Рак предстательной железы является одной из самых часто встречающихся злокачественных опухолей у мужчин. Еще в 1947 г. T. Millin разработал методику радикальной позадилобковой простатэктомии, однако со временем стало очевидным, что описанная методика нередко приводит к нарушениям эрекции и мочеиспускания.

О. Б. Лоран и соавт. [1] отмечают, что расстройства эрекции в 80% наблюдений имеют органическое происхождение, в 13% из них причиной стали оперативные вмешательства на органах малого таза, в том числе и удаление простаты по поводу рака. В 1983 г. P. Walsh и соавт. подробно описали и внедрили в практику нервосберегающую технику операции [2]. В работе особое внимание уделено профилактике эректильной дисфункции (ЭД), значительно ухудшающей качество жизни оперированных пациентов. Первоначально нервосберегающая простатэктомия была оценена как весьма результативная техника, так как 86% прооперированных в течение года восстановили эрекцию [2]. Однако в последующие годы произошла существенная переоценка результативности метода. Еще в 1998 г. L. Klotz и S. Herschorn впервые обратили внимание на то, что авторы использовали разные определения ЭД при характеристике результативности нервосберегающей техники. По их мнению, именно это обстоятельство служит причиной существенных различий оценок влияния радикальной простатэктомии (РПЭ) на эректильную функцию (ЭФ) [3]. P. Walsh и соавт. [2] отметили необходимость сбережения сосудисто-нервных пучков (СНП), залегающих рядом с простатой, для уменьшения негативного влияния операции на сексуальную сферу мужчины. Однако в представленных авторами анатомических сведениях не было указано, какие конкретно нервные структуры требуется сохранять [2].

В связи с этим интересны данные Т. М. Моисеенко и соавт. [4], которые приводят результаты разных исследователей, занимавшихся поиском точной локализации СНП. Выяснилось, что большинство нервов локализуется на заднебоковой поверхности простаты, однако нервные волокна были также найдены и на передней ее поверхности. При этом роль последних остается неясной. Таким образом, точное местоположение сосудисто-нервных структур, подлежащих сохранению, остается неизвестным [4]. Вероятно, в связи с этим до настоящего времени ни у пациентов, ни у врачей нет полной удовлетворенности функциональными результатами нервосберегающей РПЭ. Вследствие этого продолжаются исследования, направленные на совершенствование нервосберегающей техники (НСТ).

J. Drago и соавт. [5] – одни из первых исследователей, изучавших результаты применения НСТ при РПЭ. Они провели сравнение стандартной и нервосберегающей методик с 1972 по 1987 г. В первые 13 лет данного временного интервала более 90% оперированных по стандартной методике отмечали послеоперационную ЭД. Нервосберегающая техника была применена в отношении 44 пациентов, 27 (61%) из них не имели расстройств эрекции до операции, а 19 (70%) сохранили ЭФ после оперативного лечения. Это дало основание полагать, что НСТ помогает сохранить сексуальную функцию после РПЭ [5].

Метод, который предложил P. Walsh, был успешно применен при операциях, выполняемых на современном высокотехнологичном оборудовании. L. Su и соавт. [6] впервые использовали технику открытой нервосберегающей РПЭ во время лапароскопической операции. Восстановление ЭФ через 6 и 12 мес. отметили 40 и 48% оперированных соответственно.

A. Nilsson и соавт. [7] оценили динамику восстановления ЭФ после роботической нервосберегающей РПЭ. При моно- и билатеральном сохранении СНП эрекция сохранялась у 52 и 86,7% пациентов соответственно.

Многие авторы проводили ретроспективные исследования с целью анализа результатов применения различных модификаций нервосбережения. J. Rassweiler и соавт. [8] сравнили анте- и ретроградную технику лапароскопической нервосберегающей РПЭ. Сексуальную способность сохранили 76 и 67% прооперированных соответственно. Вместе с тем ретроградная техника нервосбережения более популярна среди хирургов, так как она позволяет достигать раннего контроля за простатическими ножками и более позднего отделения дорсального венозного комплекса [8].

