Эректильная дисфункция (ЭД) является значимой общемедицинской проблемой, влияющей на качество жизни, межличностные отношения, психологический и физиологический комфорт как мужчин, так и женщин. Неспособность достичь и удержать эрекцию, достаточную для совершения полового акта, встречается примерно у 7% молодых мужчин в возрасте от 18 до 29 лет, 2–9% мужчин в возрасте 30–39 лет, 9–15% мужчин 40–49 лет, 16–18% мужчин в возрасте 50–59 лет, 34% мужчин 60–69 лет и достигает до 53% среди мужчин в возрасте от 70 до 80 лет [1].

Доля мужчин, страдающих ЭД, в США достигает 35%, в Финляндии – 26%, в Италии – 21%, во Франции – 12% и в Испании – 11%. На территории Российской Федерации, по данным 2012 г., из 1225 опрошенных симптомы ЭД имел 1101 (89,9%) мужчина. Легкая степень ЭД по шкале МИЭФ-5 отмечена у 71,3%, средняя – у 6,6% и тяжелая – у 12% респондентов [2].

Врачи, физиологи и исследователи в течение долгих лет пытались установить этиологию, изучить патофизиологию и разработать адекватную терапию ЭД. В настоящее время в лечении заболевания используется полиэтиологический подход, а первой линией терапии, несмотря на все многообразие причин, являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5). Впервые этот фермент был выделен из легких крыс в 1980 г. Энзим также содержится в почках, головном мозге, печени, предстательной железе, мочеиспускательном канале, мочевом пузыре и эндотелии сосудов. В 1989 г. были начаты клинические испытания иФДЭ-5 силденафила цитрата для терапии ишемической болезни сердца, и, хотя препарат показал себя неэффективным при данной патологии, среди его побочных эффектов заявлялось о значительном улучшении эректильной функции у мужчин. Этот побочный эффект вскоре стал главным направлением исследований, и в марте 1998 г. таблетированный препарат силденафил был разрешен к применению для лечения ЭД организацией Food and Drug Administration (FDA) в США. Позже, в 2005 г., он был также одобрен FDA для лечения легочной артериальной гипертензии. Клинические исследования других ингибиторов ФДЭ-5, варденафила и тадалафила, начались несколько позднее, а потому силденафил на сегодняшний день является самым изученным в плане безопасности и эффективности препаратом данной группы[3].

Связь между заболеваниями сосудов и ЭД известна давно. В 1908 г. F. Lydstone выполнил более ста перевязок дорсальных артерий полового члена, впервые обосновав роль сосудистого фактора в патогенезе ЭД. Изменения гемодинамики, будь то артериальная недостаточность или веноокклюзивная дисфункция, являются наиболее частой причиной органической ЭД [4]. Доказано, что у пациентов с сосудистыми заболеваниями (инфаркт миокарда, заболевания периферических сосудов, гипертония), а также перенесших аортокоронарное шунтирование, заболеваемость ЭД выше, чем в общей популяции [4]. Также установлено, что силденафил улучшает эндотелий-зависимую поток-опосредованную дилатацию плечевой артерии у больных с сердечной недостаточностью и при сахарном диабете 2-го типа [4].

У больных с сердечной недостаточностью вследствие ишемической или неишемических болезней сердца без заболевания легких, однократный прием 50 мг силденафила вызывал достоверное повышение сердечного индекса и снижение легочной сосудистой резистентности как в покое, так и при нагрузке. У пациентов с заболеваниями коронарных артерий установлено положительное влияние силденафила на кожную микроциркуляцию, в исследованиях выявлено повышение скорости кровотока в ногтевом ложе [5, 6].

Клинический успех иФДЭ-5 в лечении ЭД послужил толчком к проведению научных разработок, посвященных изучению возможностей их использования для лечения других заболеваний. Благотворное влияние иФДЭ-5 на качество жизни и общее состояние пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска открыли единые патофизиологические механизмы этих заболеваний, что позволило использовать ЭД как ранний маркер заболеваний системы кровоснабжения [4]. Частота возникновения ЭД, несомненно, имеет корреляционную связь с возрастом [1]. Большая часть мужчин, принимающих силденафил – это мужчины зрелого и пожилого возраста, для которых вопросы безопасности со стороны сердечно-сосудистой системы крайне важны. Силденафил как препарат, отвечающий этим требованиям безопасности, является препаратом выбора в популяции пожилых людей.

