Риск развития рака мочевого пузыря у больных гиперплазией простаты и тактика лечения при их сочетании


Ю. Г. Аляев, А. М. Пшихачев, А. Н. Перекалина

Кафедра урологии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека
Сочетание рака мочевого пузыря с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) встречается в 5–27% случаев. Механизм взаимосвязи этих заболеваний до конца не изучен. В патогенезе развития рака мочевого пузыря при сочетанной ДГПЖ главная роль отводится остаточной моче и длительному воздействию канцерогенов мочи на уротелий. Проблема выбора метода хирургического лечения больных с сочетанием немышечноинвазивного рака мочевого пузыря и ДГПЖ до сих пор остается предметом спора. Нет единого мнения о безопасности и целесообразности применения у таких пациентов одновременной трансуретральной резекции мочевого пузыря и простаты. Противники сочетанной операции предполагают устойчивое воздействие канцерогенов и распространение опухолевых клеток при трансуретральной резекции через раневую поверхность простаты по кровеносным и лимфатическим сосудам. Сторонники же, основываясь на собственных результатах и данных мета-анализов, говорят об отсутствии существенного влияния одновременного сочетания трансуретральной резекции мочевого пузыря и простаты на частоту рецидива рака мочевого пузыря.

Рак мочевого пузыря (РМП) наиболее часто встречается в возрасте от 50 до 80 лет с пиком на седьмом десятилетии жизни [1]. Именно в этом возрасте встречается и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). По данным ряда авторов, сочетание РМП с ДГПЖ встречается в 5–27% случаев. Вероятность сочетания этих заболеваний увеличивается с возрастом, однако механизм их взаимосвязи до конца не изучен [2–4]. Некоторые исследователи считают, что в патогенезе развития РМП при сочетанном течении с ДГПЖ главная роль принадлежит остаточной моче и длительному воздействию канцерогенов на уротелий [5]. D. Kang и соавт. [6] предположили, что высокое потребление жидкости может уменьшать вероятность возникновения РМП у пациентов с ДГПЖ. Эту гипотезу автор объяснил уменьшением времени воздействия канцерогенов на эпителий мочевого пузыря в связи с увеличением объема мочи при повышенном потреблении жидкости и учащением мочеиспускания. По данным N. Zhang и соавт. [7], возраст и сопутствующая ДГПЖ служат фактором риска развития РМП: ввиду снижения способности мочевого пузыря к полному опорожнению потенциально увеличивается продолжительность контакта канцерогенных веществ в моче и стенки мочевого пузыря. Кроме того, из-за устойчивых ирритативных симптомов пожилые мужчины начинают употреблять меньше жидкости, что со временем приводит к еще большему увеличению концентрации мочевых канцерогенов. На основе ретроспективного анализа авторы также показали, что у пациентов с ДГПЖ в 70% случаев диагностируется низкодифференцированный РМП, а по сравнению с немышечноинвазивным РМП у пациентов с опухолью, инфильтрирующей мышечный слой, достоверно чаще диагностируется ДГПЖ. В мета-анализе, включившем 6 исследований, показано, что риск развития РМП у больных ДГПЖ увеличивается в 1,7 раза [8]. Существуют данные о морфологической взаимосвязи РМП и ДГПЖ. Так, G. Nepomnyashchikh и соавт. [9] при изучении структурных модификаций уротелия при различных заболеваниях мочевого пузыря и простаты, включая РМП и ДГПЖ, обнаружили такие изменения, как атрофия, плоскоклеточная метаплазия, нестабильность уротелия, очаговая атрофия, дисплазия, гиперплазия, метаплазия, характерные для обоих заболеваниях. Это явление авторы интерпретировали как единый процесс, учитывая сходные морфологические элементы. В отечественной литературе данной проблеме также уделяется немало внимания. Учитывая возрастные и половые особенности ДГПЖ, некоторые авторы находят прямую патогенетическую взаимосвязь между хронической задержкой мочи, вызванной ДГПЖ, и РМП и считают прогностически неблагоприятным сочетание этих двух опухолей. Выделяют следующие причины развития РМП у пациентов с ДГПЖ: хроническая задержка мочи, которая создает условия для увеличения суммарной дозы эндогенных канцерогенов в моче и их экспозиции на слизистую мочевого пузыря, снижение активности иммунной системы, угнетение обмена веществ, ограничение резервных возможностей внутренних органов у пожилых больных. Таким образом, ДГПЖ играет особую роль в патогенезе развития РМП, ухудшает онкологический прогноз и создает сложности в лечении больных с сочетанием этих двух заболеваний [10]. С экономической точки зрения немышечноинвазивный РМП является одним из самых затратных онкологических заболеваний. Общие расходы на медицинское обслуживание 1 пациента с момента постановки диагноза до смерти в США составляют 96–187 тыс. долл. К основным задачам при лечении больных немышечноинвазивным РМП относится предотвращение рецидивов и прогрессирования опухоли до мышечноинвазивной [11].