В 2009 г. S. Shikanov и соавт. [9] сравнили результаты экстра- и интерфасциальной техники нервосбережения, примененные в отношении 110 и 703 пациентов соответственно. Восстановление ЭФ констатировано у 42% пациентов после интерфасциальной РПЭ и у 22% больных, прооперированных по экстрафасциальной методике. Примечательно, что последняя реже сопровождалась рецидивом заболевания.

Как известно, еще одним осложнением РПЭ считается недержание мочи. A. Tsujimura и соавт. [10] одними из первых провели сопоставление ЭД и инконтиненции после нервосберегающей и традиционной РПЭ. В исследовании участвовали 135 пациентов. Послеоперационные осложнения были оценены с помощью опросников МИЭФ и IIQ-7. Сохранение ЭФ после классической РПЭ, а также в результате операции с сохранением одного и двух СНП отметили 14,2, 44,7 и 55,6% пациентов соответственно. Нервосберегающее пособие не привело к недержанию мочи ни в одном наблюдении. После стандартной РПЭ указанное осложнение наблюдалось у 6,1% пациентов. Таким образом, авторы доказали, что существенной взаимосвязи между послеоперационным недержанием мочи и ЭД не наблюдается.

Были описаны попытки трансплантации нервных стволов с целью реинервации полового члена во время РПЭ.

P. Perrotte и соавт. [11] осуществили пересадку икроножного нерва при классической операции. Вмешательство проведено с широким удалением двух СНП и билатеральной пересадкой указанной нервной структуры. Техника была применена в отношении 30 сексуально активных мужчин. Спустя 12 мес. сексуальную функцию оценили 8 пациентов, у 3 (37,5%) из которых были сохранены спонтанные эрекции. Эти данные подтверждают возможность восстановления сексуальной функции у пациентов при необходимости удаления обоих СНП с помощью нейрографтинга. В работе [12] осуществлена контралатеральная пересадка бедренно-полового нерва во время РПЭ с сохранением одного СНП. Из 22 оперированных лишь 3 (13,5%) не имели ЭД. У 3 (13,5%), 1 (4,5%) и у 15 (68%) мужчин наблюдались легкие, средние и тяжелые расстройства эрекции соответственно. В результате проведенного лечения лишь 32% пациентов остались сексуально активными [12].

Принципиально новые решения по совершенствованию нервосбережения при операции были предприняты A. Hoshi и соавт. в 2013 г. Авторы описали технику сохранения дорсального венозного комплекса при интрафасциальной нервосберегающей лапароскопической РПЭ. Все 44 (40,4%) из 109 человек, прооперированных с сохранением дорсального венозного комплекса, сохранили сексуальную функцию в полном объеме [13].

O. Ukimura и соавт. [14] предложили методику, исключающую любое электрическое и термическое воздействие на ткани во время операции, чтобы минимизировать риск ятрогенного повреждения кавернозных нервов. По мнению авторов, данная техника позволяет достигать наиболее раннего восстановления сексуальной функции. Исследователи использовали интраоперационное трансректальное УЗИ для уточнения информации о локализации опухоли и ее размере, а также об отношении к СНП. Использование допплеровского режима помогало определить пульсирующие сосуды, входящие в состав последних. В течение года после вмешательства у 88% оперированных по новой методике восстановилась ЭФ [14].

П.В. Глыбочко и соавт. [15] оценили эффективность применения водоструйной диссекции при нервосберегающей РПЭ. В исследовании участвовали 116 пациентов, 64 (55%) из которых было проведено стандартное нервосберегающее пособие, в 52 (45%) наблюдениях была применена водоструйная диссекция. При использовании последней оценка по шкале IIEF-5 через 6 мес. была на 3,8 балла выше, чем у пациентов, перенесших классическую нервосберегающую РПЭ. Также было отмечено, что при использовании данного метода уменьшается интраоперационная кровопотеря, что положительно влияет на сохранность нервных волокон [15].

Первую попытку визуализации капсулярной артерии простаты, входящей в СНП, при помощи допплерографии предприняли в 1989 г. J. Drew и соавт. [16]. Указанная артерия анатомически связана с автономными нервными волокнами, снабжающими половой член. Допплеровский контроль применялся для предотвращения травмы элементов СНП.

