Введение. Фиброэпителиальный полип (ФЭП) относится к редким доброкачественным новообразованиям верхних мочевых путей (ВМП) [1–3]. Впервые данное заболевание описано в 1932 г. [4]. Фиброэпителиальные полипы лоханки и мочеточника обычно выявляются в третью и четвертую декады жизни больных, но могут возникать и в детском и пожилом возрасте [5–8]. Они преимущественно встречаются у мужчин и в 2 раза чаще образуются слева [3, 6, 7]; в основном локализуются в проксимальной части мочеточника, но могут располагаться и в других его отделах или лоханке. Фиброэпителиальные полипы нередко ассоциируются с другими урологическими заболеваниями, такими как уролитиаз, обструкция пиелоуретерального сегмента и хроническая инфекция ВМП [5, 7].

До широкого внедрения эндоурологических операций лечение больных ФЭП мочеточника заключалось в нефруретерэктомии. В редких случаях выполнялась резекция лоханки и/или участка мочеточника с опухолью и восстановлением его проходимости путем ушивания дефекта, уретероуретероанастомоза и уретероцистанастомоза [9, 10]. В большинстве случаев диагноз ФЭП устанавливался после открытой операции. Внедрение уретероскопии, электрохирургических и лазерных технологий позволило улучшить предоперационную диагностику опухолей мочеточника, верифицировать их гистологически и проводить малоинвазивные оперативные вмешательства.

Фиброэпителиальные полипы мочеточника чаще всего бывают небольших размеров с нешироким основанием, поэтому могут быть удалены эндоскопически [11–13]. При этом имеются сообщения о длинных и больших полипах мочеточника, когда эндоскопическая резекция оказывается технически сложной. При подобных образованиях J. Lam и соавт. [11] выполняли перкутанную антеградную резекцию мочеточника с опухолью. Однако при чрескожном удалении ФЭП существует опасность почечного кровотечения или инфекционных осложнений. K. Kijvikai и соавт. [14] удалось выполнить лапароскопическую резекцию мочеточника при больших ФЭП.

В литературе встречаются единичные публикации о результатах оперативного лечения больных длинными и объемными ФЭП. Представляем наш опыт хирургического лечения троих больных подобными образованиями ВМП.

Материалы и методы. С 2005 по 2014 г. в нашей клинике наблюдались 3 больных (1 мужчина и 2 женщины) ФЭП больших размеров. У 2 больных основание полипа локализовалось в проксимальном отделе мочеточника, у 1 – в средней чашке единственной почки. Фиброэпителиальный полип был длинным и распространялся вниз до нижней трети мочеточника (2) или пролабировал в мочевой пузырь (1). Двое пациентов жаловались на боли в пояснице и один – на гематурию. Предоперационное обследование включило УЗИ почек и малого таза, компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и малого таза, ретроградную уретерографию, динамическую сцинтиграфию и эндоскопическое исследование мочевых путей.

Экскреторная урография позволила уточнить функциональное состояние почек и обнаружить дефект наполнения мочеточника у двоих больных. По данным динамической сцинтиграфии у 1 больной констатировано отсутствие функции почки. Результаты цитологического исследования мочи у всех пациентов были отрицательными. У 1 больного при ци-стоскопии обнаружено ритмичное пролабирование ФЭП в просвет мочевого пузыря из устья мочеточника (рис. 1), перед эндоскопической резекцией ему была выполнена биопсия образования. У женщины с единственной почкой основание полипа находилось в средней чашке, а сам он, проходя через лоханку, простирался до нижней трети мочеточника, дважды вызвав анурию (рис. 2). У третьего пациента ФЭП заполнял весь проксимальный отдел мочеточника. Во всех случаях на КТ наблюдалось расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы.

Эндоскопическая резекция новообразования выполнена одному пациенту. С этой целью при уретероскопии слева установлено основание ФЭП и произведена резекция в этой зоне стенки мочеточника с помощью гольмиевого лазера (рис. 3). Далее образование удалено петлей Дормиа (рис. 4).

У больной с единственной почкой интраоперационно выделены, а затем канюлированы почечные артерия и вена. На фоне перфузии отключенной от магистрального кровотока почки охлажденным раствором Кустодиола выполнена широкая резекция ее в зоне средней чашечки вместе с основанием ФЭП, который антеградно извлечен из мочеточника и удален (рис. 5). После этого перфузия почки остановлена, канюли извлечены, ушит дефект сосудов и орган подключен к магистральному кровотоку. У третьего больного паренхима почки по данным УЗИ и КТ была резко истончена, при динамической сцинтиграфии функция ее отсутствовала, поэтому выполнена лапароскопическая нефрэктомия.