Проблема выбора метода хирургического лечения больных с сочетанием РМП и ДГПЖ до сих пор остается предметом спора. Нет единого мнения о безопасности и целесообразности применения такими пациентами одновременно трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря и ТУР простаты. В литературе представлено множество исследований, посвященных решению данной проблемы. A. Tsivian и соавт. [12] изучали онкологические результаты одномоментной ТУР мочевого пузыря и простаты. Авторы обращают внимание, что многие урологи избегают одномоментных хирургических вмешательств при сочетанной патологии, объясняя это теоретической опасностью имплантации опухолевых клеток в оголенных участках резецированной простаты, в связи с чем предпочитают выполнять отдельную процедуру для каждого патологического состояния. В своем исследовании, включившем 78 мужчин, которым была выполнена одномоментная операция, автор констатировал общую частоту рецидива РМП на уровне 68,6%, в том числе у 11 (21,5%) пациентов в области шейки мочевого пузыря и/или в простатическом отделе уретры. Авторы предлагают несколько возможных объяснений высокой частоты рецидивов: наличие мультицентровой опухоли, неполная резекция первичной опухоли, устойчивое воздействие канцерогенов и распространение опухолевых клеток во время ТУР. Предполагаемыми путями этого распространения являются экстравазация жидкости, кровеносные и лимфатические сосуды.

В целом, учитывая полученные результаты, авторы не дают конкретного ответа на вопрос о целесообразности одномоментного проведения ТУР мочевого пузыря и простаты [12]. Ching-Hua Lee и соавт. [13], анализируя собственные данные и данные литературы, указывают, что проблема одновременной ТУР мочевого пузыря и ТУР простаты все еще не решена, так как до сих пор не доказано, что именно влияет на рецидив опухоли. Авторы предполагают, что одновременное проведение двух операций считается клинически осуществимым только в качестве селективной процедуры для пациентов с низким уровнем онкологического риска. Существуют работы, которые пытаются опровергнуть возможность одномоментного проведения ТУР простаты и мочевого пузыря. Так, С. Kouriefs и соавт. [14] указывают, что одновременное проведение ТУР мочевого пузыря и простаты является неприемлемой методикой, поскольку возможно неточное определение клинической стадии процесса, высок риск неполного удаления опухоли и развития послеоперационных осложнений в виде перфорации мочевого пузыря и кровотечения. ТУР мочевого пузыря, как и ТУР простаты, по данным авторов, сопровождается развитием осложнений примерно в 30% случаев; среди них: ТУР-синдром, кровотечение, инфекционно-воспалительный процесс, задержка мочи, недержание мочи, стриктуры уретры, склероз шейки мочевого пузыря и ретроградная эякуляция. Однако статистических данных для подтверждения своей точки зрения авторы не приводят [14]. Некоторые авторы придерживаются иного мнения. Так, O. Ugurlu и соавт. [15] оценивали рациональность и безопасность одновременного выполнения ТУР мочевого пузыря и простаты у больных РМП меньше 3 см. В исследовании приняли участие 65 больных. В первой группе из 31 больного проводили только ТУР мочевого пузыря. Вторую группу, состоявшую из 34 человек, подвергли одновременно ТУР мочевого пузыря и простаты. Пациенты находились под наблюдением минимум 12 мес. Частота рецидива и прогрессирования для первой и второй групп составила 41,2 и 8,8% и 35,5 и 9,7% соответственно. Время возникновения рецидива в первой группе больных составило 13,7 мес, во второй – 20,2. Авторы пришли к заключению, согласно которому сочетание ТУР предстательной железы и мочевого пузыря не влияет на частоту рецидивов и скорость прогрессирования РМП у пациентов с одиночной опухолью меньше 3 см [15]. М. Jaidane и соавт. [16] также показали, что одновременное выполнение ТУР простаты и мочевого пузыря не оказывает существенного влияния на частоту рецидива РМП, однако для окончательного ответа на этот вопрос необходимо многоцентровое проспективное исследование.

