Вопрос о психосоциальных составляющих здоровья населения и их влиянии на риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) относится к числу наиболее сложных, поскольку связан с ключевыми аспектами жизни людей, условиями их труда, образа жизни. Современное российское общество переживает процесс трансформации, который связан с формированием новой социальной структуры и беспрецедентным расслоением населения по уровню материального достатка [1, 2]. Последствиями хронического стресса, который не мог не возникнуть в период обследования тюменской популяции в 2008—2009 гг. (начало и пик мирового социально-экономического кризиса), являются многочисленные заболевания, называемые болезнями адаптации (по Селье), или болезнями цивилизации [2]. К ним можно с полной уверенностью отнести в первую очередь ишемическую болезнь сердца (ИБС). Социальное неблагополучие населения сопровождается формированием психосоциальных факторов риска (ФР) развития ССЗ, в частности, личностной тревожности (ЛТ) и большой депрессии.
Целью работы явилось выявление ассоциации распространенности ИБС с высокими уровнями психосоциальных ФР в открытой мужской популяции 25—64 лет.
Материал и методы
Жестко стандартизованное эпидемиологическое исследование проведено в рамках кардиологического скрининга 2008—2009 гг. с использованием стандартной анкеты МОНИКА-психосоциальная. Репрезентативная выборка была сформирована из избирательных списков граждан одного из административных округов Тюмени среди лиц мужского пола в количестве 1000 человек, по 200 человек в каждом из 4 десятилетий жизни (25—34, 35—44, 45—54, 55—64 лет). Отклик составил 85,2%, или 852 участника. Выделение различных форм ИБС осуществлялось на основании стандартных методов (опросник ВОЗ для выявления стенокардии напряжения, электрокардиограмма — ЭКГ покоя и кодирование по Миннесотскому коду), используемых в эпидемиологических исследованиях. Выделяли «определенную» ИБС (ОИБС) и «возможную» ИБС (ВИБС). Для изучения психосоциальных ФР — ЛТ и депрессии — использовали сплошной опросный метод путем самостоятельного заполнения анкеты. Вопросы сопровождали перечнем фиксированных ответов. Проведено тестирование по психосоциальным методикам:
а) для оценки ЛТ предлагался бланк шкал самооценки Спилбергера, состоящий из 20 утверждений. Для ответа на каждое утверждение предусмотрено 4 градации по степени интенсивности проявления тревоги: 1 — «почти никогда»; 2 — «иногда»; 3 — «часто»; 4 — «почти никогда». При анализе результатов самооценки имели в виду, что общая итоговая оценка могла находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. При этом чем выше итоговая оценка, тем выше уровень ЛТ. При интерпретации результатов использовали следующие ориентировочные оценки тревожности: менее 30 баллов — низкая ЛТ; 31—44 балла — средняя ЛТ; 45 и более — высокая ЛТ;
б) для оценки депрессии предлагался бланк шкалы депрессии (тест Mopsy), состоящий из 15 утверждений. Для ответа на каждое утверждение предусмотрено 2 градации: «согласен», «не согласен». Выраженность депрессии оценивалась как низкая, средняя, высокая.
Математическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ статистической обработки медицинской информации SPSS, версия 11.5, STATISTICA 7.0 и электронных таблиц Microsoft Excel в соответствии с правилами вариационной статистики. Результаты представлены в процентах для категориальных переменных в четырех анализируемых десятилетиях жизни мужчин: 25—34, 35—44, 45—54 и 55—64 лет.
Для проведения корректного сравнительного анализа с данными других эпидемиологических исследований проведена стандартизация показателей с использованием прямого метода. При обработке полученных данных для стандартизации показателей использовали возрастную структуру городского населения страны в диапазоне 25—64 лет.
Для проверки статистической значимости различий между группами применяли критерий χ2 Пирсона с поправкой Бонферрони, анализ дисперсии Крускала—Уоллиса. Различия при р≤0,05 считали статистически значимыми.
Ассоциацию психосоциальных факторов с ИБС оценивали с помощью расчета отношений шансов (ОШ) и их 95% доверительных интервалов (ДИ).
