Рецидивное варикоцеле: причины и лечение


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2024.3.14-20

Котов С.В., Корочкин Н.Д., Васильев А.В., Ирицян М.М.

1) Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия; 2) Городская клиническая больница № 1 им. Н. И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия
Введение. Среди множества вариантов оперативного лечения варикоцеле наилучшие результаты демонстрирует микрохирургическая варикоцелэктомия, однако в 1–3% случаев после ее выполнения выявляется рецидив. Ранее считалось, что причина рецидива кроется в наличии разнообразных источников венозного оттока от яичка, однако последние исследования показывают, что первостепенное значение имеют исключительно коллатерали гонадной вены.
Цель исследования: определить ведущую причину рецидива варикоцеле, а также эффективность и оптимальную хирургическую тактику в зависимости от метода первичного лечения.
Материалы и методы. За 5 лет прооперированы 74 пациента с рецидивным варикоцеле.
В зависимости от метода первичного лечения были сформированы 2 группы: 1-я группа (n=37) – пациенты с рецидивом после немикрохирургической варикоцелэктомии, 2-я группа (n=37) – после микрохирургической варикоцелэктомии. Пациентам 1-й группы выполняли микрохирургическую подпаховую варикоцелэктомию, 2-й группы – эндоваскулярную операцию или повторную микрохирургическую варикоцелэктомию.
Результаты. В 1-й группе болевой синдром купировался в 90% наблюдений (n=18). Среди пациентов с жалобами на бесплодие (n=7) естественная беременность наступила у 4 (57,1%). Улучшение параметров эякулята констатировали у 18 (75%) пациентов с исходной патоспермией. Частота ультразвукового рецидива составила 5,4% (n=2), клинического – 2,7 % (n=1). Интраоперационно всегда обнаруживались сохранные ветви гонадной вены. Во 2-й группе скротальный болевой синдром был купирован в 23 (95,8%) наблюдениях. Среди пациентов с жалобами на бесплодие (n=11) естественная беременность наступила у 3 (27,3%). Улучшение параметров эякулята было выявлено у 14 (73,7%) пациентов с исходной патоспермией. Частота выявления УЗ-признаков рецидива после повторной микрохирургической операции составила 13% (n=3), после эндоваскулярной эмболизации – 38,5% (n=5), клинические проявления и показания к повторной операции были выявлены у одного пациента, перенесшего эндоваскулярную эмболизацию. Остальные наблюдения повторного рецидива – субклинические, показаний к оперативному лечению не было. Во всех случаях флебографического подтверждения рецидива определялся реносперматический рефлюкс. Пациентов с илеосперматическим рефлюксом, а также с синдромом May-Thurner не было. У восьми пациентов при флебографии отсутствовала техническая возможность выполнять эмболизацию, у троих рецидив не был подтвержден. При повторной микрохирургической операции всегда определялись сохранные ветви гонадной вены, в основном в непосредственной близости от яичковой артерии. Случаев атрофии яичка или послеоперационного гидроцеле не выявлено ни в одной из групп.
Заключение. Ключевую роль в генезе рецидива варикоцеле играют неклипированные при первичной операции коллатерали из бассейна гонадной вены. При выборе варианта оперативного лечения пациентов с рецидивом варикоцеле необходимо принимать во внимание метод первичного лечения. Основополагающими факторами минимизации риска рецидива являются обязательное использование микрохирургической техники и тщательная ревизия компонентов семенного канатика при первичной операции.
Ключевые слова: операция Мармара, микрохирургическая варикоцелэктомия, мужское бесплодие, варикоцеле
Полный текст статьи доступен
в "Библиотеке Врача"

Литература

1. Ahvlediani N.D., Reva I.A., Chernushenko A.S. Varicocele: role in the development of male infertility and surgical treatment techniques. Urologiia. 2020;4;111–118. Russian (Ахвледиани Н.Д., Рева И.А., Чернушенко А.С. Варикоцеле: роль в развитии мужского бесплодия и методики хирургического лечения. Урология. 2020;4;111–118). Doi: 10.18565/urology.2020.4.111-118.


2. Wishahi M.M. Anatomy of the spermatic venous plexus (pampiniform plexus) in men with and without varicocele: intraoperative venographic study. J Urol. 1992;147(5):1285–1289. Doi: 10.1016/s0022-5347(17)37544-4. PMID: 1569670.