В мета-анализе [17] проводилась оценка онкологической безопасности и целесообразности одномоментного проведения ТУР мочевого пузыря и простаты с точки зрения частоты возникновения рецидива. В исследование были включены 634 пациента основной группы и 600 больных контрольной группы, которым выполнена только ТУР мочевого пузыря. Причины для одномоментного проведения операций: у 42 больных – получение адекватного доступа к опухоли, расположенной непосредственно за увеличенной простатой, у 575 – сопутствующее наличие опухоли мочевого пузыря и ДГПЖ и у 17 – локализация опухоли в шейке мочевого пузыря и/или простатическом отделе уретры. Определяли частоту рецидива РМП, особенно в простатическом отделе уретры. У 65 больных основной группы в течение в среднем 35,5 мес (4–73 мес) обнаружили рецидив опухоли, в контрольной группе – у 58 больных в течение 34,8 мес (10–47 мес). Сравнительный анализ частоты рецидива РМП в двух группах не выявил статистически значимой разницы между пациентами, которым одновременно выполнили ТУР простаты и мочевого пузыря, и больными контрольной группой. Кроме того, авторы сравнили количество рецидивов опухоли в простатическом отделе уретры в двух группах, заранее исключив пациентов с опухолевым поражением простатического отдела уретры или шейки мочевого пузыря, чтобы исключить случай рецидива вследствие нерадикальной резекции. Результаты мета-анализа подтвердили отсутствие статистически значимой разницы между пациентами, получавшими одновременно ТУР мочевого пузыря и простаты, и контрольной группой. Таким образом, результаты данного исследования еще раз подтвердили, что одновременное проведение двух операций может быть выполнено без каких-либо негативных онкологических результатов [17]. Более того, в другом подобном мета-анализе, включившем в общей сложности 983 пациента [18], в группе одномоментной ТУР мочевого пузыря и простаты только у 42% больных обнаружили рецидив опухоли, в то время как в контрольной группе – у 51,2%. Разница между группами оказалась статистически значимой. Кроме того, было показано, что рецидив опухоли в шейке мочевого пузыря развился у 7,7% пациентов основной группы и 8,4 больных – контрольной, однако статистически значимой разности между группами выявлено не было. В заключение авторы сделали следующий вывод: одновременное проведение ТУР мочевого пузыря и простаты не увеличивает общую частоту рецидива РМП и более предпочтительно для пациентов с сочетанной патологией. Подобные результаты получены и в исследованиях других авторов [19]. Проведя мета-анализ, Е. Redondo-Gonzalez и соавт. [20], заключили: одномоментное выполнение ТУР мочевого пузыря и простаты – безопасное хирургическое вмешательство, однако считают, что увеличение количества первичных опухолей и низкая степень их дифференцировки увеличивают риск возникновения рецидива.