Результаты и обсуждение
Распространенность ИБС у мужчин 25—64 лет в целом составила 12,4%, по расширенным критериям значимо увеличивалась с возрастом и у лиц старшего возраста была в 14,4 раза выше, чем у молодых. По строгим критериям распространенность ИБС составила 6,6%, достоверно увеличивалась от четвертого к пятому (в группах 35—44 и 45—54 лет 3,5—8,2%; p<0,05) и от пятого к шестому (в группах 45—54 и 55—64 лет 8,2—19,2%; p<0,01) десятилетиям жизни, а за весь изучаемый возрастной период возросла в 11,3 раза. Распространенность ВИБС составила 5,7%, достоверно увеличивалась в пятом (в группах 35—44 и 45—54 лет 8,3—15,6%; p<0,05) и шестом (в группах 45—54 и 55—64 лет 15,6—33,2%; p<0,001) десятилетиях жизни, а за изучаемый возрастной период — в 23,3 раза.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о неблагоприятной эпидемиологической ситуации по ИБС у мужчин-жителей Тюмени 25—64 лет. Распространенность ИБС по расширенным критериям и отдельных ее форм может быть охарактеризована как высокая. Сходные закономерности в отношении распространенности ИБС и/или ее отдельных форм выявлены у мужчин других сибирских городов [3—5]. В популяционном онтогенезе возрастная группа 45—54 лет у мужчин-жителей Тюмени оказалась наиболее уязвимой в отношении роста распространенности ОИБС и ИБС по расширенным критериям, что согласуется и с данными томских исследователей на открытой популяции [3]. Наши результаты подтверждают и данные Регистра острого инфаркта миокарда ВОЗ в Новосибирске, где по результатам 20-летнего наблюдения наибольший пик заболеваемости инфарктом миокарда (увеличение в 10—15 раз) также отмечался у мужчин в возрасте 45—54 лет по сравнению с показателями предыдущей возрастной группы [6]. Следовательно, по распространенности ИБС этот возраст может рассматриваться в качестве наиболее уязвимого периода в популяционном онтогенезе мужского населения сибирского региона. Это диктует необходимость осуществления интенсивных мероприятий по вторичной профилактике в этой группе населения, и по первичной профилактике — в предшествующие десятилетия популяционного онтогенеза.
Известно, что высокая распространенность ЛТ в популяции отражает высокий уровень социального стресса среди населения и ослабление его социальной поддержки и защиты [2]. В свою очередь высокий уровень стресса в обществе влияет на возникновение ССЗ, в связи с чем ЛТ рассматривается как независимый психосоциальный ФР развития ИБС [2, 7]. Среди путей влияния хронической тревоги на возникновение и течение ИБС выделяют усиление атерогенеза, провокацию острых коронарных эпизодов и изменение поведения [2, 8]. У пациентов с тревогой определяется дисбаланс вегетативной нервной системы с активизацией симпатического отдела и увеличением образования катехоламинов. Отмечается также снижение вагусного контроля, проявляющееся изменением барорефлекторного ответа и снижением среднеквадратического отклонения интервалов R—R на ЭКГ. Повышенная частота удлиненного интервала Q—T на ЭКГ у пациентов с ЛТ и депрессией может увеличить риск развития желудочковых аритмий и внезапной смерти [9].
Распространенность ЛТ как одного из показателей социального стресса в мужской популяции Тюмени 25—64 лет в 2008 г. была высокой — у 55,8% мужчин имелся средний и у 36,6% — высокий уровень ЛТ. Следует отметить, что 2008 г. — год начала мирового экономического кризиса, когда происходила перестройка социальных и экономических устоев в России.
