Введение. Современная дискуссия по проблеме варикоцеле у детей и подростков разворачивается вокруг ответов на вопросы: кого, когда и как оперировать? Из первого вопроса – кого? – вытекает не менее важный вопрос: с какой целью? При этом наиболее часто ответ базируется на представлении о позитивном влиянии варикоцелэктомии на репродуктивную функцию взрослых мужчин [1, 2].
В момент начала настоящего исследования на рубеже веков вопрос о необходимости выполнения детям варикоцелэктомии в России вообще не был предметом широкой дискуссии. Тем не менее уже тогда высказывались сомнения относительно целесообразности всеобщей варикоцелэктомии среди детей и подростков [3, 4]. Анализ эффективности варикоцелэктомии выявил кратковременность улучшения параметров спермограммы и отсутствие убедительных доказательств связи варикоцеле и инфертильности [5–7].
C другой стороны, использование различных вариантов оперативных техник и модификаций варикоцелэктомии позволило лишь снизить частоту, а не исключить потребность в повторных хирургических вмешательствах в связи с рецидивами варикоцеле или осложнениями варикоцелэктомии [8].
Осознание необходимости дифференцировать подходы к лечению детей и подростков с варикоцеле нашло отражение в рекомендациях зарубежных экспертов, которые предлагали выполнять варикоцелэктомию детям и подросткам только при симптомном и двустороннем варикоцеле, уменьшении размеров ипсилатерального яичка и при выявлении патоспермии. Последние из известных рекомендаций ASRM, AUA [9] и EUA [8] по показаниям к варикоцелэктомии основаны на исследованиях конца прошлого века [10–13], что демонстрирует отсутствие коренных изменений в подходах к проблеме лечения варикоцеле у детей и подростков за последние два десятилетия.
Существование на тот момент научных данных, ставивших под сомнение безусловную целесообразность профилактической (с точки зрения фертильности) варикоцелэктомии, позволило нам информировать пациентов о возможности реализации активной наблюдательной тактики при лечении детей и подростков с варикоцеле.
Цель настоящего исследования: оценить частоту отцовства в группе взрослых мужчин, которым в детском и подростковом возрасте не выполнялась варикоцелэктомия.
Материалы и методы. В 1999 г. было начато формирование группы активного наблюдения детей и подростков с варикоцеле, исключая мальчиков и подростков с двусторонним, правосторонним и симптоматическим варикоцеле. Критерием включения в группу стало левостороннее варикоцеле II–III степеней с гипотрофией ипсилатерального яичка на 20% и более. Варикоцелэктомия не выполнялась в связи с отказом от нее родителей из-за неясности роли варикоцеле в формировании последующего репродуктивного здоровья мужчин.
Подобная точка зрения формировалась после получения родителями следующей информации:
- • отсутствуют убедительные доказательства негативного влияния варикоцеле на частоту отцовства;
- • улучшение параметров спермограммы происходит в течение первых 6 мес. после варикоцелэктомии, а к исходным значениям показатели практически полностью возвращаются в течение 2 лет;
- • существует вероятность рецидивов варикоцеле, требующих повторных оперативных вмешательств;
- • имеется риск развития осложнений варикоцелэктомии.
Существенной причиной отказов от варикоцелэктомии был личный опыт отцов пациентов, который демонстрировал возможность деторождения при неоперированном варикоцеле.
В 2018 г. нами изучены и обработаны истории болезни пациентов, находившихся под наблюдением детского уролога в течение 1999–2004 гг.
Разослано 202 анкеты по электронной и обычной почте.
В качестве прототипа была использована анкета, предложенная T. Bogaert et al. [14], которую упростили и переработали с целью адаптации к задачам нашего исследования.
Вопрос 1: После того как Вам в подростковом возрасте был установлен диагноз «варикоцеле» в нашей клинике и вместе с Вашими родителями было принято решение об отказе от оперативного лечения, выполняли ли Вам в последующем операцию по поводу варикоцеле?
Да, до достижения 18 лет в другой клинике.
Да, после 18-летнего возраста до попытки активно реализовать желание иметь детей.
Да, после 18 лет после неудачи при попытке реализации желания иметь детей.
Нет, меня не оперировали по поводу варикоцеле.