Результаты и обсуждение. Фиброэпителиальный полип мочеточника у 2 пациентов локализовался справа, у 1 – слева. У всех они занимали значительную часть мочеточника. Эндоскопическая резекция оказалась успешной, операция длилась 45 мин, осложнений не было, гемотрансфузия не проводилась. За период наблюдения 26 мес данных за рецидив ФЭП или стриктуры мочеточника в зоне резекции не получено.

У больной с единственной правой почкой операция длилась 3,5 ч, в процессе которой проводилась гемотрансфузия. В послеоперационном периоде в связи острой почечной недостаточностью проведено два сеанса гемодиализа. В последующем функция почки восстановилась, уровень креатинина на момент выписки составил 186 мкмоль/л. За период наблюдения 21 мес рецидива ФЭП не было.

У третьего больного, перенесшего лапароскопическую трансперитонеальную нефрэктомию справа, уровень креатинина до и после операции был в пределах нормы. Гистологически у всех пациентов подтвержден диагноз ФЭП мочеточника. В дальнейшем им выполнялась экскреторная урография и КТ брюшной полости с контрастированием. Рецидива полипа после органосохраняющих операций за время наблюдения (21 мес) не было.

Фиброэпителиальные новообразования ВМП являются доброкачественными опухолями мочеточника. В литературе описано более 200 случаев этого заболевания. С момента первого описания M. Melicow и H. Findlay [4] ФЭП мочеточника выдвигались различные теории их происхождения. Большинство авторов указывали на роль хронической инфекции ВМП, развившейся после длительно стоящих мочеточниковых камней или стентов [5, 13].

M. Childs и соавт. [7] выдвинули мультифакторную теорию образования этих опухолей, так как в их серии у 9 (41 %) из 22 больных диагностированы другие урологические заболевания, потенциально ассоциированные с ФЭП мочеточника. Среди них наиболее распространенным оказался уролитиаз, имевший место у 7 (54 %) из 13 больных. Данную концепцию разделяют В. Bolton и соавт. [15], которые указали на то, что причиной ФЭП могут быть камни мочеточника и ассоциированное с ними вторичное хроническое воспаление его стенки. Средний возраст 22 больных с ФЭП мочеточника, наблюдаемых M. Childs и соавт. [7], составил около 40 лет. Однако эти опухоли также были выявлены у детей и пожилых пациентов, поэтому возникали проблемы при дифференциальной диагностике при выявлении дефекта наполнения мочеточника, особенно при низком риске уротелиальной карциномы. Наиболее постоянно встречаемыми симптомами при ФЭП мочеточника были боль и гематурия; у 18% (4/22) больных ФЭП были обнаружены при обследовании по поводу не связанных с ними симптомами. Этот факт указывает на то, что количество больных ФЭП мочеточника может быть больше, чем приводится в литературе.

Экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография позволяют выявить дефект наполнения в мочеточнике, но не дают информации об их морфологическом строении. Компьютерная томография используется для обнаружения рентгенонегативных дефектов наполнения чашечно-лоханочной системы, таких как небольшие папилломы, неконтрастные камни и кровяные сгустки. При эпизодах макрогематурии для исключения опухолей мочевого пузыря, а также пролабирующих из устья мочеточника опухолей выполняется цистоскопия. Эндоскопическое исследование с биопсией является основным методом диагностики опухолей ВМП, выявленных в ходе рентгенологического обследования. Несмотря на то что ФЭП мочеточника имеют характерные внешние особенности, они могут обнаруживаться в виде образований, не отличимых от папиллярных уротелиальных неоплазм. В связи с этим важным в этих случаях является гистологическое подтверждение диагноза. Кроме того, у больных наряду с ФЭП могут быть сопутствующие уротелиальные опухоли мочеточника. Так, M. Childs и соавт. [7] у 3 больных после эндоскопической резекции ФЭП мочеточника обнаружили рецидив дефекта наполнения мочеточника в зоне предполагаемой резекции полипа. После повторной резекции у всех больных была выявлена уротелиальная карцинома. В связи с этим авторы рекомендуют более тщательно консультироваться с патологоанатомом для согласования диагноза ФЭП мочеточника.

До широкого использования уретероскопии в большинстве случаев диагноз ФЭП мочеточника устанавливался после нефруретерэктомии, выполненной по поводу дефекта наполнения мочеточника. Так, в работе P.R. Williams et al. [5] 49% больных были подвергнуты нефруретерэктомии. В настоящее время основным методом диагностики мочеточниковых образований стала уретероскопия. В случаях с ФЭП мочеточника она позволила не только установить диагноз, но и выполнить биопсию или эндоскопическую резекцию уротелия с опухолью. В отличие от нефруретерэктомии, эндоскопическое лечение имеет все преимущества малоинвазивной хирургии, такие как меньшая травматичность, короткие сроки госпитализации и реабилитации больных.

