Перелом полового члена (ППЧ) – неотложная урологическая ситуация, которая характеризуется одно- или двусторонним разрывом белочной оболочки и пещеристых тел полового члена. Это редкое состояние, которое преимущественно возникает в результате травматического сгибания эрегированного полового члена, преимущественно сексуального (половой акт и мастурбация) и несексуального характера (манипуляция с половым членом, переворачивание во сне, практика «thagaandan», тупая травма), реже – вследствие получения травм, например, от прямого удара по половому члену твердым предметом.
Переломы полового члена обычно сопровождаются острой болью и «звуком хруста», немедленной потерей эрекции, а также искривлением, отеком и гематомой полового члена. При эрекции пещеристые тела туго наполняются кровью, а толщина белочной оболочки пещеристых тел уменьшается с 2 до 0,25 мм, что приводит ее к легкому разрыву при незначительном физическом воздействии.
В большинстве случаев диагноз устанавливается клинически, но в неоднозначных случаях могут потребоваться методы визуализации (например, ультразвуковое исследование [УЗИ], магнитно-резонансная томография [МРТ]). Ретроградная уретрография рекомендуется во всех случаях подтвержденного перелома полового члена для исключения сопутствующего повреждения уретры.
Осложнения могут быть самыми разнообразными: вторичное инфицирование, абсцедирование, разрыв уретры, деформация полового члена, не позволяющая в дальнейшем вести комфортную половую жизнь, и/или эректильная дисфункция различной степени тяжести: от легкой до полной импотенции.
Проблема ППЧ и его последствий является достаточно узкой темой, чем объясняется малое количество исследований по данной проблематике в отечественной научной среде. Отдельные вопросы проблематики отражались в трудах зарубежных авторов. Так, имеется достаточно обширная база описаний идентичных клинических наблюдений ППЧ, на некоторых моментах которых следует остановиться более подробно.
Согласно современным данным, среди переломов полового члена подавляющую часть занимают травмы, полученные во время полового акта. В исследовании R. Barros и cоавт. рассмотрено 288 наблюдений ППЧ, из них в 88,5% основным этиологическим фактором была сексуальная травма [1]. По данным другого исследования, этот показатель был несколько ниже и составил 76,5%, или 69 из 90 наблюдений [2] (табл. 1).
Проанализировав сведения данных исследований, можно сделать вывод, что самой высокотравматичной позой является поза «по-собачьи», а наименее травматичной – поза «женщина сверху». Травму полового члена получают взрослые мужчины, средний возраст которых – 38–39 лет. Соответственно, во избежание травмы ПЧ рекомендуется использование поз с наименьшим риском травматизации.
В своих исследованиях J. Ory, G. Bailly отдельно рассматривают механизм развития травмы: эрегированный половой член выходит из влагалища, после чего не возвращается обратно должным образом, а прогибается при движении тазом вперед, в результате чего развивается травма полового органа [3].
К несексуальным причинам возникновения травмы полового члена относятся мастурбация, переворачивания во время сна при спонтанной ночной эрекции, средневосточная практика «thagaandan» – принудительное сгибание эрегированного полового члена для достижения детумесценции. Наиболее частые симптомы в клинической картине ППЧ, так называемая триада, представлены в табл. 2.
Разрыв уретры – редкое явление, в основном ассоциированное с высокоэнергетической травмой. В литературе описано 14 подобных наблюдений, где 11 были с частичным и 3 – с полным разрывом уретры [10]. В исследовании R. Barros и соавт. разрыв уретры наблюдался в 18,7% наблюдений, из которых у 13,5% больных происходил частичный разрыв, у 5,2% – полный. При этом наблюдается следующая зависимость: высокоэнергетическая травма приводит к двустороннему повреждению пещеристых тел, которая в свою очередь осложняется полным разрывом уретры.
Описанное нами в статье клиническое наблюдение, которое будет представлено ниже, характеризуется односторонним переломом пещеристого тела, что соответствует подавляющему большинству подобных наблюдений, где односторонний перелом пещеристых тел встречается у 69% больных, тогда как двусторонний перелом – у 31%.
R. Barros и соавт. считают, что типичная картина ППЧ не требует дополнительных исследований, диагноз устанавливается клинически. Однако в сомнительных случаях для подтверждения диагноза необходимо использовать дополнительные методы обследования, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [6].
