Введение. Отрицательное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье населения в настоящее время приобрело глобальный характер. Одним из таких регионов является Приаралье. Аральский кризис признан одной из глобальных экологических проблем современности. Экстремальность экологической ситуации обусловлена высыханием Аральского моря, следствием чего стали аридизация территории, изменение климата и засоление почвы, нарушение водоснабжения [1, 2]. Результаты исследований свидетельствуют о неблагоприятном влиянии экологических факторов Приаралья на показатели соматической и гинекологической заболеваемости, течение беременности, родов, послеродового периода [1, 2]. Практически во всех районах Приаралья отмечается рост числа заболеваний эндокринной, нервной, пищеварительной и мочевыделительной систем [1, 3, 4].

Необходимость улучшения жизни местного населения, проблемы оздоровления взрослых и детей, разработка мер медицинской помощи и профилактики заболеваемости делают данную проблему актуальной.

Одной из важных проблем, связанных с мочевыделительной системой, является недержание мочи (НМ), которое приводит пациентов к социальной дезадаптации, снижению их качества жизни, психоэмоциональному дискомфорту. В силу анатомо-функциональных особенностей организма данному заболеванию больше подвержены женщины. Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что распространенность НМ у женщин варьируется от 12 до 53% [5–8]. Однако данные о распространенности НМ у женщин в регионах с неблагоприятной экологической ситуацией, в частности в регионе Южного Приаралья, отсутствуют.

Наряду с оценкой распространенности различных типов НМ у женщин и выраженности их клинического проявления в регионе экологического неблагополучия очень важно изучение факторов риска развития данной патологии. Это позволит определить закономерности формирования недержания мочи и возможные пути прогнозирования развития данной патологии у женщин в регионах экологических катастроф, что необходимо для разработки стратегии и тактики оказания первичной и специализированной медицинской помощи.

Материалы и методы. Эпидемиологическое исследование проведено гнездно-типологическим методом. Базой был выбран сельский врачебный пункт (СВП) Ургенч Хорезмской области. При выборе данного СВП были учтены общая и первичная заболеваемость, структура заболеваемости, структура населения по возрасту, полу, этнической принадлежности социально-профессиональной группе, образу и укладу жизни, наличия ЛПУ и т.п., которые отражали общую ситуацию в регионе.

На территории данного СВП проживают 4356 человек, из них 1530 женщин в возрасте 18 лет и старше, которые и стали объектом нашего исследования. Все женщины 18 лет и старше были обследованы сплошным методом при помощи специально разработанных карт опроса. Из полученных обратно карт опроса 43 (2,8%) признаны недействительными и были исключены из последующего исследования. В итоге анализ проведен на основании данных 1487 карт опроса.

Карта опроса состояла из трех частей. Первая была посвящена социально-бытовому статусу женщин, медицинскому и акушерскому анамнезу и включала вопросы о возрасте, семейном положении, образовании, роде деятельности, количестве родов и их характере, росте и массе тела, перенесенных операциях на органах брюшной полости и малого таза, хронических заболеваниях, длительном приеме медикаментов, наличии рекуррентной инфекции мочевого тракта (ИМТ), наличии вредных привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем и кофе, наличии энуреза в анамнезе и у ближайших родственников, наличии или отсутствии менструаций (в отсутствие менструаций – выяснение причины и длительности), о приеме эстрогензаместительной терапии. Ответы на второй блок вопросов позволили судить о частоте, типе и тяжести НМ и его влиянии на качество жизни. Третья часть служила для фиксирования результатов исследования мочи и ультразвукового сканирования мочевого пузыря, проведенных женщинам, отметившим наличие НМ.

Определения. Недержание мочи при напряжении определялось как непроизвольная утечка мочи при физическом напряжении, кашле или чихании.

Ургентное недержание мочи было определено как непроизвольная потеря мочи, возникающая сразу после ургентного позыва к мочеиспусканию.