Несмотря на эти преимущества, эндоскопическая резекция ФЭП имеет свои недостатки. В отдаленные сроки могут наблюдаться рецидивы опухоли или стриктуры мочеточника. Так, Y. Sun и соавт. [12] рецидив ФЭП мочеточника выявили у 1 пациента спустя 26 мес после первичного эндоскопического лечения. Ему была произведена повторная резекция опухоли. В одном случае при невозможности полного эндоскопического удаления образования нижней трети мочеточника выполнена его резекция с уретероцистанастомозом. Четырем пациентам с сужениями мочеточников потребовались открытые хирургические вмешательства. По данным литературы, частота мочеточниковых стриктур при эндоскопическом лечении опухолей ВМП колеблется от 5 до 14% [13, 16–18]. Y. Sun и соавт. [12] подобные осложнения наблюдали у 25% больных и связывали их с использованием эндоскопов широкого диаметра, недостаточным опытом выполнения уретероскопии на начальном этапе, агрессивной фульгурацией основания опухоли и хронической инфекцией ВМП. Таким образом, все больные, перенесшие эндоскопическую резекцию ФЭП, должны находиться под динамическим наблюдением, которое позволяет своевременно выявлять рецидивы опухоли или стриктуры мочеточника и проводить их коррекцию.

Технические сложности возникают при объемных и длинных ФЭП с широким основанием, исходящим из чашечек или лоханки почки. В литературе встречаются единичные публикации о результатах оперативного лечения подобных больных. Так, А. С. Переверзев открытым доступом выполнил больному длинным ворсинчатым полипом лоханки электрорезекцию ее с основанием опухоли с последующим извлечением полипа из мочеточника и ушиванием дефекта лоханки [10]. В настоящее время данную операцию можно проводить лапароскопическим доступом [14]. О. Б. Лоран и соавт. [3] наблюдали больную 52 лет с образованием, локализованным в проекции верхней и средней групп чашечек. Выполненная уретеропиелоскопия с биопсией исключила наличие уротелиального рака. В связи с подозрением на инвазию образования в паренхиму почки, возможную малигнизацию опухоли и главным образом сложностью выполнения резекции из-за близкорасположенных почечных сосудов во время операции была произведена нефрэктомия. При гистологическом исследовании верифицирован ФЭП лоханки. У нашего больного диагностирован ФЭП больших размером с широким основанием, исходящим из средней чашечки с распространением на паренхиму единственной правой почки. Уретеропиелоскопия исключила возможность эндоскопической резекции опухоли, но позволила гистологически верифицировать доброкачественный характер образования. В лечении второй больной был использован разработанный в нашей клинике способ интракорпорального отключения почки от магистрального кровотока и перфузией ее Кустодиолом на время всего вмешательства, что позволило бескровно резецировать средний сегмент почки с опухолью и извлечь основную часть образования, находившуюся в мочеточнике. Благодаря этому удалось радикально удалить ФЭП больших размеров, сохранить функцию единственной почки и избавить больного от возможного хронического гемодиализа.

Эндоскопическая резекция длинных ФЭП на широком основании может быть сопряжена с трудностями ввиду невозможности доступа к основанию опухоли из-за ее больших размеров, пролабирования полипа через устье мочеточника в мочевой пузырь, что иногда затрудняет проведение уретероскопа в мочеточник. Y. Sun и соавт. [12] рекомендуют вначале резецировать пузырную часть полипа, что облегчает проведение эндоскопа в мочеточник. В нашей работе у одного больного при цистоскопии мы обнаружили пролабирование полипа через устье мочеточника. Несмотря на это, удалось выполнить уретероскопию, резецировать опухоль и удалить ее с помощью петли Дормиа. С учетом доброкачественной этиологии ФЭП мочеточника резекция его основания не всегда должна быть широкой и глубокой, так как может в последующем привести к развитию стриктуры в данной зоне.

Заключение. Фиброэпителиальные полипы являются редкими доброкачественными опухолями мочеточников. При опухолях небольших размеров и/или имеющих неширокое основание методом выбора является эндоскопическая лазерная резекция. Технические сложности возникают при длинных, больших с широким основанием ФЭП мочеточника, когда выбор метода оперативного лечения определяется возможностями полной визуализации опухоли и функциональным состоянием почки. При невозможности эндоскопического удаления новообразования можно открыто резецировать вместе с ним мочеточник или лоханку и при необходимости заместить дефект ВМП собственными тканями мочевых путей или сегментом подвздошной кишки.