Такие исследователи, как J. Ory, G. Bailly, указывают на то, что через 36 ч после получения травмы полового органа более предпочтительным методом исследования будет являться МРТ. С подобным подходом нельзя не согласиться, поскольку МРТ показывает более высокий уровень визуализации [3]. Ретроградная уретрография выполняется при подозрении на повреждение уретры [1], хотя в некоторых исследованиях указывают, что в 28,5% случаев она может давать ложноотрицательные результаты [7].
Большинство авторов сходятся во мнении, что при переломе полового члена необходимо прибегать к экстренному оперативному пособию [1–5], что мы и продемонстрировали в представленном нами клиническом наблюдении.
J. Ory, G. Bailly подчеркивают: если клиническая картина указывает на ППЧ, то хирургическое вмешательство должно быть немедленным, а отсрочка может быть при сомнительном диагнозе, но при условии, что дообследование можно провести быстро. Раннее хирургическое вмешательство (менее 24 ч с момента травмы) приводило к частоте осложнений всего лишь в 7,6% наблюдений по сравнению с 68,7% при более позднем хирургическом вмешательстве (от 24 ч до 4 дней с момента получения травмы) [3]. В связи с этим Британская ассоциация хирургов-урологов рекомендует восстановить структуру полового члена в течение первых 24 ч.
Повторный перелом встречается крайне редко: в международной литературе описано всего 7 наблюдений, где пациенты получали повторную травму с интервалом от 90 дней до 9 лет, и только в 2 – причиной повторного перелома стала сексуальная активность [8].
В исследовании R. Barros и соавт. оценивались после-операционные осложнения, половая функция и функция органов мочевой системы. Из осложнений у 9 (14,7%) развилась эректильная дисфункция, у 8 (13,1%) – искривление полового члена [1]. Zargooshi, оценивая долгосрочные осложнения у 352 пациентов, обнаружил только у 8 человек жалобы на преждевременную эякуляцию, эректильную дисфункцию, снижение либидо, семейные конфликты [9]. El Atat и соавт. описали 300 наблюдений и зафиксировали осложнения у 40 (13,3%) пациентов, из которых у 14 (23,3%) развилось искривление полового члена и у 2 (0,6%) была эректильная дисфункция.
Описание клинического наблюдения
Больной 50 лет получил травму во время полового акта, сумел оказать себе первую помощь: приложил лед, наложил тугую повязку и прибыл в приемный покой в городское коммунальное предприятие на праве хозяйственного ведения «Городская больница № 1» (ГКП на ПХВ «Городская больница № 1»). В приемном покое после осмотра был госпитализирован в уроандрологическое отделение.
Анамнез заболевания: по утверждению пациента, травма была получена во время полового акта с женой, когда применялась поза «женщина сверху». Крови в моче им замечено не было. При поступлении больного в медицинское учреждение отмечались жалобы на острую боль в паховой области; наблюдался «звук хруста»; половой член приобрел темно-багровый цвет.
Анамнез жизни: гипотиреоз, хронический холецисто-панкреатит. Имеется аллергическая реакция на полынь в виде крапивницы. Вредные привычки – курение, частый прием алкоголя (не менее 1–2 раз в неделю около 300–500 мл 40-градусного напитка на протяжении последних 15 лет). Перенесенные операции: геморроидэктомия 11 лет назад. По другим органам и системам патологических изменений не наблюдалось.
Данные осмотра и пальпации: наружные половые органы развиты согласно возрасту. Status localis: половой член отечен, имеет темно-багровый цвет, визуально определяется девиация полового члена влево от центральной оси на 45 градусов, справа на уровне нижней трети ствола наблюдается гематома в виде опухолевидного образования 6х5 см темно-синюшной окраски. Мошонка отечна, болезненна при пальпации, яички без особенностей, пальпируются с трудом (рис. 1: А, Б).
Лабораторные анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма – без особенностей.
Данные УЗИ: разрыв белочной оболочки, односторонний разрыв пещеристого тела справа, разрыв уретры исключен.
Клинический диагноз: перелом полового члена без разрыва уретры.
Тактика ведения: экстренная госпитализация (согласно рекомендациям Британской ассоциации хирургов-урологов, рекомендующих восстановление структуры полового члена в течение первых 24 ч).