В том случае если респонденты указывали на признаки НМ при напряжении и ургентного недержания, устанавливали смешанный тип НМ.

Оценка недержания мочи. Для выявления НМ применяли стандартный вопросник ICIQ-SF, рекомендованный Европейской ассоциацией урологов как инструмент оценки НМ у женщин [9]. Данный опросник предварительно был переведен на узбекский язык и прошел валидацию.

Первоначально нами изучена распространенность НМ. Затем для определения связи сопутствующих заболеваний с НМ из включенных в исследование женщин, согласно дизайну исследования «случай–контроль», были выделены две аналогичные (по параметрам и признакам) группы: основная группа женщин, страдающих НМ (случай), и контрольная группа женщин без НМ (контроль).

Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета статистических программ Stata 11. Для сравнения распространенности различных признаков в группах и для оценки возможных факторов, связанных с НМ, использовали критерий χ2. С целью выявления факторов риска, определяющих интегральный риск развития НМ у женщин, нами применен множественный логистический регрессионный анализ. Факторы, связанные с инконтиненцией (p<0,01) при простом регрессе, были включены в мультивариационную модель. Результаты представлены как отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). При уровне р ниже 0,05 разницу считали статистически значимой.

Результаты. Средний возраст женщин, вошедших в исследование, составил 37,4±13,3 (18–88) года. Большинство женщин – 1293 (87%) – были замужем, 143 (9,7%) – не замужем, 48 (3,3%) разведены или вдовы. Начальное образование получили 104 (7%) респондентки, среднее – 917 (61,7%), среднее специальное – 399 (26,8%), с высшим образованием было 64 (4,3%) опрошенных, без образования – 3 (0,2%). Большую часть опрошенных – 988 (66,4%) – составили домохозяйки, работающих женщин было 235 (15,8%), пенсионерок – 165 (11,1%), студенток оказалось 80 (0,7%), инвалидов по здоровью – 10 (0,7%) и 9 (0,6%) находились в декретном отпуске.

Большинство женщин были рожавшими. При этом наибольшей оказалась доля женщин, имевших от 3 до 5 детей, – 603 (40,5%), 1–2 детей имели 537 (36,1%), более 5 детей было у 101 (6,8%) женщины и у 246 (16,5%) женщин на момент проведения опроса детей не было.

Недержание мочи по результатам исследования выявлено у 402 опрошенных женщин, что составило 27%. Из них у 65 (16,1%) отмечено ургентное НМ, у 180 (44,8%) – стрессовое и у 155 (38,6%) – смешанное.

Следует отметить, что распространенность НМ с возрастом неуклонно возрастала. Анализ распределения различных типов НМ в зависимости от возраста показал, что в возрастной категории до 40 лет преобладающим было стрессовое НМ. У пациенток старшего возраста чаще диагностировали смешанное НМ. При этом доля этого вида НМ с возрастом увеличивалась (см. рисунок).

При оценке длительности НМ установлено, что подавляющее большинство женщин – 182 (45,3%) – страдают НМ от 1 до 5 лет. У 87 (21,6%) женщин было отмечено появление НМ в течение последнего года; 106 (26,4%) женщин НМ беспокоит от 6 до 10 лет и 27 (6,7%) – 10 и более лет.

Также нами был проведен анализ социально-бытовых факторов жизни женщин, включенных в исследование (табл. 1). Как в основной, так и в контрольной группе практически все опрошенные женщины были замужем. В основной группе женщин с начальным уровнем образования было в 1,8 раза больше, чем в группе женщин без недержания мочи. В остальном распределение по уровню образования было сопоставимым (см. табл. 1).

Анализ трудовой деятельности выявил, что наибольшая разница в сравниваемых группах отмечена по подгруппе пенсионерок, которых было в 3 раза больше среди женщин с недержанием мочи, и студенток, которых, наоборот, было в 14,4 раза больше среди женщин, не страдавших НМ. По числу работающих женщин группы статистически значимо не различались.