Эндокринопатии – гипогонадизм, гипо- и гипертиреоз, гиперпролактинемия, сахарный диабет, заболевания надпочечников – выступают причиной органической ЭД в 3–6% случаев. У пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, расстройство эрекции встречается в 3 раза чаще, нежели в общей популяции пациентов с ЭД, и может быть выявлено у 75% диабетиков. Более того, эректильная дисфункция может рассматриваться как ранний маркер сахарного диабета, поскольку о предшествующих трудностях с эрекцией сообщили 12% мужчин с впервые диагностированным сахарным диабетом. Еще у 50% ожидаемо разовьется ЭД в течение 5–10 лет после установления диагноза [7].

Механизм ЭД у мужчин с сахарным диабетом преимущественно вызван органическими факторами: васкулогенным и неврологическим. Goldstein с соавт. при исследовании применения силденафила цитрата в дозировке 50 мг у пациентов с сахарным диабетом сообщают о 52 % улучшении эректильной функции по сравнению с группой плацебо [8]. Сходные данные получены M. Rendell и соавт. [9] — улучшение эректильной функции отметили 56% пациентов, принимающих силденафил в дозировке 100 мг, против 10% в группе плацебо.

Точный патогенез ЭД у мужчин с диабетом еще предстоит определить, тем не менее силденафил, как мощный ингибитор ФДЭ-5, исходя из исследований, остается по меньшей мере частично интактным к конечным продуктам гликирования, обладающим повреждающим действием на энзимы [8–9]. Таким образом, силденафил эффективен при лечении органической ЭД у мужчин с сахарным диабетом.

Французский невролог Шарль Броун-Секар разработал теорию гормонального старения мужчины. В 1869 г. он выполнял подкожные инъекции спермы пожилым мужчинам с целью повышения умственной и физической работоспособности. Несмотря на то что, по всей видимости, дозы андрогенов были слишком малы и француз испытал эффект плацебо, это положило начало андрогенотерапии. Развитие данная теория получила в работах С. Воронова, который в 1920 г. подсаживал ткань яичка приматов человеку и отмечал эффективность терапии в течение периода до двух лет [10]. В то время как андрогены имеют важное значение для роста и дифференцировки мужского полового тракта, развития вторичных половых признаков и наличия либидо, их роль в этиологии эректильной дисфункции остается неясной.

В опытах на кастрированных крысах показано, что уровень оксида азота (NO) коррелирует с уровнем андрогенов в тканях полового члена [11]. Cилденафил, как ингибитор ФДЭ-5, требует присутствия NO для реализации своего эффекта. Доступные клинические данные терапии гипогонадизма свидетельствуют о том, что у людей с низким уровнем тестостерона в сыворотке крови, не реагирующих на прием силденафила цитрата, появляется хороший ответ на терапию в присутствии тестостерона. А. Guay и соавт. показали, что 75% мужчин с гипогонадизмом ответили на силденафила цитрат, в то время как при совместной терапии с тестостероном ответили 85% мужчин с гипогонадизмом [12]. Shabsigh с соавт. провели рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 75 мужчин с гипогонадизмом (уровень общего тестостерона ≤ 400 нг/дл), не реагирующих на силденафила цитрат. Половине из них был назначен трансдермальный гель тестостерона 5 г/сут. Статистически значимое улучшение общей удовлетворенности половым актом, усиление оргазма и повышение общего балла по шкале МИЭФ-5 было получено уже к 4-й неделе терапии силденафилом по сравнению с группой плацебо. Несмотря на то, что уровень тестостерона, необходимый для эффективной работы NO и иФДЭ-5, не определен, комбинация гормона и силденафила на сегодняшний день признана клиницистами эффективной и может считаться стандартом терапии ЭД при гипогонадизме [13].

К возникновению ЭД также приводят такие оперативные вмешательства, как радикальная простатэктомия, нервосберегающая или нет, трансуретральная резекция, внутренняя уретротомия, промежностная уретропластика и прочие обширные операции на органах малого таза. Силденафил является препаратом, оптимально изученным у пациентов, перенесших нервосберегающую радикальную простатэктомию. С момента его введения в клиническую практику в 1998 г. уровень ответов на силденафил в исследованиях колеблется в диапазоне от 10 до 76 % [14–15].