В ходе изучения ОШ развития ИБС и наличия высоких градаций некоторых психосоциальных ФР развития ИБС у мужчин 45—64 лет (ЛТ и большой депрессии) при оценке влияния ЛТ на развитие ИБС по расширенным эпидемиологическим критериям ОШ составило 4,07 (95% ДИ от 1,40 до 11,83; p<0,05), т. е. у лиц с ИБС в возрасте 25—64 лет высокие уровни ЛТ встречались достоверно чаще, чем у лиц без ИБС. Такая же закономерность наблюдалась и при рассмотрении влияния ЛТ на развитие ОИБС, причем в группе мужчин с ОИБС и ЛТ ОШ увеличилось более чем в 2 раза по сравнению с таковой в группе мужчин с ИБС по расширенным эпидемиологическим критериям. Так, в общей популяции у мужчин 25—64 лет с ОИБС имелись значимые различия распространенности высокого уровня ЛТ сравнительно с группой без ОИБС — ОШ 9,51 (95% ДИ от 1,23 до 73,26; p<0,05). У лиц с ВИБС и ЛТ различия с группой сравнения (без ВИБС) по ОШ были недостоверными.
В младших возрастных группах 25—34 и 35—44 лет у лиц с ИБС, ОИБС и ВИБС не выявлено высоких уровней ЛТ. В возрастных группах 45—54 и 55—64 лет с ВИБС и ИБС по расширенным эпидемиологическим критериям и высокими градациями ЛТ различия с группами мужчин соответственно без ИБС и без ВИБС оказались недостоверными (см. табл. 1).
Таблица 1. ОШ развития ИБС и высокого уровня ЛТ в открытой мужской популяции 25—64 лет
Примечание. Здесь и в табл. 2: ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОИБС — определенная ИБС; ВИБС — возможная ИБС; ЛТ — личностная тревожность; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.
Следовательно, высокие уровни ЛТ в группе мужчин с ОИБС встречались достоверно чаще, чем у лиц без ОИБС, и в 2 раза превышали показатель по ИБС по расширенным эпидемиологическим критериям. Такая ситуация, вероятно, является закономерной, тем более что у лиц с ВИБС и ЛТ различия с группой сравнения (мужчины без ВИБС) были недостоверными. Наши результаты согласуются с данными других исследований, в которых различными методиками выявлялась связь тревоги и ИБС, и в итоге показано повышение риска развития этого заболевания в 1,5—3,8 раза при выявлении тревожных расстройств или умеренной/сильной тревоги по специальным шкалам [10].
Возникновение тревоги сопровождается возрастанием ощущений психологической неопределенности и в той или иной степени выраженности чувства беспомощности. Тревога является, скорее, эмоцией предвосхищения вероятной конфронтации или потенциального ущерба. Связь ЛТ с другими составляющими социального стресса определяется тем, что эмоция тревоги трансформируется при оценке невозможности преодоления каких-либо источников воздействия в состояние подавленности и депрессии с резким ограничением активности [2, 11].
В настоящем исследовании депрессия составила 23,6%, при этом уровень большой депрессии в мужской популяции оказался равным 4,6%. Отмечался существенный рост высокого и среднего уровней депрессии в старших возрастных группах, что, безусловно, является закономерным с точки зрения патофизиологии и реакции на стресс в условиях социально-экономического кризиса в этих возрастных категориях. Так, механизмы, через которые депрессия реализует свое влияние на заболеваемость и смертность, можно разделить на прямые патофизиологические и поведенческие. Важную патогенетическую роль при депрессии отводят повышению активности симпатико-адреналовой системы, сопровождающейся увеличением частоты сердечных сокращений, артериального давления, сократимости миокарда и соответственно потребления миокардом кислорода [9, 12]. Стрессовые жизненные моменты могут вносить вклад в усугубление симптомов депрессии, а депрессия, в свою очередь, может ухудшать реакцию центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы на стресс, приводя к возникновению порочного круга [13].
В настоящее время депрессия рассматривается как независимый фактор риска в патогенетической цепи ССЗ, а не как вторичная эмоциональная реакция на заболевание [14]. Депрессия может как спровоцировать соматическое заболевание (например, ИБС), так и явиться фактором, ухудшающим его прогноз [14, 15]. Неблагоприятное воздействие депрессии на развитие ССЗ может быть опосредовано через тромбоцитарные механизмы. В настоящее время повышенную восприимчивость к активации тромбоцитов и секреции их продуктов рассматривают как одно из важнейших звеньев патогенеза, объясняющее уязвимость лиц с депрессией к развитию ССЗ [15]. В результате теоретические посылки, утверждающие значимость психосоциальных ФР в общем и депрессии в частности, в развитии и прогрессировании ССЗ, имеют под собой материальный базис.
