Введение. На долю хронического простатита (ХП) в структуре амбулаторного приема уролога приходится до 17,5 % [1]. Патогенез инфекционного и неинфекционного простатита различен, хотя первичным фактором заболевания всегда является нарушение кровообращения предстательной железы [2]. Венозный стаз в предстательной железе обусловливает повреждение ее паренхимы, в результате чего развивается асептическое неинфекционное воспаление, которое может усугубиться рефлюксом мочи в выводные протоки простаты. В случае инфицирования предстательной железы происходит дополнительное повреждение сосудистой стенки вследствие фиксации на ней иммунных комплексов с последующим развитием типового патологического процесса [2]. Таким образом, патогенетически обоснованным при ХП категорий IIIA–IIIB остается лечение, направленное на улучшение кровоснабжения органа.

О.В. Жукова и соавт. [3] также подчеркивают, что хроническая венозная недостаточность может быть причиной большого ряда заболеваний, поскольку вызывает каскад патологических процессов на тканевом (гипоксия), микроциркуляторном (микротромбозы и сладж форменных элементов крови) и клеточном (активизация лейкоцитов с выбросом ими лизосомальных ферментов) уровнях. Авторы применяли ультразвуковую терапию в комбинации с лазерофорезом в лечении больных трофическими язвами венозного генеза, достигли заживления и варикозных трофических язв и посттромботических трофических язв у 100% пациентов.

С учетом массы лекарственных средств, которые принимает городской житель – среднестатистический мужчина среднего возраста, включая биологически активные добавки и препараты по поводу сопутствующих заболеваний, оправданно стремление современной медицины шире применять немедикаментозные методы воздействия.

Цель исследования: провести анализ эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) больных ХП при помощи аппарата Aries (Dornier MedTech, Германия).

Материалы и методы. Для оценки эффективности ЭУВТ проведено открытое пилотное проспективное несравнительное исследование. Объектом исследования были больные ХП категории IIIB – 27 человек. Критерии включения: отсутствие инфекции в секрете простаты и в эякуляте, оценка по шкале симптомов ХП NIH-CPSI (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) 15 и более баллов, согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие очага инфекционного воспаления любой локализации, онкологические заболевания, эндокринные и соматические заболевания в стадии декомпенсации, перенесенные операции и травмы в области промежности, завершившиеся формированием грубых рубцов, активные заболевания кожи с выраженным экссудативным компонентом в зоне проекции, тяжелые формы геморроя в стадии обострения. Критерий эффективности – динамика баллов по шкале симптомов ХП NIH-CPSI.

Всем больным проводили ЭУВТ в качестве монотерапии 2 раза в неделю на курс 6 процедур. Параметры воздействия: 5–6-й уровень энергии (по ощущениям), частота – 5 Гц, 2000 импульсов за сеанс; суммарно пациент получал энергии за процедуру до 12 тыс. мДж. Лечение осуществляли следующим образом. Пациент располагался в гинекологическом кресле. Манипулу смазывали гелем для ультразвуковых процедур, плотно прижимали к промежности. Примерно половину волн пациент получал при статичном положении манипулы (рис. 1) и половину — при сканирующих движениях в зоне проекции простаты от периферии к центру. Процедура при правильном выполнении безболезненна и даже комфортна, не требует никакой подготовки или ограничений для больного.

Результаты лечения оценивали по завершении курса из 6 процедур, что занимало 3 нед, а также повторно через 1 мес после окончания ЭУВТ.

Непосредственно по окончании курса ЭУВТ положительная динамика была несущественной: индекс боли снизился с 9,1 до 7,9, индекс нарушения мочеиспускания практически не изменился (4,2 исходно, 4,1 после лечения), индекс качества жизни также продемонстрировал небольшое улучшение, опустившись с 7,2 до 6,0 баллов. Суммарно количество баллов по шкале симптомов снизилось с 20,5 до 18,0.

Значительно лучшие результаты были отмечены через 1 мес: выраженность боли снизилась до 3,2 балла, нарушений мочеиспускания — до 2,7, средняя оценка качества жизни составила 3,9 балла (рис. 2, 3).

Таким образом, через 1 мес после окончания монотерапии ЭУВТ больных ХП было отмечено снижение интенсивности боли на 64,5%, улучшение качества жизни — почти вдвое (на 45,8%). Влияние ЭУВТ на симптомы нарушения мочеиспускания у больных ХП оказалось менее выраженным, но все же довольно ощутимым — на 36,7%. Суммарно среднее количество баллов уменьшилось вдвое, что, безусловно, подтверждает высокую эффективность ЭУВТ.