Примечательно, что подавляющее большинство женщин, страдавших НМ, отметили, что их настоящая или бывшая трудовая деятельность была связана с физическими нагрузками, поднятием тяжестей и длительным пребыванием на ногах (см. табл. 1).

Как видно из табл. 2, среди женщин, страдавших НМ, рожавших было достоверно больше, чем среди женщин без НМ. Особенно неблагоприятной в плане развития НМ ситуация была у женщин, рожавших 5 и более раз. Таких в основной группе оказалось в 4,3 раза больше, чем в контрольной.

Кроме того, на частоту возникновения НМ оказали влияние и характер родов. По нашим данным, осложненное течение родов имело место у 13,2% женщин контрольной группы и у 21,9% – основной, т.е. в 1,7 раза чаще.

Родоразрешение путем кесарева сечения было произведено 8% опрошенных женщин, страдавших НМ, в то время как у женщин без НМ этот показатель был в 2 раза меньше.

Различалось также и число перенесенных абортов. Так, среди женщин с НМ, перенесших 1–2 аборта, было в 2 раза больше, чем среди женщин без НМ. Эта разница увеличилась до 3,6 раза в подгруппе женщин, имевших в анамнезе 3 и более абортов.

Установлено, что 36,6% респонденток основной группы и 13,4% – контрольной находились в периоде постменопаузы, т.е. среди страдавших НМ женщин в периоде менопаузы было в 2,7 раза больше, чем среди женщин без НМ.

Число беременных на момент осмотра по группам статистически значимо не различалось (см. табл. 2).

Женщин с гинекологическими заболеваниями, так же как и женщин, перенесших хирургические вмешательства на органах малого таза, в основной группе было в 3 раза больше, чем в контрольной.

Как видно из табл. 3, заболевания органов дыхания, сахарный диабет, ожирение, рецидивирующая ИМТ, хронический колит, энурез в детском возрасте статистически значимо чаще встречались у больных НМ. При этом самая большая разница в сравниваемых группах была по числу женщин с рецидивирующей ИМТ, которых среди больных НМ оказалось в 5,7 раза больше, чем среди женщин без НМ.

Самооценка состояния здоровья выявила следующее (табл. 4). Среди женщин, страдавших НМ, оценивших свое здоровье как очень хорошее и хорошее, оказалось в 1,4 раза меньше, чем среди женщин без НМ. Женщин, давших удовлетворительную оценку состоянию своего здоровья, среди больных НМ было в 2 раза больше, чем среди лиц без НМ. Разница по числу женщин, оценивших состояние своего здоровья как плохое, была еще больше: в основной группе таких было в 3,8 раза больше, чем в контрольной.

Для выявления факторов риска, определивших интегральный риск развития НМ у женщин, нами применен множественный логистический регрессионный анализ. Факторы, связанные с инконтиненцией (p<0,01) при простом регрессе, были включены в мультивариационную модель. В результате в многомерную модель вошли следующие факторы: возраст, характер трудовой деятельности, количество родов, число абортов, сахарный диабет, ожирение, грыжи, запоры, заболевания нервной системы, перенесенные операции кесарева сечения, осложненное течение родов и менопауза.

Анализ показал, что наибольший вклад в риск развития НМ обеспечила рецидивирующая ИМТ (табл. 5). Несколько меньший, но также значимый вклад имели гинекологические заболевания (ОШ–2,7), энурез в детстве (2,4), запоры (2,1), число родов (1,2) и род занятий, а именно работа, связанная с физическим напряжением (1,2; см. табл. 5).

Обсуждение. Недержание мочи остается актуальной проблемой, затрагивающей женщин всех возрастов, культур и рас. По данным [10], в Сингапуре только 4,8% из 919 пожилых женщин страдали НМ; в Японии 27,1% женщин испытывали недержание мочи при напряжении [11]. В исследовании [12], включившем китаянок в возрасте старше 18 лет, проживавших в Гонконге, 34% женщин отметили по крайней мере один эпизод недержания мочи и 18,5% имели постоянное недержание мочи. Согласно данным С. Hampel et al. (1997), G. Aggazotti et al. (2000) [7, 8], распространенность симптомов НМ в США достигает 37%, в континентальной Европе – 26%, в Англии – 29%.