Позже, в 2012 г., была проведена оценка роли сосудов простаты в качестве визуального маркера для нервосбережения. Известно, что в СНП входят сосуды, жировая ткань и нервы диаметром около 1 мм, что затрудняет их визуализацию. По мнению авторов, качественными и точными ориентирами могут быть расположенные по боковым поверхностям простаты капсулярные артерии. Нервы, которые необходимо сберечь, находятся латеральнее этих артерий. Таким образом, пересекая капсулярные артерии с медиальной стороны, хирург сохраняет необходимые нервные структуры, что позволяет пациенту сохранить ЭФ [17].

Y. Yoon и соавт. [18] впервые применили для локализации СНП оптическую когерентную томографию. Исследование проведено на крысах и на человеке для визуализации различных перипростатических структур. Фиброзные образования, имеющие двойное преломление, были идентифицированы как нервы, что было подтверждено гистологическими данными. Таким образом, оптическая когерентная томография может служить действенным методом визуализации нервных волокон, требующих сохранения при РПЭ [18].

Альтернативную методику поиска сосудисто-нервных образований, которые требуется сохранить при удалении простаты, предложили L. Klotz и S. Herschorn в 1998 г.

Авторы проводили электростимуляцию кавернозных нервов во время РПЭ, наблюдая за ответной тумесценцией полового члена. По мнению авторов, это помогало идентифицировать эрегентные нервы. Большинство (89%) пациентов отвечали на стимуляцию указанных нервных структур в момент вмешательства, и у 94% из них сохранялась ЭФ после простатэктомии. У всех больных, которым не выполняли стимуляцию, возникли нарушения эрекции, несмотря на исходную ее интактность [19].

Общепризнанно, что после оперативного вмешательства довольно сложно оценить степень нервосбережения. Попытка найти наиболее надежную систему контроля сохранения кавернозных нервов была предпринята K. Kurokawa и соавт. Для этой цели они оценивали изменения интракавернозного давления после электрической стимуляции. У больных, которым не сохраняли СНП, не отмечено изменений интракавернозного давления при воздействии раздражающих стимулов. Вместе с тем у пациентов, подвергшихся нервосберегающей простатэктомии, при электростимуляции, напротив, выявлено существенное его повышение [20].

A. Zucchi и соавт. [21] применили иной способ оценки эффективности нервосбережения. Они предположили, что восстановление ЭФ зависит от регенерации нервных волокон, которые продуцируют оксид азота (NO) – один из наиболее важных медиаторов эрекции. Таким образом, авторы использовали уровень NO в кавернозной крови как прогностический показатель сохранения сексуальной функции после удаления простаты. Количество NO измерялось спустя 3 мес. после операции. Исследование проведено на 14 пациентах, бывших сексуально активными до вмешательства. К моменту отбора кавернозной крови ни у одного из оперированных не наблюдалось эрекций. По прошествии 18 мес. у 40% пациентов была диагностирована умеренная и тяжелая ЭД при концентрации NO<0,2 мкг/мл. 60% оперированных восстановили сексуальную функцию при уровне NO>0,4 мкг/мл. Полученные результаты позволили заключить, что уровень NO в кавернозной крови может быть ранним прогностическим признаком возвращения ЭФ у пациентов, перенесших РПЭ [21].

На восстановление эрекции после удаления простаты требуется немало времени. Кроме того, важное значение имеют различные условия, определяющие, насколько быстро и качественно будет проходить восстановительный процесс. E. Geary и соавт. [22] оценили влияние различных факторов на восстановление эрекции после удаления простаты. Было установлено, что пациенты, которым была проведена нервосберегающая операция, имеют больше шансов на сохранение ЭФ. При этом вероятность восстановления последней напрямую зависела от количества сохраненных нервов. Кроме того, отмечено, что вероятность восстановления эрекции после вмешательства с возрастом уменьшается. Эректильная функция восстанавливалась через 6–12 мес. после РПЭ, но лишь половина оперированных отметили удовлетворительную эрекцию после РПЭ, что значительно меньше ранее опубликованных результатов.

