Рак мочевого пузыря (РМП) наиболее часто встречается в возрасте от 50 до 80 лет с пиком на седьмом десятилетии жизни [1]. Именно в этом возрасте встречается и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). По данным ряда авторов, сочетание РМП с ДГПЖ встречается в 5–27% случаев. Вероятность сочетания этих заболеваний увеличивается с возрастом, однако механизм их взаимосвязи до конца не изучен [2–4]. Некоторые исследователи считают, что в патогенезе развития РМП при сочетанном течении с ДГПЖ главная роль принадлежит остаточной моче и длительному воздействию канцерогенов на уротелий [5]. D. Kang и соавт. [6] предположили, что высокое потребление жидкости может уменьшать вероятность возникновения РМП у пациентов с ДГПЖ. Эту гипотезу автор объяснил уменьшением времени воздействия канцерогенов на эпителий мочевого пузыря в связи с увеличением объема мочи при повышенном потреблении жидкости и учащением мочеиспускания. По данным N. Zhang и соавт. [7], возраст и сопутствующая ДГПЖ служат фактором риска развития РМП: ввиду снижения способности мочевого пузыря к полному опорожнению потенциально увеличивается продолжительность контакта канцерогенных веществ в моче и стенки мочевого пузыря. Кроме того, из-за устойчивых ирритативных симптомов пожилые мужчины начинают употреблять меньше жидкости, что со временем приводит к еще большему увеличению концентрации мочевых канцерогенов. На основе ретроспективного анализа авторы также показали, что у пациентов с ДГПЖ в 70% случаев диагностируется низкодифференцированный РМП, а по сравнению с немышечноинвазивным РМП у пациентов с опухолью, инфильтрирующей мышечный слой, достоверно чаще диагностируется ДГПЖ. В мета-анализе, включившем 6 исследований, показано, что риск развития РМП у больных ДГПЖ увеличивается в 1,7 раза [8]. Существуют данные о морфологической взаимосвязи РМП и ДГПЖ. Так, G. Nepomnyashchikh и соавт. [9] при изучении структурных модификаций уротелия при различных заболеваниях мочевого пузыря и простаты, включая РМП и ДГПЖ, обнаружили такие изменения, как атрофия, плоскоклеточная метаплазия, нестабильность уротелия, очаговая атрофия, дисплазия, гиперплазия, метаплазия, характерные для обоих заболеваниях. Это явление авторы интерпретировали как единый процесс, учитывая сходные морфологические элементы. В отечественной литературе данной проблеме также уделяется немало внимания. Учитывая возрастные и половые особенности ДГПЖ, некоторые авторы находят прямую патогенетическую взаимосвязь между хронической задержкой мочи, вызванной ДГПЖ, и РМП и считают прогностически неблагоприятным сочетание этих двух опухолей. Выделяют следующие причины развития РМП у пациентов с ДГПЖ: хроническая задержка мочи, которая создает условия для увеличения суммарной дозы эндогенных канцерогенов в моче и их экспозиции на слизистую мочевого пузыря, снижение активности иммунной системы, угнетение обмена веществ, ограничение резервных возможностей внутренних органов у пожилых больных. Таким образом, ДГПЖ играет особую роль в патогенезе развития РМП, ухудшает онкологический прогноз и создает сложности в лечении больных с сочетанием этих двух заболеваний [10]. С экономической точки зрения немышечноинвазивный РМП является одним из самых затратных онкологических заболеваний. Общие расходы на медицинское обслуживание 1 пациента с момента постановки диагноза до смерти в США составляют 96–187 тыс. долл. К основным задачам при лечении больных немышечноинвазивным РМП относится предотвращение рецидивов и прогрессирования опухоли до мышечноинвазивной [11].

