Введение. В настоящее время методом выбора при оперативном лечении больных с первичными сужениями пиелоуретерального сегмента (ПУС) является лапароскопическая пиелопластика (ЛП) [1–4]. Впервые ЛП по Хайнс–Андерсену выполнили W. Schuessler и соавт. в 1993 г. [5]. В ходе данной операции в мочеточник устанавливается стент, позволяющий адекватно дренировать верхние мочевые пути (ВМП) на период заживления пиелоуретероанастомоза. При ретроградном стентировании ВМП в литотомическом положении больного выполняется цистоскопия, в мочеточник устанавливается стент, затем больной укладывается на бок для пиелопластики. Данная методика дренирования ВМП более удобна и надежна для уролога, всегда позволяет выполнять ретроградную уретеропиелографию для исключения другой патологии ВМП, приводившей к нарушению уродинамики. Однако предварительное стентирование мочеточника способствует декомпрессии почечной лоханки, затрудняющей ее мобилизацию и суженного ПУС. Кроме того, стент в операционном поле создает проблемы при формировании пиелоуретероанастомоза и может случайно попасть в шов. Альтернативой ретроградному дренированию ВМП при ЛП служит антеградное стентирование мочеточника. При этом вначале формируется задняя стенка анастомоза, антеградно устанавливается стент, затем ушивается передняя часть анастомоза. Однако стент, устанавливаемый антеградно, может не достигать мочевого пузыря. Хирурги, как правило, остаются приверженцами какого-то одного – антеградного или ретроградного – вида стентирования [6–9]. Так, V. Сhandrasekharan и соавт. [7] сделали вывод, согласно которому ретроградное стентирование более надежно, так как в их серии только для 14 из 17 больных антеградное стентирование оказалось успешным, а ретроградное стентирование – для 24 из 25 больных. В отличие от них А. Mandhani и соавт. [6] установили, что антеградное стентирование было успешным для 23 из 24 больных, а продолжительность данного этапа операции в среднем составила 5,2 мин против 39,4 при ретроградном стентировании. Отсутствие единого взгляда на проблему стентирования мочеточника во время ЛП побудило нас провести собственное исследование с целью сравнить методики установки стента при лапароскопической коррекции сужения ПУС.

Материалы и методы. В клинике урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова на базе урологического отделения ГМПБ № 2 лапароскопическая пластика ПУС выполнена 96 больным гидронефрозом. Среди них мужчин было 42, женщин – 54. Возраст прооперированных колебался от 20 до 64 лет, в среднем составив 30,4±4,8 года. Лапароскопическая пластика справа выполнена 52 больным, слева – 44.

Всем больным проведено стандартное обследование, включившее экскреторную урографию, УЗИ и компьютерную томографию почек, динамическую сцинтиграфию и общую лабораторную диагностику. В исследование были включены 76 больных, до оперирования которых хирург имел опыт выполнения 20 ЛП. Из 76 больных 42 (55,2%) стент устанавливали антеградно, 34 (44,8%) – ретроградно. При антеградном стентировании трансперитонеально выделяли мочеточник и лоханку. Суженный ПУС резецировали, спатулировали мочеточник на протяжении 1,5 см. После формирования задней стенки пиелоуретероанастомоза через краниально расположенный троакар 6 мм в брюшную полость проводили стент 6 или 7 Ch на струне. Далее одним инструментом подтягивали мочеточник вверх, а вторым антеградно доводили стент до мочевого пузыря. Затем струну извлекали, проксимальный конец стента устанавливали в лоханку, ушивали переднюю стенку пиелоуретероанастомоза (рис. 1, 2).

При трансуретральном стентировании мочеточника в литотомическом положении выполняли цистоскопию с ретроградной уретеропиелографией, устанавливали стент до почечной лоханки. Далее больного перекладывали на бок для выполнения ЛП. Также трансперитонеальным доступом выделяли мочеточник, суженный ПУС и лоханку. При резекции суженного ПУС соблюдали осторожность, чтобы не пересечь стент: после вскрытия полости лоханки визуализировали его, а затем под контролем зрения продолжали резекцию ПУС и спатуляцию мочеточника (рис. 3). При накладывании и завязывании первых узлов на анастомоз отводили стент в сторону, чтобы он не попадал в шов (рис. 4). После формирования задней стенки пиелоуретероанастомоза верхний конец стента устанавливали в лоханку и далее ушивали переднюю стенку анастомоза. Независимо от методики стентирования мочеточника перед ушиванием лоханки полостную систему почки промывали раствором антисептика, удаляли сгустки крови. После формирования анастомоза мочевой пузырь туго заполняли 350–400 мл раствора. За счет пузырно-лоханочного рефлюкса в присутствии стента лоханка расширялась, что позволяло оценивать герметичность анастомоза. При необходимости на зону подтекания жидкости накладывали дополнительные швы. В область сформированного анастомоза устанавливали дренаж, троакары извлекали.

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную и симптоматическую терапию. Дренаж удаляли на 2–3-и сутки, уретральный катетер – на 5–6-е, больного выписывали на амбулаторное лечение. Стент удаляли через 4 нед, выполняли УЗИ почек, экскреторную урографию и динамическую сцинтиграфию.

Статистическую обработку показателей проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0 for Windows, Microsoft Excel. Анализ достоверности различия средних величин проведен по t-критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали результаты при p<0,05.