В другой работе [23] изучалось влияние расширенной лимфаденэктомии на состояние эрекции у пациентов, подвергшихся РПЭ, с двусторонним сохранением СНП. Операция была проведена 396 мужчинам, 59% из них иссекли тазовые лимфатические узлы. Как правило, эти пациенты имели более тяжелую стадию рака и большую сумму по Глисону. Спустя 33 мес. 46,2% исследуемых отметили восстановление ЭФ, причем существенных различий в эрекции в зависимости от сохранности лимфатических узлов не отмечено. Таким образом, установлено, что иссечение лимфатических узлов существенно не влияет на сексуальную функцию в долгосрочном периоде. По мнению авторов, интраоперационное повреждение тазовых структур, расположенных рядом с предстательной железой, не оказывало негативного влияния на ЭФ.

H. Borchers и соавт. [24] оценили возможность сохранения эрекции у пациентов, прооперированных без нервосбережения. В результате лишь 8,1% мужчин сообщили об отсутствии ЭД после традиционной РПЭ.

R. Krishnan и соавт. [25] изучили ЭФ у пациентов с несохраненными СНП. Эрекция восстановилась у 13% пациентов, в то время как при билатеральном нервосбережении это произошло у 50% оперированных. При сохранении 1 пучка ЭФ была отмечена в 33% наблюдений.

В результате исследователи пришли к выводу, будто пациенты с резекцией обоих СНП имеют очень низкий шанс восстановления сексуальной функции. Вместе с тем эта вероятность все-таки присутствует, что позволяет подвергать некоторому сомнению полную состоятельность концепции нервосбережения, которую предложил P. Walsh [25].

M. Sokoloff и C. Brendler обосновали противопоказания к проведению нервосберегающей РПЭ. К абсолютным противопоказаниям отнесли стадию Т3с и более, пальпаторно определяемую опухоль верхушки простаты, сумму по Глисону более 5, уровень простатспецифического антигена более 20 нг/мл и, что особенно интересно, ЭД до операции [26]. Другие исследователи позднее занимались изучением актуальности проведения нервосбережения у мужчин с расстройствами эрекции. Всего в исследовании участвовали 420 пациентов с оценкой по МИЭФ менее 15 баллов. Во всех случаях была использована билатеральная НСТ.

В группу сравнения вошли 17 пациентов, перенесших традиционную РПЭ. Дополнительно авторы оценивали частоту появления еще одного осложнения – недержания мочи. При сохранении нервных пучков констатировали более высокую вероятность восстановления мочеиспускания. Данные обстоятельства указывают на отсутствие необходимости отказывать в проведении нервосбережения пациентам с ЭД, наблюдаемой до операции [27].

F. Garcia и соавт. [28] показали, что применение НСТ помогает пациентам со слабой дооперационной ЭФ сохранить ее. При этом авторы отметили, что при РПЭ с билатеральным сохранением нервов восстановление эрекции может идти довольно долго (до 2 лет).

В работе [29] исследователи сопоставили желание мужчин сохранить свою сексуальную активность после операции с возможностью применения нервосберегающей техники. Все пациенты (n=2408) были разделены на 4 группы: не желающие, но подходящие; не желающие и не подходящие; желающие и подходящие; желающие, но не подходящие. Примечательно, что лишь 69,2% мужчин выразили желание сохранить свою сексуальную активность. Авторы связывают подобную неполную заинтересованность с потрясением в связи с основным диагнозом – рак простаты. При этом 51,74% пациентов подходили для осуществления нервосберегающей операции.

Исследование [30] было посвящено изучению информированности пациентов о статусе нервосбережения после РПЭ. Установлено, что 39% опрошенных не знают, какой вид операции был применен, 45% правильно осведомлены о характере пособия, в том числе у 19% из них СНП не были сохранены. В исследовании участвовали 100 пациентов. Большинству больных, которым был неизвестен вид операции, проведено стандартное вмешательство. Значительное число пациентов даже не знали, что возможно предотвратить послеоперационные осложнения, сохраняя соответствующие нервные пучки [30].

Таким образом, на данный момент НСТ остается основной в плане сохранения ЭФ. Однако имеются существенные противоречия между результатами, которые были описаны сразу после разработки метода, и сведениями, получаемыми в настоящее время, что обосновывает целесообразность дополнительных исследований по данному вопросу. Продолжаются работы по совершенствованию техники сохранения и способов визуализации нервных пучков, ответственных за эрекцию. Вместе с тем назрела необходимость более детального изучения того, какие нервы должны быть оставлены интактными при нервосберегающей РПЭ.