Проблема выбора метода хирургического лечения больных с сочетанием РМП и ДГПЖ до сих пор остается предметом спора. Нет единого мнения о безопасности и целесообразности применения такими пациентами одновременно трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря и ТУР простаты. В литературе представлено множество исследований, посвященных решению данной проблемы. A. Tsivian и соавт. [12] изучали онкологические результаты одномоментной ТУР мочевого пузыря и простаты. Авторы обращают внимание, что многие урологи избегают одномоментных хирургических вмешательств при сочетанной патологии, объясняя это теоретической опасностью имплантации опухолевых клеток в оголенных участках резецированной простаты, в связи с чем предпочитают выполнять отдельную процедуру для каждого патологического состояния. В своем исследовании, включившем 78 мужчин, которым была выполнена одномоментная операция, автор констатировал общую частоту рецидива РМП на уровне 68,6%, в том числе у 11 (21,5%) пациентов в области шейки мочевого пузыря и/или в простатическом отделе уретры. Авторы предлагают несколько возможных объяснений высокой частоты рецидивов: наличие мультицентровой опухоли, неполная резекция первичной опухоли, устойчивое воздействие канцерогенов и распространение опухолевых клеток во время ТУР. Предполагаемыми путями этого распространения являются экстравазация жидкости, кровеносные и лимфатические сосуды.

В целом, учитывая полученные результаты, авторы не дают конкретного ответа на вопрос о целесообразности одномоментного проведения ТУР мочевого пузыря и простаты [12]. Ching-Hua Lee и соавт. [13], анализируя собственные данные и данные литературы, указывают, что проблема одновременной ТУР мочевого пузыря и ТУР простаты все еще не решена, так как до сих пор не доказано, что именно влияет на рецидив опухоли. Авторы предполагают, что одновременное проведение двух операций считается клинически осуществимым только в качестве селективной процедуры для пациентов с низким уровнем онкологического риска. Существуют работы, которые пытаются опровергнуть возможность одномоментного проведения ТУР простаты и мочевого пузыря. Так, С. Kouriefs и соавт. [14] указывают, что одновременное проведение ТУР мочевого пузыря и простаты является неприемлемой методикой, поскольку возможно неточное определение клинической стадии процесса, высок риск неполного удаления опухоли и развития послеоперационных осложнений в виде перфорации мочевого пузыря и кровотечения. ТУР мочевого пузыря, как и ТУР простаты, по данным авторов, сопровождается развитием осложнений примерно в 30% случаев; среди них: ТУР-синдром, кровотечение, инфекционно-воспалительный процесс, задержка мочи, недержание мочи, стриктуры уретры, склероз шейки мочевого пузыря и ретроградная эякуляция. Однако статистических данных для подтверждения своей точки зрения авторы не приводят [14]. Некоторые авторы придерживаются иного мнения. Так, O. Ugurlu и соавт. [15] оценивали рациональность и безопасность одновременного выполнения ТУР мочевого пузыря и простаты у больных РМП меньше 3 см. В исследовании приняли участие 65 больных. В первой группе из 31 больного проводили только ТУР мочевого пузыря. Вторую группу, состоявшую из 34 человек, подвергли одновременно ТУР мочевого пузыря и простаты. Пациенты находились под наблюдением минимум 12 мес. Частота рецидива и прогрессирования для первой и второй групп составила 41,2 и 8,8% и 35,5 и 9,7% соответственно. Время возникновения рецидива в первой группе больных составило 13,7 мес, во второй – 20,2. Авторы пришли к заключению, согласно которому сочетание ТУР предстательной железы и мочевого пузыря не влияет на частоту рецидивов и скорость прогрессирования РМП у пациентов с одиночной опухолью меньше 3 см [15]. М. Jaidane и соавт. [16] также показали, что одновременное выполнение ТУР простаты и мочевого пузыря не оказывает существенного влияния на частоту рецидива РМП, однако для окончательного ответа на этот вопрос необходимо многоцентровое проспективное исследование.