Затрагивая вопрос выбора тактики лечения, отечественные исследователи в своей работе также отдают предпочтение одномоментному проведению ТУР мочевого пузыря и простаты. В исследовании с участием 72 пациентов, страдающих немышечноинвазивным РМП и ДГПЖ, авторы показывают, что сочетанное вмешательство является более эффективным методом лечения по сравнению с поэтапными операциями для этой категории больных, рекомендуя одномоментную операцию больным, у которых объем предстательной железы и размер опухоли мочевого пузыря не превышают 60 см3 и 3 см соответственно. К тому же, по результатам исследования, пятилетняя выживаемость пациентов в первой группе составила 71%, во второй – 67,7%, однако достоверной статической разницы без между группами выявлено не было. По данным авторов, своевременное устранение инфравезикальной обструкции у больных поверхностным РМП и ДГПЖ приводит к снижению рецидивов опухолевого процесса и улучшению качества жизни онкологического больного [10].

Другого мнения придерживаются Z. Li и соавт. [21], которые указывают, что сосуществование РМП с ДГПЖ служит неблагоприятным прогностическим фактором, учитывая возможность имплантации опухолевых клеток в участки резекции, и считают предпочтительным избегать выполнения одномоментной ТУР мочевого пузыря и простаты. Вместо этого авторы рекомендуют таким больным одномоментную фотоселективную вапоризацию опухоли мочевого пузыря (PVBT) и фотоселективную вапоризацию простаты (PVP). В своем исследовании, включившем 62 мужчины, авторы оценивали безопасность и эффективность одновременного проведения PVBT и PVP пациентам с опухолью мочевого пузыря и ДГПЖ по сравнению с PVBT. Статистически значимых различий в количестве рецидивов и степени прогрессирования опухоли между группами, в том числе и разницы в количестве и времени развития рецидива в шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры, выявлено не было [21].

Таким образом, ДГПЖ играет особо важную роль в патогенезе развития немышечноинвазивного РМП, ухудшая онкологический прогноз, и обусловливает проблемы лечения пациентов с сочетанием этих заболеваний. Несмотря на большую доказательную базу безопасности одномоментной ТУР мочевого пузыря и простаты, до сих пор подобная хирургическая тактика в отношении этой категории больных вызывает споры. Неудовлетворенность многих авторов прежде всего связана с большим количеством рецидива РМП, предположением о распространении опухолевых клеток через раневую поверхность. Недостаточный объем информации по этим и многим другим вопросам является основанием для дальнейшего изучения этой проблемы.


Литература


1. Lopatkin H.A., Kamalov A.A., Dorofeev S.D., Toparev F.V. Using photodynamic diagnosis in patients with superficial bladder tumors. Plenum Pravleniya Rossiiskogo obshchestva urologov. Materialy. M. 1998:201–202. Russian (Лопаткин H.A., Камалов A.A., Дорофеев С.Д., Топарев Ф.В. Применение фотодинамической диагностики у пациентов с поверхностными опухолями мочевого пузыря. Пленум Правления Российского общества урологов. Материалы. М. 1998:201–202).

2. Kevin T. Mc Vary, MD, Chair; Claus G. Roehrborn, et all. American urological association guideline: management of benign prostatic hyperplasia (BPH).

3. Duncan W., Quilty P.M. The results of a series of 963 patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder primarily treated by radical megavoltage X-ray therapy. RadiotherOncol. 1986;7(4):299–310.

4. Malaveille C., Vineis P., Estéve J., Ohshima H., Brun G., Hautefeuille A., Gallet P., Ronco G., Terracini B., Bartsch H. Levels of mutagens in the urine of smokers of black and blond tobacco correlate with their risk of bladder cancer. Carcinogenesis. 1989;10(3):577–586.

5. Tseng C.H. Benign prostatic hyperplasia is a significant risk factor for bladder cancer in diabetic patients: a population-based cohort study using the National Health Insurance in Taiwan. Tseng BMC Cancer. 2013;13:7.

6. Kang D., Chokkalingam A.P., Gridley G., Nyren O., Johansson J.E., Adami H.O., Silverman D., Hsing A.W. Benign prostatic hyperplasia and subsequent risk of bladder cancer. British Journal of Cancer. 2007;96:1475–1479.

7. Zhang N.Z., Chen J., Ma L., Xu Z.S. Clinical characteristics of bladder urothelial tumors in male patients--the influences of benign prostatic hyperplasia benign prostatic enlargement. UrolOncol. 2012;30(5):646–651.

