевидно, могут вносить дополнительный вклад в психогенный компонент ЭД. Модель бинарного логистического регресса, позволившая с достаточно высокой точностью прогнозировать вероятность развития ЭД, содержит также индекс LIPSS, что дает возможность рассматривать его значение как дополнительную меру отражения степени влияния СНМП на копулятивную функцию мужчин. В работе были выявлены статистически значимые положительные корреляционные связи между показателями, характеризующими эректильную функцию и половую конституцию мужчин: возрастом начала сексуальной активности, регулярной половой жизни и вступления в брак, количеством половых актов в неделю. Также были обнаружены отрицательные связи между качеством эрекции и факторами риска развития психогеных копулятивных расстройств (усталостью, стрессом, депрессией и проблемами в браке).

Заключение. Выполненный по материалам эпидемиологического исследования мужчин Российской Федерации анализ продемонстрировал ведущую роль СНМП, возраста и компонентов метаболического синдрома как статистически значимых причин развития ЭД. Широкая распространенность этих патологических состояний, равно как и факторов риска их развития, является основанием применения комплексного междисциплинарного подхода к профилактике, диагностике и лечению.