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Padma-Nathan и соавт. [16] восстановление эрекции удалось достичь у 27 % пациентов в группе, принимающей силденафил в дозировке 50 или 100 мг, против 4 % в группе плацебо. Также показано, что раннее назначение иФДЭ-5 увеличивает частоту восстановления спонтанных эрекций вне зависимости от принимаемой дозы. Эффективность силденафила растет со временем – при назначении в послеоперационном периоде лучшие результаты ожидаются через 12–24 месяцев после операции [17].

Эректильная дисфункция может быть результатом травмы таза и промежности. Так, ЭД имела место у 30 % пациентов с переломом костей таза и у 42 % – с повреждениями уретры. В последние годы было установлено, что непропорционально большое число молодых мужчин с ЭД в анамнезе имели велосипедную травму [18].

К сожалению, не было проведено ни одного исследования для достоверной оценки эффективности силденафила у этой группы пациентов. Основываясь на данных об эффективности силденафила у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, логично предположить, что препарат эффективен при травмах с сохранением иннервации и кровоснабжения, и что прием препарата может быть использован в качестве диагностического теста в выявлении сохранности анатомии сосудисто-нервных пучков у данной категории пациентов [19].

Помимо причин ЭД, отмеченных выше, сообщается, что до 40 % мужчин, страдающих хронической почечной недостаточностью, имеют ЭД различной степени выраженности. Для пациентов, нуждающихся в гемодиализе, эти цифры достигают 60%. Механизм возникновения ЭД, вероятно, многофакторный, и включает эндокринологические (гипогонадизм, гиперпролактинемия), невропатические (уремическая полинейропатия) и сосудистые факторы (артериальная гипертензия, сахарный диабет). Трансплантация почки не решает проблему дисфункции. В исследованиях установлено, что силденафил хорошо переносится этой группой пациентов в дозе 50 мг по требованию в течение 3 недель и значительно улучшает качество жизни, вызвав улучшение сексуальной функции на 60% [20, 21].

Между тем, некоторые авторы рекомендуют для мужчин с терминальной почечной недостаточностью прием силденафила в малой дозе 25 мг, поскольку максимальная концентрация препарата в плазме повышается и препарат не удаляется при гемодиализе (менее 1 % дозы) [22].

Нейрогенная эректильная дисфункция может быть следствием таких нарушений, как инсульт, опухоли головного и спинного мозга, инфекции, болезнь Альцгеймера, височная эпилепсия и рассеянный склероз. Применение силденафила при этих заболеваниях широко обсуждается. B. Silver и соавт. [23] отмечают эффективность и безопасность применения 25 мг силденафила при ЭД уже в подостром периоде ишемического инсульта [23]. В настоящее время проходит ряд клинических испытаний для оценки применения силденафила у пациентов с рассеяным склерозом, ряд ученых считает, что препарат способен затормозить демиелинизацию нервных волокон [24].

Fletcher с соавт. [25] отметил наличие ЭД у 30 % мужчин с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), предполагая, что ХОБЛ была основным этиологическим фактором. У данной категории пациентов силденафил повышает легочную гемодинамику в покое и при физической нагрузке. Этот эффект сопровождается ингибированием гипоксической вазоконстрикции, что снижает артериальное насыщение кислородом в состоянии покоя. У пациентов без легочной гипертензии назначение силденафила начинают с 25 мг под динамическим контролем показателей газового состава крови [26]. Среди пациентов, страдающих хроническими заболевания печени, до 50 % сообщают об ЭД [27].

Причем отмечено, что частота возникновения ЭД связана с этиологией дисфункции печени: наибольшему половому бессилию подвержены пациенты с алкогольной болезнью печени [27]. Силденафил проявил себя как безопасный и эффективный препарат у этой категории пациентов, поскольку в исследованиях не было отмечено изменения гемодинамики висцеральных органов при дисфункции печени и при портальной гипертензии [28].