Как представлено в табл. 2, при наличии/в отсутствие ИБС по расширенным эпидемиологическим критериям и высокого уровня депрессии в мужской популяции 25—64 лет ОШ для наших данных оказалось равным 21,07 (95% ДИ от 10,76 до 41,26; p<0,05). При оценке влияния депрессии на развитие ОИБС было получено ОШ 39,84 (95% ДИ от 19,61 до 80,90; p<0,05), т. е. у лиц 25—64 лет с ОИБС высокий уровень депрессии встречался достоверно чаще, чем у лиц без ОИБС. В то же время ОШ у лиц с ОИБС и высоким уровнем депрессии в популяции было почти в 2 раза выше, чем у лиц с ИБС по расширенным эпидемиологическим критериям и высоким уровнем депрессии. Для группы лиц 25—64 лет с ВИБС и высоким уровнем депрессии ОШ составило 1,06 (95% ДИ от 0,31 до 3,65; p>0,05), т. е. различия с группой сравнения (без ВИБС) оказались статистически незначимыми.
Таблица 2. ОШ развития ИБС и высокого уровня депрессии в открытой мужской популяции 25—64 лет
В возрастных категориях 25—34 и 35—44 лет не зарегистрировано лиц с высоким уровнем депрессии как в группе с ИБС по расширенным эпидемиологическим критериям, так и в группах с ОИБС и ВИБС. В старших возрастных категориях при оценке влияния депрессии на развитие ИБС повторялись закономерности, полученные для популяции в целом. Так, в группах 45—54 и 55—64 лет при наличии/в отсутствие ИБС по расширенным эпидемиологическим критериям и высокого уровня депрессии ОШ для наших данных оказалось равным соответственно 26,0 (95% ДИ от 6,41 до 105,40; p<0,05) в возрасте 45—54 лет и 14,51 (95% ДИ от 5,33 до 39,52; p<0,05) в возрасте 55—64 лет; при наличии/в отсутствие ОИБС и высокого уровня депрессии — соответственно 70,0 (95% ДИ от 15,58 до 314,47; p<0,05) в возрасте 45—54 лет и 29,33 (95% ДИ от 10,76 до 41,26; p<0,05) в возрасте 55—64 лет, т. е. для возрастной категории 45—54 лет ОШ по сравнению с категорией 55—64 лет было выше практически в 2 раза. Для группы с ВИБС и высоким уровнем депрессии в возрастных категориях 45—54 и 55—64 лет различия с группой сравнения (без ВИБС) оказались статистически незначимыми (см. табл. 2).
Следовательно, высокие уровни депрессии в группе мужчин с ИБС встречались в 20 раз чаще, чем у мужчин без ИБС. Наши данные оказались сопоставимыми с результатами других исследований, поскольку во всех исследованиях, где изучались связи депрессии и риска развития ИБС, выявлено повышение риска развития ИБС при депрессии [16, 17]. Аналогичные результаты получены H. Hamingway и M. Marmot при мета-анализе, включившем более ранние исследования [7].
Таким образом, обследование по программе кардиологического скрининга позволяет формировать в популяции группу высокого риска последующих коронарных катастроф в связи с выявлением в этой группе психосоциальных ФР и оказывать ей профилактическую и лечебно-реабилитационную помощь.
Выводы
1. У мужчин с ишемической болезнью сердца 25—64 лет высокие уровни психосоциальных факторов риска встречаются чаще, чем у мужчин без ишемической болезни сердца. У лиц 25—64 лет с высокими уровнями психосоциальных факторов наблюдается увеличение риска развития определенной ишемической болезни сердца.
2. Увеличение риска развития ишемической болезни сердца и определенной ишемической болезни сердца при наличии личностной тревожности характерно для возрастной категории 55—64 лет, при наличии депрессии — для возрастных категорий 45—54 и 55—64 лет.