3. Franco G., Iori F., de Dominicis C., Dal Forno S., Mander A., Laurenti C. Challenging the role of cremasteric reflux in the pathogenesis of varicocele using a new venographic approach. J Urol. 1999;161(1):117–121. PMID: 10037382.


4. Franco G., Leonardo C. Is selective internal spermatic venography necessary in detecting recurrent varicocele after surgical repair? Eur Urol. 2002;42(2):192–193. Doi: 10.1016/s0302-2838(02)00262-2.


5. Jargiello T., Drelich-Zbroja A., Falkowski A., Sojka M., Pyra K., Szczerbo-Trojanowska M. Endovascular transcatheter embolization of recurrent postsurgical varicocele: anatomic reasons for surgical failure. Acta Radiologica. 2015;56(1):63–69. Doi: 10.1177/0284185113519624.


6. WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. 2000, Cambridge University Press: Cambridge. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/infertility/9780521431361/en/


7. Bahren W., Lenz M., Porst H., Wierschin W. Side-effects, complications and contra-indications of percutaneous sclerotherapy of the internal spermatic vein for the treatment of idiopathic varicoceles. Fortschr Rontgenstr. 1983;138:172–179. Doi: 10.1055/s-2008-1055705.


8. Murray R.R. Jr, Mitchell S.E., Kadir S., Kaufman S.L., Chang R., Kinnison M.L.,Smyth J.W., White R.I. Jr. Comparison of recurrent varicocele anatomy following surgery and percutaneous balloon occlusion. J Urol. 1986;135(2):286–289. Doi: 10.1016/s0022-5347(17)45615-1.


9. Wein A.J., Kavoussi L.R., Partin A.W., Peters C.A. Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia: Saunders. 2016;4168.


10. Coolsaet B.L. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management. J Urol. 1980;124(6):833–839. Doi: 10.1016/s0022-5347(17)55688-8. PMID: 7441834.


11. Goldstein M., Gilbert B.R., Dicker A.P., Dwosh J., Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol. 1992;148(6):1808–1811. Doi: 10.1016/s0022-5347(17)37035-0. PMID: 1433614.


12. Ramasamy R., Schlegel P. N. Microsurgical inguinal varicocelectomy with and without testicular delivery. Urology. 2006;68:1323–1326. Doi: 10.1016/j.urology.2006.08.1113.


13. Kadurina T.I. Hereditary collagenopathies: clinical presentation, diagnosis, treatment and follow-up. SPb.: Nevskii dialekt, 2000;270 p. Russian (Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии: клиника, диагностика, лечение, диспансеризация. СПб.: Невский диалект, 2000;270 с.).


14. Studennikova V.V., Severgina L.O., Ismailov M.T. Current view on the varicocele pathogenesis and the problem of the development of its relapses. Urologiia. 2018;1;150-154. Russian (Студенникова В.В., Севергина Л.О.,Исмаилов М.Т. Современный взгляд на патогенез варикоцеле и проблему развития его рецидивов. Урология. 2018;1;150–154). Doi 10.18565/urology.2018.1.150-154.


15. Zhukov O.B., Ukolov V.A., Babushkina E.V., Evdokimov V.V. Recurrent varicocele and May-Thurner syndrome. Urology Herald. 2018;6(3):17–25. Russian (Жуков О.Б., Уколов В.А., Бабушкина Е.В., Евдокимов В.В.Рецидивирующее варикоцеле и синдром May-Thurner. Вестник урологии. 2018;6(3):17–25). https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-17-25


16. Kapto A.A. May-Thurner syndrome and varicose veins of the pelvic organs in men. Andrology and Genital Surgery. 2018;19(4):28-38. Russian (Капто А.А. Синдроя Мея-Тернера и варикозная болезнь вен органов малого таза у мужчин. Андрология и гентиальная хирургия. 2018;19(4):28-38). https://doi.org/10.17650/2070-9781-2018-19-4-28-38


17. Halpern J, Mittal S, Pereira K, Bhatia S, Ramasamy R. Percutaneous embolization of varicocele: technique, indications, relative contraindications, and complications. Asian J Androl. 2016;18(2):234-8. doi: 10.4103/1008-682X.169985. PMID: 26658060; PMCID: PMC4770492.