Обсуждение. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия давно и с успехом применяется в различных отраслях медицины, в первую очередь – в травматологии и ортопедии. В урологии ЭУВТ хорошо зарекомендовала себя при болезни Пейрони и эректильной дисфункции. Синдром хронической тазовой боли/ХП – это клинический синдром, характеризующийся болью в промежности, в области таза, над лоном, иногда и в области органов мошонки в сочетании с различной степенью выраженности нарушений мочеиспускания и эякуляции [4]. Поскольку при ХП боль является одним из ведущих симптомов, а анальгезирующий эффект ЭУВТ известен, не удивительно, что за последние 10 лет появляется все больше работ по лечению этим методом больных ХП [5–8]. Была показана эффективность ЭУВТ для больных ХП в отношении боли и нарушения мочеиспускания; авторы объясняли положительный результат улучшением кровоснабжения и нейротрофики [6].

Рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало хорошие результаты ЭУВТ у больных ХП, оцененные по шкале симптомов NIH-CPSI, причем эффект нарастал от первой недели к третьей [7]. К сожалению, контрольное обследование через 12–14 мес показало нестойкость достигнутых результатов [8].

Больные ХП категории IIIB были рандомизированы в две группы по 40 больных каждая. Пациенты 1-й группы получили суммарно 20 тыс. импульсов за 10 сессий в течение 2 нед, в то время как больным 2-й группы проводили «пустые», ложные процедуры, когда аппарат оставался выключенным, однако аппликатор размещали в промежности [4]. В результате проведенного лечения от 71,1% больных получено улучшение по сумме баллов шкалы симптомов NIH-CPSI, в то время как в контроле положительная динамика отмечена лишь у 27% больных (p<0,001). Достигнутый эффект ЭУВТ сохранялся в течение 12 нед (срок наблюдения) [4].

По нашему мнению, истинная «ложность» при таком подходе может быть обеспечена только в случае отсутствия контакта между больными 1-й и 2-й групп и обмена между ними информацией, так как во время работы аппарат издает характерные щелчки и их отсутствие наведет опытного пациента на мысль, что он не получает полноценной процедуры. Таким образом, группа плацебо не была таковой в полном смысле этого слова.

Проведено плацебо-контролируемое проспективное рандомизированное двойное слепое исследование по оценке эффективности ЭУВТ для больных ХП на примере 60 пациентов, рандомизированных в основную и контрольную группы. Ложное и истинное лечение проводили 1 раз в неделю в течение 4 нед, за сеанс больной получал 3000 импульсов. Результаты оценивали через 1, 4 и 12 нед после окончания терапии. Опять же вызывает сомнение заявленный дизайн: трудно представить, как можно организовать двойное слепое ультразвуковое лечение, если оно по определению сопровождается звуковыми сигналами? Результаты были достоверно лучше у всех больных основной группы; авторы подчеркивают хорошую переносимость, комфортность процедур [9].

По поводу механизма действия ЭУВТ и порядка выбора параметров воздействия исследователи еще не пришли к единому мнению. Считается, что ультразвуковые волны влияют на ткани посредством трансформации механических сигналов в биохимические или молекулярно-биологические [10]. Существует предположение, будто ультразвуковые волны изменяют передачу болевого сигнала, поскольку вызывают внеклеточную кавитацию, повреждающую локальные нервные окончания, тем самым прерывая болевой импульс [11]. Есть также гипотеза противоболевого эффекта ультразвуковых волн за счет серотонинэргической стимуляции [12].

Все опубликованные исследования проведены с использованием эмпирически подобранных параметров, тем не менее все исследователи подтверждают результативность ЭУВТ в той или иной степени.

Одним из основных механизмов ЭУВТ является улучшение микроциркуляции в зоне воздействия. Для подтверждения этой гипотезы была проведена прижизненная флюоресцентная микроскопия депилированных ушей мышей (500 ударных волн с частотой 1 Гц). [13, 14]. Термический ожог вызвал деструкцию мелких сосудов, однако под воздействием ЭУВТ буквально через 1 нед было замечено восстановление микроциркуляции, которая через 2 нед приблизила к норме (рис. 4).

Заключение. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия, выполняемая на аппарате Aries (Dornier MedTech, Германия) высокоэффективна в монотерапии больных ХП категории IIIb. Процедура комфортна, безболезненна, неинвазивна, имеет незначительное число противопоказаний. Целесообразно продолжить изучение данного вопроса.