Хирургическое лечение: под спинально-мышечной анестезией пациенту проведены оперативное пособие в объеме корпоропластики, вскрытие и ревизия гематомы полового члена. После укладки больного операционное поле троекратно обработано спиртом. В условиях спинно-мозговой анестезии (СМА) на 1 см книзу от венечной борозды произведен циркулярный (субкоронарный) разрез кожи полового члена, после чего она была смещена к основанию пениса. В нижней трети правого пещеристого тела имеется гематома 6х5 см. Произведено рассечение фасции Бака пениса в этой зоне с обнажением белочной оболочки. Гематома эвакуирована до 40 мл со сгустками, ложе промыто 3%-ным раствором перекиси водорода. При дальнейшей ревизии обнаружен участок разрыва белочной оболочки на 0,5–0,6 см и пещеристого тела справа, края раны ушиты викрилом. Контроль гемостаза, сухо (рис. 2А). Фасция Бака и поверхностная фасция полового члена ушиты викрилом. Гемостаз. Кожа пениса сдвинута к головке. Произведено ушивание кожи узловыми швами.
На пенис наложена тугая, давящая повязка (рис. 2Б).
Катетер Foley был убран через 3 дня. Далее самостоятельное мочеиспускание было болезненным, но не затруднено. В послеоперационном периоде с целью подавления эрекции назначен Sol. Bruzepami 10 mg – 2,0 мл в/м. Перевязка раны через 7 дней. Назначение анальгетика – кеторол 3 дня при боли. Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 1 г 2 раза в день, 7 дней. Строгое ограничение половой жизни в течение 1 мес. Через 3 мес. по шкале Международного индекса эректильной функции-5 (МИЭФ-5) – 26 баллов (нет эректильной дисфункции). Послеоперационные осложнения не наблюдались (рис. 3).
На сегодняшний день хирургическая тактика ведения пациентов с ППЧ является наиболее релевантной, что подтверждает описанное клиническое наблюдение, AUA (American Urology Association) также рекомендует оперативное лечение с целью восстановления функций полового члена. В диагностике стоит использовать МРТ или УЗИ.
Рекомендации EAU (European Association of Urology) несколько отличаются от AUA. EAU рекомендует проводить анализ мочи всем пациентам с травмами половых органов, и любое количество микро- или макрогематурии должно быть показанием к проведению ретроградной уретрографии. Из диагностических методов большинство урологов чаще проводят цистоскопию, дополнительно УЗИ; МРТ или кавернозография могут быть проведены, только если диагноз ППЧ не удается установить клинически.
В рекомендациях EAU также подчеркивается, что простые гематомы полового члена, которые не связаны с резкой детумесценцией, обычно легко различимы и могут лечиться нестероидными противовоспалительными препаратами и холодом.
По данным EAU, раннее оперативное вмешательство (<24 ч со времени травмы) приводило к частоте осложнений у 7,6% пациентов по сравнению с 68,7% при более позднем хирургическом вмешательстве, а уровень импотенции составляет всего 1,3%, при консервативном ведении уровень импотенции может достигать 62% [13].
Перелом полового члена является острой неотложной урологической ситуацией и требует немедленного хирургического лечения, чтобы избежать долгосрочных осложнений, включая искривление полового члена и эректильную дисфункцию. На наш взгляд, для предотвращения долго-срочных осложнений (искривление полового члена и эректильная дисфункция) необходимо проводить экстренную операцию.
Согласно большинству исследований, диагноз ППЧ можно поставить только на основании типичной клинической картины. Но мы считаем, что с помощью УЗИ или МРТ можно подтвердить диагноз, локализовать место разрыва белочной оболочки и исключить наличие повреждения уретры.
В этиологии ППЧ основную часть занимает сексуальная активность и в меньшей степени другие причины, рецидив ППЧ является редким явлением. Самыми «опасными» позами являются «по-собачьи», «женщина сверху», «мужчина сверху». Чем более высокоэнергетическая травма, тем более серьезное двустороннее повреждение пещеристых тел наблюдается у пациентов. Своевременная госпитализация и хирургическое вмешательство в течение первых 24 ч показывают низкий уровень послеоперационных осложнений, давая возможность мужчинам возвращаться к полноценной половой жизни.
Независимо от типа травмы полового члена оперативное лечение преследует одни и те же цели:
- восстановление естественной анатомической структуры,
- предотвращение эректильной дисфункции, искривления полового органа;
- сохранение длины полового члена и нормального моче-испускания.