18. Rotker K, Sigman M. Recurrent varicocele. Asian J Androl. 2016;18(2):229-33. doi: 10.4103/1008-682X.171578. PMID: 26806078; PMCID: PMC4770491.


19. Çayan S, Orhan İ, Akbay E, Kadıoğlu A. Systematic review of treatment methods for recurrent varicoceles to compare post-treatment sperm parameters, pregnancy and complication rates. Andrologia. 2019;51(11):e13419. doi:10.1111/and.13419


20. Olefir Yu.V., Efremov E.A., Rodionov M.A., Zhivulko A.R., Popov D.M., Monakov D.M., Faniev M.V. Clinical significance of varicocelectomy: literature review. Andrology and Genital Surgery. 2023;24(2):49-57. Russian (Олефир Ю.В., Ефремов Е.А., Родионов М.А., Живулько А.Р., Попов Д.М., Монаков Д.М., Фаниев М.В. Клиническое значение варикоцелэктомии: обзор литературы. Андрология и генитальная хирургия. 2023;24(2):49-57). https://doi.org/10.17650/2070-9781-2023-24-2-49-57


21. Gamidov S.I., Shatylko T.V., Bicoev T.B., Gasanov N.G., Mammaev R.U. Reproductive function in men with recurrent varicocele. Akusherstvo i Ginekologiya 2020;4:176-181. Russian (Гамидов С.И., Шатылко Т.В., Бицоев Т.Б., Гасанов Н.Г., Маммаев Р.У. Репродуктивная функция у мужчин с рецидивами варикоцеле. Акушерство и гинекология. 2020;4:176-181). https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.4.176-181


22. Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, Dohle G, Jarvi K, Salonia A, Weidner W, Zini A. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol. 2011;60(4):796-808. doi: 10.1016/j.eururo.2011.06.018.


23. Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, Agarwal R, Short RA, Benoff S, Thomas AJ Jr. Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis. Fertil Steril. 2007;88(3):639-48. doi: 10.1016/j.fertnstert.2006.12.008. Epub 2007 Apr 16. PMID: 17434508.


24. Elzanaty S, Johansen CE. Microsurgical Varicocele Repair on Men with Grade III Lesions and Chronic Dull Scrotal Pain: A Pilot Study. Curr Urol. 2015;8(1):29-31. doi: 10.1159/000365685.


25. Yaman O, Ozdiler E, Anafarta K, Göğüş O. Effect of microsurgical subinguinal varicocele ligation to treat pain. Urology. 2000;55(1):107-8. doi: 10.1016/s0090-4295(99)00374-x. PMID: 10654904.


26. Gamidov S.I., Druzhinina N.K., Shatylko T.V., Popova A.Yu., Safiullin R.I. Technical aspects of ultrasound diagnostics of varicocele and analysis of European clinical guidelines. Experimental and Clinical Urology. 2022;15(3)102-108; Russian (Гамидов С.И., Дружинина Н.К., Шатылко Т.В., Попова А.Ю., Сафиуллин Р.И. Технические аспекты ультразвуковой диагностики варикоцеле и анализ европейских клинических рекомендаций. Экспериментальная и клиническая Урология. 2022;15(3)102-108). https://doi.org/10.29188/2222-8543-2022-15-3-102-108)


27. Kotov S.V., Korochkin N.D., Klimenko A.A. Recurrent varicocele. Urology Herald. 2021;9(2):132-141. Russian (Котов С.В., Корочкин Н.Д., Клименко А.А. Рецидивное варикоцеле. Вестник урологии. 2021;9(2):132-141). https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-2-132-141


28. Punekar SV, Prem AR, Ridhorkar VR, Deshmukh HL, Kelkar AR. Post-surgical recurrent varicocele: efficacy of internal spermatic venography and steel-coil embolization. Br J Urol. 1996;77(1):124–28. Doi: 10.1046/j.1464-410x.1996.82321.x. PMID: 8653282.


29. Feneley M.R., Pal M.K., Nockler I.B., Hendry W.F. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele. Br J Urol. 1997;80(4):642–646. Doi: 10.1046/j.1464-410x.1997.00407.x. PMID: 9352706.


Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Н. Д. Корочкин – аспирант кафедры урологии и андрологии лечебного факультета РНИМУ
им. Н. И. Пирогова, врач-уролог ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия; e-mail: nikoro4kin@yandex.ru


Похожие статьи

К содержанию номера

Бионика Медиа