В мета-анализе [17] проводилась оценка онкологической безопасности и целесообразности одномоментного проведения ТУР мочевого пузыря и простаты с точки зрения частоты возникновения рецидива. В исследование были включены 634 пациента основной группы и 600 больных контрольной группы, которым выполнена только ТУР мочевого пузыря. Причины для одномоментного проведения операций: у 42 больных – получение адекватного доступа к опухоли, расположенной непосредственно за увеличенной простатой, у 575 – сопутствующее наличие опухоли мочевого пузыря и ДГПЖ и у 17 – локализация опухоли в шейке мочевого пузыря и/или простатическом отделе уретры. Определяли частоту рецидива РМП, особенно в простатическом отделе уретры. У 65 больных основной группы в течение в среднем 35,5 мес (4–73 мес) обнаружили рецидив опухоли, в контрольной группе – у 58 больных в течение 34,8 мес (10–47 мес). Сравнительный анализ частоты рецидива РМП в двух группах не выявил статистически значимой разницы между пациентами, которым одновременно выполнили ТУР простаты и мочевого пузыря, и больными контрольной группой. Кроме того, авторы сравнили количество рецидивов опухоли в простатическом отделе уретры в двух группах, заранее исключив пациентов с опухолевым поражением простатического отдела уретры или шейки мочевого пузыря, чтобы исключить случай рецидива вследствие нерадикальной резекции. Результаты мета-анализа подтвердили отсутствие статистически значимой разницы между пациентами, получавшими одновременно ТУР мочевого пузыря и простаты, и контрольной группой. Таким образом, результаты данного исследования еще раз подтвердили, что одновременное проведение двух операций может быть выполнено без каких-либо негативных онкологических результатов [17]. Более того, в другом подобном мета-анализе, включившем в общей сложности 983 пациента [18], в группе одномоментной ТУР мочевого пузыря и простаты только у 42% больных обнаружили рецидив опухоли, в то время как в контрольной группе – у 51,2%. Разница между группами оказалась статистически значимой. Кроме того, было показано, что рецидив опухоли в шейке мочевого пузыря развился у 7,7% пациентов основной группы и 8,4 больных – контрольной, однако статистически значимой разности между группами выявлено не было. В заключение авторы сделали следующий вывод: одновременное проведение ТУР мочевого пузыря и простаты не увеличивает общую частоту рецидива РМП и более предпочтительно для пациентов с сочетанной патологией. Подобные результаты получены и в исследованиях других авторов [19]. Проведя мета-анализ, Е. Redondo-Gonzalez и соавт. [20], заключили: одномоментное выполнение ТУР мочевого пузыря и простаты – безопасное хирургическое вмешательство, однако считают, что увеличение количества первичных опухолей и низкая степень их дифференцировки увеличивают риск возникновения рецидива.

Затрагивая вопрос выбора тактики лечения, отечественные исследователи в своей работе также отдают предпочтение одномоментному проведению ТУР мочевого пузыря и простаты. В исследовании с участием 72 пациентов, страдающих немышечноинвазивным РМП и ДГПЖ, авторы показывают, что сочетанное вмешательство является более эффективным методом лечения по сравнению с поэтапными операциями для этой категории больных, рекомендуя одномоментную операцию больным, у которых объем предстательной железы и размер опухоли мочевого пузыря не превышают 60 см3 и 3 см соответственно. К тому же, по результатам исследования, пятилетняя выживаемость пациентов в первой группе составила 71%, во второй – 67,7%, однако достоверной статической разницы без между группами выявлено не было. По данным авторов, своевременное устранение инфравезикальной обструкции у больных поверхностным РМП и ДГПЖ приводит к снижению рецидивов опухолевого процесса и улучшению качества жизни онкологического больного [10].

Другого мнения придерживаются Z. Li и соавт. [21], которые указывают, что сосуществование РМП с ДГПЖ служит неблагоприятным прогностическим фактором, учитывая возможность имплантации опухолевых клеток в участки резекции, и считают предпочтительным избегать выполнения одномоментной ТУР мочевого пузыря и простаты. Вместо этого авторы рекомендуют таким больным одномоментную фотоселективную вапоризацию опухоли мочевого пузыря (PVBT) и фотоселективную вапоризацию простаты (PVP). В своем исследовании, включившем 62 мужчины, авторы оценивали безопасность и эффективность одновременного проведения PVBT и PVP пациентам с опухолью мочевого пузыря и ДГПЖ по сравнению с PVBT. Статистически значимых различий в количестве рецидивов и степени прогрессирования опухоли между группами, в том числе и разницы в количестве и времени развития рецидива в шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры, выявлено не было [21].

Таким образом, ДГПЖ играет особо важную роль в патогенезе развития немышечноинвазивного РМП, ухудшая онкологический прогноз, и обусловливает проблемы лечения пациентов с сочетанием этих заболеваний. Несмотря на большую доказательную базу безопасности одномоментной ТУР мочевого пузыря и простаты, до сих пор подобная хирургическая тактика в отношении этой категории больных вызывает споры. Неудовлетворенность многих авторов прежде всего связана с большим количеством рецидива РМП, предположением о распространении опухолевых клеток через раневую поверхность. Недостаточный объем информации по этим и многим другим вопросам является основанием для дальнейшего изучения этой проблемы.