Для практикующего уролога не является секретом, что в двух третьих случаев ЭД обнаруживается более двух причинных факторов, взаимно усугубляющих течение расстройств эрекции. Так, органический фактор очень часто сопряжен с психогенным. Сама депрессия может привести к ЭД, а мужчины с ЭД часто испытывают депрессивные расстройства. Как это ни парадоксально, но при монотерапии антидепрессантами сообщается о 37% возникновения антидепрессант-индуцированной ЭД, проявляющейся также снижением либидо, затрудненной эякуляцией и аноргазмией [29].

В 12-недельном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании на базе 20 урологических клиник был оценен эффект силденафила в лечении эректильной дисфункции у мужчин с легкой и умеренной степенью депрессивных расстройств. Силденафил не только показал себя эффективным препаратом для лечения ЭД, но и был связан с заметным улучшением симптомов депрессии за счет повышения качества жизни: 60 (90,9%) и 59 (89,4%) из 66 мужчин, принимавших силденафил, сообщили, что лечение улучшило эрекцию и способность к проведению полового акта, тогда как в группе плацебо таких было 8 (11,4 %) и 9 (12,9 %) из 70 мужчин соответственно [30].

Имея длительный опыт применения ингибиторов ФДЭ-5, практикующих специалистов беспокоит также вопрос возникновения привыкания к препаратам данной группы.

Последнее наиболее крупное исследование безопасности силденафила включает 67 клинических двойных слепых плацебо контролируемых исследований (более 7500 пациентов, эректильная дисфункция психогенного характера или смешанной этиологии, продолжительность приема препарата в большинстве исследований менее 1 года), а также информацию из базы данных по безопасности силденафила (39277 пациентов). Ни в одном из проанализированных клинических исследований не было отмечено возникновение привыкания или зависимости. В базе данных производителя оригинального препарата по безопасности силденафила в 0.15% случаев было отмечено возникновение психологической зависимости от силденафила. Таким образом, проведенный анализ данных по изучению безопасности силденафила показывает, что нет доказательств того, что к нему развивается зависимость [31].

В ходе долгосрочного (более 4 лет) открытого исследования силденафила не было получено данных по развтию толерантности по отношению к эректогенному эффекту препарата (полностью завершили исследование 584 пациента, эректильная дисфункиця была либо психогенная, либо органическая, силденафил принимали в дозах 25–100 мг, оценка эффективности и безопасности препарата оценивалась по опросникам) [32].

В другом исследовании приняли участие 216 мужчин с ЭД психогенной или смешанной этиологии. Сначала они принимали силденафил в течение 16 недель в дозировке 10–100 мг/сут (преимущественно 100 мг/сут). Затем в одной группе был продолжен прием препарата, а в другой силденафил был заменен на плацебо, и исследование проходило как двойное слепое еще в течение 8 недель. В группе плацебо эректильная функция снижалась до исходного уровня (как до приема препарата). Эти данные показывают, что препарат не вызывает, как минимум, физиологической зависимости, иначе ЭД падала бы ниже базового уровня за счет снижения чувствительности к иФДЭ-5 и нарушению метаболизма NO после отмены приема препарата, поскольку требовались бы повышенные дозы ингибитора для получения эффекта [33].

Исходя из имеющихся и рассмотренных в данной статье результатов исследований эффективности и безопасности ингибитора, нет убедительных данных, подтверждающих развитие привыкания к силденафилу.

В настоящее время на российском рынке представлен препарат силденафила Динамико с модифицированным составом [34], производимый группой компаний «ТЕВА». Препарат был выведен на рынок в 2011 году. По итогам 2012 года запуск препарата Динамико был признан «одним из самых успешных лончей» компанией IMS (ранее Pharmexpert), а в 2014 году была получена награда Платиновая Унция (Оскар на фармакологическом рынке) в номинации «Лучший генерический препарат 2013 года». Результаты российского исследования показали эффективность и безопасность данного препарата, был отмечен существенный положительный эффект на эректильную составляющую сексуальной функции и все компоненты общей удовлетворенности половой сферой, что положительно сказалось на качестве жизни пациентов, принимавших Динамико [35]. На основании приведенных выше данных, можно заключить, что Динамико – таблетка силденафила с модифицированным составом [34], которая дает качественную эрекцию [35], обеспечивает минимум побочных эффектов [35] и не вызывает привыкания [31].