Несмотря на то что данные о распространенности НМ разнятся, все исследователи сходятся во мнении, что НМ является широко распространенным заболеванием. Наше исследование, показавшее, что более четверти опрощенных женщин в регионе Южного Приаралья страдают НМ, служит еще одним подтверждением. Кроме того, наши результаты согласуются с данными литературы о росте встречаемости НМ с возрастом. Например, Z. Simeonova и соавт. [13] показали увеличение распространенности НМ от 3% в возрасте 20–29 лет до 32% в возрастной категории женщин старше 80 лет.

Изучению факторов риска этого заболевания у женщин посвящено множество эпидемиологических исследований. Некоторые хронические заболевания, такие как диабет, гипертония и запор, увеличивают риск развития НМ [14]. В нашем исследовании ожирение и запоры обусловили высокий шанс развития НМ у женщин.

Узбекистан является регионом с традиционно высокой рождаемостью, поэтому для нас представляло особый интерес оценить влияние особенностей акушерско-гинекологического статуса на развитие НМ.

В ходе выполненных ранее работ установлено, что роды числом 2 и более являются фактором риска развития НМ [15] и риск НМ прогрессивно увеличивается в ряду нерожавшие женщины → женщины, перенесшие кесарево сечение, → женщин, рожавшие через естественные родовые пути [16].

Проведенное нами исследование также подтвердило, что роды являются фактором риска развития НМ – вагинальные роды увеличивали риск возникновения недержания мочи, но кесарево сечение не играло роли в развитии НМ.

Согласно данным, полученным [6, 17], постменопаузальный период неблагоприятным образом сказывается на риске развития НМ. Аналогичные данные были получены и нами при анализе факторов риска развития НМ у женщин в Ташкенте. Причиной служат атрофические процессы, развивающиеся в мочеполовом тракте в связи с прогрессирующим эстрогенным дефицитом [18]. Однако в настоящей работе статистический анализ не показал влияния постменопаузального периода на развитие НМ.

В то же время нами показано, что культурологические особенности исследуемой популяции практически исключают влияние вредных привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем и кофе, которые, согласно данным эпидемиологических исследований, проведенных в других странах, оказались значимым фактором риска развития НМ [6, 15].

По данным [19], развитие НМ у женщин связано с возрастом. Однако множественный регрессионный анализ, проведенный нами, показал, что сам по себе возраст не оказывает значимого влияния на величину интегрального показателя, характеризующего шанс развития НМ. Это, по-видимому, означает, что увеличение частоты НМ с возрастом обусловлено главным образом большей распространенностью у женщин старшей возрастной группы других заболеваний, которые и предрасполагают к развитию НМ.

Заключение. Таким образом, проведенное исследование показало, что распространенность НМ у женщин в возрасте от 18 лет и старше в регионе Южного Приаралья составляет 27%. В структуре заболевания преобладает стрессовое НМ, диагностированное у 44,8% женщин, смешанный тип НМ выявлен у 38,6%, а ургентное НМ – у 16,1%.

Факторы риска развития НМ у женщин в регионе Южного Приаралья: рецидивирующая ИМТ, гинекологические заболевания, перенесенный в детстве энурез, число родов и род занятий, а именно работа, связанная с физическим напряжением.

Выявленные в ходе настоящего исследования факторы риска развития НМ у женщин могут быть использованы в качестве прогностических при формировании групп женщин, подлежащих более тщательному обследованию и наблюдению с целью укрепления их здоровья.

Понимание природы и факторов риска НМ позволит спланировать ресурсы, необходимые для лечения и обеспечения профилактических мероприятий в будущем.