8. Dai X., Fang X., Ma Y., Xianyu J. Benign Prostatic Hyperplasia and the Risk of Prostate Cancer and Bladder Cancer A Meta-Analysis of Observational Studies. Medicine. 2016;95(18):3493.

9. Nepomnyashchikh G., Aidagulova S.V., Nepomnyashchikh D.L., Boboev M.M., Isaenko V., Abdullaev N.A., Ivaninskii O., Kunin I.S. 67 stereotypes of structural modification of the urothelium in various diseases of the urinary bladder and prostate. Bull ExpBiol Med. 2008;146(4):415–419.

10. Karaguzhin S.G., Merinov D.S., Martov A.G. Simultaneous transurethral resection of the bladder and prostate in patients with a superficial bladder cancer concomitant with benign prostatic hyperplasia. Urologiya. 2005;5:17–21. Russian (Карагужин С.Г., Меринов Д.С., Мартов А.Г. Одномоментная трансуретральная резекция мочевого пузыря и простаты у больных с сочетанием поверхностного рака мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазии простаты. Урология. 2005;5:17–21).

11. Pantuck A.J., Baniel J., Kirkali Z., Klatte T., Zomorodian N., Yossepowitch O., Belldegrun A.S. A novel resectoscope for transurethral resection of bladder tumors and the prostate. J Urol. 2007;178(6):2331–2336.

12. Tsivian A., Shtricker A., Sidi A.A. Simultaneous transurethral resection of bladder tumor and benign prostatic hyperplasia: hazardous or a safe timesaver? The journal of urology. 2003;170:2241–2243.

13. Ching-Hua Lee, Thomas I.S. Hwang, Chung-HsinYeh. Simultaneous transurethral resection of a bladder tumor and benign prostatic hyperplasia: Four case reports and literature review. Urological Science. 2012;23:31e33.

14. Kouriefs C., Loizides S., Mufti G. Simultaneous transurethral resection of bladder tumour and prostate: is it safe? Urol Int. 2008;81(2):125–128.

15. Ugurlu O., Gonulalan U., Adsan O., Kosan M., Oztekin V., Cetinkaya M. Effects of simultaneous transurethral resection of prostate and solitary bladder tumors smaller than 3 cm on oncologic results. Urology. 2007;70(1):55–59.

16. Jaidane M., Bouicha T., Slama A., Hmida W., Hidoussi A., Ben Sorba N., Mosbah F. Tumor recurrence in prostatic urethra following simultaneous resection of bladder tumor and prostate: a comparative retrospective study. Urology. 2010;75(6):1392–1395.

17. Picozzi S.C., Ricci C., Gaeta M., Casellato S., Bozzini G., Ratti D., Carmignani L. Is it oncologically safe performing simultaneous transurethral resection of the bladder and prostate? A meta-analysis on 1,234 patients. IntUrolNephrol. 2012;44:1325–1333.

18. Luo S., Lin Y., Zhang W. Does simultaneous transurethral resection of bladder tumor and prostate affect the recurrence of bladder tumor? A meta-analysis. J Endourol. 2011;25(2):291–296.

19. Li S., Zeng X.T., Ruan X.L., Wang X.H., Guo Y., Yang Z.H. Simultaneous transurethral resection of bladder cancer and prostate may reduce recurrence rates: A systematic review and meta-analysis. Exp Ther Med. 2012;4(4):685–692.

20. Redondo-Gonzalez E., de Castro L.N., Moreno-Sierra J., Maestro de las Casas M.L., Vera-Gonzalez V., Ferrari D.G., Corchado J.M. Bladder Carcinoma Data with Clinical Risk Factors and Molecular Markers: A Cluster Analysis. Biomed Res Int. 2015;2015:168682.

21. Li Z., Hou R., Li J. The efficacy and safety of simultaneous transurethral GreenLightphotoselective vaporization of bladder tumor and prostate in patients with bladder tumor and lower urinary tract symptoms. Int Urol Nephrol. 2014;46(4):691–694.


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: А. М. Пшихачев – к.м.н., врач-уролог; e-mail: pshich@yandex.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа