Введение. Эректильная дисфункция (ЭД) является распространенной проблемой среди мужского населения, затрагивающей не только физическое, но и психологическое здоровье. Согласно официальным данным, в РФ до 50% мужчин в возрасте от 20 до 77 лет страдают ЭД, причем большая часть обследуемых отмечает ЭД легкой степени [1]. При этом диагностика ЭД чаще всего основывается на субъективных жалобах пациента, оцениваемых специалистом при заполнении опросника «Международный Индекс Эректильной Функции», состоящего из 15 вопросов (МИЭФ-15) [2].
Объективным методом диагностики ЭД является мониторинг ночных пенильных тумесценций (НПТ), позволяющий проводить дифференциальную диагностику психогенной и органической ЭД [3]. Тем не менее этому методу в рутинной клинической практике чаще предпочитают быстрые и экономически оправданные опросники, результаты которых далеко не всегда согласуются с последующей объективной оценкой качества эрекции по результатам мониторинга НПТ [4], [5].
Известно, что ЭД сосудистого генеза напрямую ассоциирована с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, причем чем тяжелее степень ЭД, тем более выраженно сосудистое неблагополучие [6, 7]. Так, по данным крупных мета-анализов установлено, что у пациентов с ЭД почти в 1,5 раза выше риск сердечно-сосудистых осложнений, а именно вероятность инфаркта миокарда выше в 1,62 раза, вероятность инсульта – в 1,4, а вероятность сердечно-сосудистой смерти выше в 1,3 раза [7]. Такая взаимосвязь чаще всего объясняется теорией диаметров Montorsi: кровоток в пенильных сосудах, как всосудах наименьшего диаметра, при появлении системного атеросклероза страдает сильнее, чем в более крупных коронарных артериях [8, 9]. Тем самым ЭД чаще предшествует развитию различных форм клинически выраженной ишемической болезни сердца (ИБС) и появляется за 2–3 года до манифестации кардиальных симптомов [8]. Однако в большинстве работ, подтверждающих наличие такой взаимосвязи, для оценки ЭД применялись различные опросники, в том числе МИЭФ-15 [10], в то время как мониторинг НПТ для этих целей не использовался. В результате целью настоящей работы стало определение возможностей мониторинга ночных пенильных тумесценций в выявлении ИБС.
Материалы и методы
Дизайн исследования
В исследование были включены 100 пациентов, проходивших лечение на базе Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М. В. Ломоносова, наблюдавшихся у кардиолога и предъявлявших жалобы на нарушение эректильной функции. Все обследуемые были разделены на две группы. В контрольную группу вошли пациенты в возрасте 45–65 лет, живущие половой жизнью, с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE-2 без установленного диагноза ИБС (50 человек). В основную группу вошли пациенты в возрасте 45–65 лет, живущие половой жизнью с доказанной ИБС: стенокардия напряжения 1–2-го функциональных классов, нарушение сердечного ритма (диагноз выставлялся в соответствии с критериями, приведенными в клинических рекомендациях МЗ РФ) [11]. Пациенты со стенокардией выше 2-го функционального класса по классификации Канадского кардиологического общества, а также пациенты с хронической сердечной недостаточностью выше 2-го функционального класса по NYHA исключались из исследования. У всех пациентов был нормальный уровень общего тестостерона, отсутствовала информация о наличии психогенной, нейрогенной и веногенной формах эректильной дисфункции.
Нами были собраны и проанализированы данные о возрасте пациентов и индексе массы (ИМТ). Показатели липидного профиля было принято не включать в финальный анализ в связи с обязательным приемом пациентами с ИБС статинов, влияющих на липидный профиль. Всем пациентам выполнялось исследование поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии по стандартной методике, предложенной D. Celermajer и др. [12]. Также всем пациентам выполнялось исследование жесткости сосудистой стенки, которое проводилось на одноманжеточном аппарате «BPLab Vasotens® Office» с определением скорости пульсовой волны в аорте (СПВао, м/с) и сосудистого возраста.
Оценка качества эрекции проводилась двумя методами – с помощью опросника МИЭФ-15 (эректильный домен) и с помощью регистратора НПТ «Андроскан МИТ». Каждому пациенту выполнялось два исследования с интервалом в 1 сутки. За оценку принимались средние значения полученных результатов. Расшифровка полученных результатов проводилась по критериям, разработанным академиком РАН А. А. Камаловым и профессором М. Е. Чалым [13]. Так, оценивались относительный прирост диаметра полового члена (ОП), длительность ночных пенильных тумесценций с ОП больше или равным 30 и 20% соответственно (дНПТ с ОП≥30% и дНПТ с ОП≥20%).
Статистический анализ данных
Статистический анализ данных был выполнен при помощи программного обеспечения jamovi (версия 2.2.5). Оценка нормальности распределения количественных переменных проводилась при помощи критерия Колмогорова–Смирнова. Нормально распределенные количественные переменные представлены в виде средних значение и стандартных отклонения (СО). Ненормально распределенные количественные переменные представлены в виде медианы и 25 и 75 процентилей (25–75%). Номинальные переменные представлены в виде частот (%). Сравнение нормально и ненормально распределенных количественных переменных выполнялось при помощи критериев Стьюдента и Манна–Уитни соответственно. Сравнение номинальных переменных выполнялось при помощи критерия Хи-квадрат. Для прогнозирования вероятности события использовались однофакторная логистическая регрессия и многофакторная логистическая регрессия с последующим ROC-анализом. Критический уровень значимости составлял 0,05.
Результаты. Медиана возраста пациентов составила 58,0 лет. Медиана ИМТ – 28,2 кг/м2. Описательная характеристика общей выборки, а также сравнение пациентов по исследуемым нами параметрам в зависимости от наличия и отсутствия ИБС представлены в табл. 1. Было установлено, что возраст пациентов с ИБС и без нее оказался сопоставимым. При этом для пациентов с ИБС был характерен больший ИМТ, чем для пациентов без ИБС: 29,2 и 26,9 кг/м2 соответственно (р=0,011). Также пациенты статистически значимо различались по параметрам качества эректильной функции: у пациентов без ИБС эректильная функция оказалась лучше по результатам как опросника МИЭФ-15 (эректильный домен), так и мониторинга НПТ.
Остальные параметры, такие как СПВ, ультразвуковые (УЗ)-параметры поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии между группами не различались. Сосудистый возраст имел тенденцию к увеличению в группе с ИБС (р=0,060) (табл. 1).
Графическое представление полученных данных представлено на рис. 1.
Все параметры, продемонстрировавшие значимые различия между основной и контрольной группами, а также сосудистый возраст, продемонстрировавший тенденцию к различиям, были включены в однофакторные логистические регрессионные модели в качестве влияющих переменных с зависимой переменной ИБС. Результаты представлены в табл. 2.
На следующем этапе анализа нами были построены многофакторные модели, включившие ИМТ как известный фактор риска ИБС и ЭД, значимо отличающийся между группами пациентов настоящей выборки, а также возраст, принудительно включенный в каждую модель. Дополнительно последовательно в модель включались параметры субъективной оценки качества эректильной функции и параметры мониторинга НПТ. Поскольку параметры дНПТ с ОП≥30% и дНПТ с ОП≥20% являются линейно взаимосвязанными, в качестве параметра включения в модель была выбрана дНПТ с ОП≥20%. Результаты анализа представлены в табл. 3.
На основании проведенного многофакторного анализа оказалось, что каждая из моделей была пригодной для оценки наличия ИБС (р для каждой модели <0,001), однако качество у моделей оказалось разное. Так, на основании модели для классических факторов риска и субъективной оценки качества эректильной функции было показано, что МИЭФ-15 (ОШ [95%ДИ] = 0,890 [0,812–0,976]; р=0,013) и ИМТ (ОШ [95%ДИ] = 1,155 [1,029–1,295]; р=0,014) являются независимыми предикторами ИБС, однако качество данной модели ниже, чем при замене МИЭФ-15 на параметры мониторинга НПТ. Так, коэффициент детерминации R2 при замене МИЭФ-15 на ОП и дНПТ с ОП≥20% возрастал практически в 2 раза – с 17,4 до 32,1%, что отражалось и ростом чувствительности модели с объективными параметрами с 62 до 74%.
Таким образом, было показано, что шанс наличия ИБС возрастал на 10,5 и 1,6% при снижении ОП на 1% и уменьшении дНПТ с ОП≥20% на 1 мин.
Также нами была сформирована формула для рассчета вероятности ИБС на основании предложенной нами модели. При этом коэффициенты для уравнения регрессии составили 0,024 для возраста, -0,111 для ОП, -0,016 для дНПТ с ОП≥20%; 0,105 для ИМТ и 0,098 – константа. Вероятность наличия ИБС на основании проведенного анализа можно представить следующей формулой:
p=1/(1+ⅇ^(-z) ), где z=0,098+0,024×возраст-0,111×ОП-0,016×дНПТ с ОП≥20%+0,105×ИМТ.
Результаты ROC-анализа для выбранной нами модели, включившей классические факторы риска и параметры мониторинга НПТ, представлены на рис. 2.
Обсуждение. Взаимосвязи ЭД и сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ИБС, показаны во многих проведенных ранее исследованиях, которые оценивали ЭД по результатам опросников, в том числе МИЭФ-15 или его укороченной версии, МИЭФ-5. Так, в проспективном исследовании, проведенном S. Ahmed Memon и соавт. (2022), ИБС по результатам тредмил-теста была диагностирована у 21,8% пациентов с ЭД, выявленной по результатам МИЭФ-5 (укороченная версия МИЭФ-15), и всего у 1,3% пациентов без ЭД [14]. Такие результаты подтверждали полученные ранее в многоцентновом когортном исследованим MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) выводы. В исследовании приняли участие почти 7000 человек, из которых практически 2000 были опрошены на предмет качества эрекции с периодом наблюдения за пациентами 5 лет. С использованием моделей Кокса было показано, что сердечно-сосудистые заболевания и ИБС у пациентов без ЭД появлялись значительно реже, чем у пациентов с ЭД, тем самым доказав, что ЭД ассоциирована с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [15]. Такая взаимосвязь между субъективной оценкой качества эрекции и ИБС была показана и в настоящем исследовании, однако дополнительно нами впервые было выявлено, что более сильным предиктором ИБС является объективная оценка ЭД, выполняемая при помощи мониторинга НПТ. Так, модель с параметрами мониторинга НПТ, такими как ОП и дНПТ с ОП≥20%, с чувствительностью 74% могла определить вероятность наличия ИБС в отличие от модели, включившей данные опросника МИЭФ-15, где чувствительность составила 62%. Наши данные согласуются с публикациями, в которых показано, что мониторинг НПТ оказывается более точным методом оценки качества эректильной функции, чем опросники [16].
Исследования показывают, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ЭД в 1,5 раза выше, чем у пациентов без сопутствующей ЭД [7, 17]. При этом как ЭД, так и сердечно-сосудистые заболевания имеют общие факторы риска, такие как ожирение, курение, сахарных диабет, гиперлипидемия, которые при прогнозировании ИБС чаще всего выходят на первый план по сравнению с параметрами качества эректильной функции, что подтверждается и работами других авторов [10]. Так, в исследовании Mehrab Sayadi и соавт. (2021) оценка риска ИБС проводилась при помощи опросника МИЭФ-15. Было показано, что пациенты без ИБС набирают больше баллов по МИЭФ, чем пациенты с ИБС: среднее значение МИЭФ составило 45,58 и 28,81 балла соответственно (p<0,001). Аналогичные данные получены и при проведении регрессионного анализа: увеличение МИЭФ на 1 балл вызывало снижение вероятности ИБС на 4,2% (ОШ=0,958; 95%ДИ=0,938–0,978; p<0,001). В ходе ROC-анализа было установлено, что при значении МИЭФ 26 и более баллов чувствительность этого опросника в выявлении ИБС составила 55%, в то время как специфичность – 87%, однако при учете классических факторов риска ИБС, таких возраст, ЛПНП и ЛПВП, предиктивная способность МИЭФ-15 существенно снижалась [10].
В настоящей работе также оценивалась взаимосвязь МИЭФ-15 с наличием ИБС, однако параметры липидного профиля не включались нами в модели, так как были модифицированы приемом статинов. Согласно однофакторной модели, при увеличении МИЭФ-15 на 1 балл шанс наличия ИБС возрастал на 10,4%. Выявленная взаимосвязь сохранялась и при добавлении в модель наряду с МИЭФ-15, возраста и ИМТ. Однако оказалось, что объективная оценка качества эректильной функции по результатам мониторинга НПТ обладала большей чувствительностью по сравнению с МИЭФ-15 даже с учетом возраста и ИМТ.
Оценка эректильной функции при помощи мониторинга НПТ с дальнейшим сопоставлением с клинико-демографическими особенностями изучаемой выборки была проведена в 1999 г. C. G. McMahon и K. Touma. Мониторинг НПТ был проведен с использованием аппаратного комплекса RigiScan c делением пациентов по результатам теста на нормальный (41% пациентов) и ненормальный (59% пациентов) [18]. Тем не менее критерии нормы RigiScan в разных работах существенно различались [13]. Оказалось, что у пациентов с нарушениями эрекции по результатам мониторинга НПТ значительно чаще встречались факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с пациентами, у которых мониторинг НПТ находился в пределах выбранного референсного интервала: в 48 и 11% случаев соответственно. Аналогичная тенденция наблюдалась для наличия сахарного диабета и курения [18]. Тем не менее дальнейшего анализа взаимосвязи в исследовании не проводилось, что было сделано нами в настоящей работе с использованием отечественного регистратора для мониторинга НПТ. Так, нами впервые была оценена вероятность ИБС с учетом мониторинга НПТ, который совместно с оценкой классических сосудистых факторов риска, обладал наибольшей чувствительностью и специфичностью (74 и 65,3% соответственно). Причем 32,1% наблюдений объяснялись данной моделью, в то время как при оценке только МИЭФ-15 – только 9,3%. Так, шанс наличия ИБС возрастал на 10,5 и 1,6% при снижении ОП на 1% и уменьшении дНПТ с ОП≥20% на 1 мин. Таким образом, нами впервые была показана возможность совместного использования параметров мониторинга НПТ и классических факторов риска для оценки вероятности наличия ИБС.
Заключение. Мониторинг НПТ является важным инструментом для диагностики сосудистой ЭД. На основании результатов мониторинга НПТ возможно оценивать вероятности наличия ИБС. Параметры мониторинга ночных пенильных тумесценций, а именно дНПТ с ОП≥20% и ОП в отличие от опросника МИЭФ-15 (эректильный домен), с большей вероятностью позволяют предположить наличие ишемической болезни сердца. Шанс наличия ИБС возрастал на 10,5 и 1,6% при снижении ОП на 1% и уменьшении дНПТ с ОП≥20% на 1 мин. То есть чем ниже ОП и дНПТ с ОП≥20%, тем выше вероятность наличия ИБС.