Результаты. В обеих группах ЛП оказалась успешной, конверсии не потребовалось. Сведения о больных и операциях приведены в таблице. Время операции считали от начала манипуляций на мочевых путях и инсуфляции брюшной полости газом СО2 до ушивания троакарных ран (включая цистоскопию с репозицией больного на бок при ретроградном стентировании). Продолжительность ЛП при антеградном стентировании была статистически значимо меньше, чем у больных с ретроградным стентированием, – 135 мин против 170 (р<0,05). В среднем на антеградное стентирование было потрачено 8±3 мин, а на ретроградное – 20±6 (р<0,05). Различия по объему кровопотери, срокам госпитализации оказались статистически незначимыми.

У двух больных из каждой группы стенты были расположены неправильно. В ретроградной группе отмечено два случая миграции стента – предположительно из-за репозиционирования во время формирования анастомоза. Стент удален и установлен заново. В антеградной группе у одного пациента дистальный конец стента свернулся в юкставезикальном отделе мочеточника, выполнены уретероскопия и низведение стента. Другому больному антеградно не удалось установить стент, поэтому произведена уретероскопия с ретроградным стентированием мочеточника.

Обсуждение. В настоящее время ЛП служит альтернативой открытой пластике первичных сужений ПУС. Отдаленные результаты ЛП с использованием ретроградного стентирования оказались сопоставимыми с таковыми, полученными при открытой пиелопластике [3, 4, 9–11]. Во время пиелопластики, открытой или лапароскопической, ретроградное стентирование ассоциируется с изменением привычной анатомии ПУС из-за сокращения лоханки на фоне предварительного ее дренирования. При этом не удается интраоперационно диагностировать высокое отхождение мочеточника, при котором дренирование почечной лоханки может скрыть ее структурные особенности и ПУС.

При антеградном стентировании A. El Feel и соавт. [9] у 5 (16%) больных выявлено высокое отхождение мочеточника, диагностика которого была невозможной при ретроградном дренировании ВМП. У одного из 5 больных они наблюдали рецидив стриктуры ПУС после открытой пиелопластики. По мнению авторов, у этого пациента исходно не было установлено высокого отхождения мочеточника, что может быть причиной неудачи.

Антеградное стентирование мочеточника при ЛП имеет некоторые преимущества. Оно исключает необходимость выполнения цистоскопии, позволяет легко идентифицировать почечную лоханку и проксимальный участок мочеточника, лимитирует диссекцию толстой кишки. Наличие расширенной лоханки облегчает ее нахождение и выделение при пиелопластике, особенно при рецидивной стриктуре ПУС.

Методика антеградного стентирования подробно описана только в нескольких работах [6, 8, 9]. Первыми стали А. Mandani и соавт. [3], которые при ЛП 23 из 24 пациентов успешно антеградно установили стент и 19 из 21 провели его ретроградно. Случай неуспеха при антеградном стентировании был связан с мальпозицией стента через линию швов, что потребовало его удаления и повторной установки. По данным [7], при ЛП детям антеградное стентирование было успешным для 14 (82%) из 17 больных и для 24 (96%) из 25 при ретроградном дренировании. Причиной неуспеха антеградного стентирования для 3 больных была невозможность проведения стента через мочеточниково-пузырное соустье. Поэтому авторы не рекомендуют антеградное стентирование детям из-за технических сложностей. Недавно N. Arumainayagam и соавт. [8] сообщили о результатах антеградного стентирования 45 больным с 2 случаями мальпозиции дренажа. По данным авторов, время операции при антеградной установке стента было статистически значимо меньше (185 против 245 мин), чем при ретроградном стентировании. Длительное наблюдение A. El Feel и соавт. [9] за больными после ЛП в течение 30±17 мес показало на 97% эффективность ЛП в обеих группах, сравнимую с таковой, полученной другими авторами после открытой или ЛП. По результатам длительного наблюдения [9] за больными после ЛП (в течение 30±17 мес) эффективность вмешательства в группах антеградного и ретроградного стентирования оказалась равной 97%, что было сравнимо с таковой, полученной другими авторами после открытой или лапароскопической пиелопластики.

Полученные данные показывают, что при антеградном стентировании во время ЛП продолжительность операции меньше, чем при ретроградной установке стента. Это связано с тем, что не нужно выполнять цистоскопию и затем переворачивать больного с литотомической позиции на бок. Кроме того, при антеградном стентировании проще выделять расширенную лоханку, резецировать суженный ПУС и спатулировать мочеточник. Также отсутствие стента позволяет сравнительно быстрее формировать заднюю стенку пиелоуретероанастомоза и только потом устанавливать дренаж. Несомненно, при цистоскопии можно выполнять ретроградную уретеропиелографию, что позволяет исключать изменения мочеточника ниже суженного ПУС. Антеградное стентирование мы использовали в отношении 42 больных, у которых сужения ВМП дистальнее ПУС не было. Стриктуры мочеточника ниже ПУС также не обнаружили в группе больных с ретроградным стентированием. В нашей серии оперированных больных гидронефрозом эффективность ЛП с антеградным стентированием составила 95,2%, с ретроградным – 94,1%, что согласуется с данными, полученными другими авторами.

Заключение. Лапароскопическая пиелопластика – малоинвазивный и эффективный способ оперативного лечения больных с сужениями ПУС. При данной операции ВМП дренируются мочеточниковым стентом, который устанавливается антеградным или ретроградным доступом. Сравнительный анализ результатов двух методов дренирования ВМП во время ЛП показал, что продолжительность операции при антеградной установке стента было достоверно меньше. При ЛП без предварительного ретроградного дренирования лоханка почки остается расширенной, что также облегчает выделение мочеточника и ПУС, его резекцию и последующий пиелоуретероанастомоз.