Вопрос 2: У вас есть дети или беременна ваша супруга в настоящее время?
Да нет
Если Да: перейдите к вопросу 3.
Если Нет: перейдите к вопросу 5.
Вопрос 3: Сколько у вас детей (все дети с учетом, возможно, предыдущего брака)?
0 1 2 3 > 3.
Вопрос 4: Какой промежуток времени был между решением иметь ребенка и беременностью (активное желание иметь ребенка=незащищенные половые отношения с супругой)? (M=месяцы)
<6M 6–12M 12–18M 18–24M >24M.
Вопрос 5: Вы или Ваша супруга когда-либо посещали клинику или центр по вопросу бесплодия?
Да Нет
Если Да: перейдите к вопросу 6.
Вопрос 6A: Была ли диагностирована медицинская проблема у вас?
Да Нет
Если Да: опишите медицинскую проблему. .......................................... ...........
Вопрос 6B: Была ли диагностирована медицинская проблема у Вашей супруги?
Да Нет
Если Да: опишите медицинскую проблему. ..........................................
Вопрос 7: У вас есть желание иметь ребенка в настоящее время (активное желание иметь ребенка=незащищенная половая связь с супругой)? (M=месяцы)
Да Нет
Если Да: как давно вы хотите иметь ребенка?
<6M 6–12M 12–18M 18–24M >24M.
Вопрос 8: Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы:
A) Были ли у вас заболевания, которые предполагали химио- или лучевую терапию?
Да Нет
Если Да: какое лечение? ..........................................
B) Кроме проблемы варикоцеле (расширенных вен) были ли другие проблемы на одном из ваших яичек?
Да Нет
Если Да: какое лечение? ..........................................
C) Были ли у Вас когда-либо инфекции, передающиеся половым путем?
Да Нет
D) Были ли у вас паховая грыжа, гидроцеле и прошли ли Вы оперативное лечение по этому поводу?
Да Нет
Результаты. Ответы получены от 142 респондентов. Из исследования исключены мужчины с выполненной профилактической варикоцелэктомией до или после 18 лет, те кто имел другие заболевания гонад или перенес операции на паховом канале, пациенты, подвергнутые химио- или лучевой терапии. Также из исследования исключены респонденты, супруги которых имели нарушения репродуктивной функции (см. рисунок). В итоге анализу были подвергнуты данные 122 анкет.
Медиана возраста включенных в исследование 122 детей и подростков на момент установления диагноза варикоцеле составила 15 [Q1; Q3] (13–17) лет. В момент заполнения анкеты медиана возраста мужчин составила 31 [Q1; Q3] (29; 34) год.
На момент постановки диагноза II степень варикоцеле диагностирована у 8 (6,6%) мальчиков, III степень – у 114 (93,4%).
На момент анкетирования 16 (13,1%) пациентов не планировали иметь детей.
Восемьдесят три (78,3%) мужчины на момент анкетирования имели одного и более детей, родившихся в результате спонтанно наступившей беременности. Одного ребенка имели 56 (67%) респондентов, 2 – 22 (26%), 3 – 4 (4,8%) и 4 – 1 (1,2%) мужчина. Спонтанная беременность у партнерш этих мужчин наступила в течение 6 мес. в 29 (34,9%) случаях, в интервале 6–12 мес. – в 42 (50,6%) и 12–18 мес. – в 12 (14,5%).
Лечебная варикоцелэктомия выполнена 17 (16,3%) пациентам (16 [94,1%] – III степень, 1 [5,9%] – II степень на момент первичного выявления варикоцеле) по показаниям, возникшим на фоне невозможности реализовать желание иметь детей. После выполнения варикоцелэктомии 14 (82,3%) мужчин стали отцами в результате спонтанно наступившей беременности, три брака остаются бесплодными.
Не имеют детей, несмотря на активное желание, 9 (6,6%) человек, не обращавшихся за медицинской помощью к репродуктологам.
Обсуждение. Представления о необходимости ранней варикоцелэктомии основаны на предположении, будто запоздалое выполнение операции может негативно влиять на развитие ипсилатерального яичка [15]. Множество исследований, выполненных для подтверждения этого предположения, не предоставили убедительных доказательств гипотезы [16–18].
Нами получены неожиданно высокие данные по частоте отцовства в группе пациентов, не оперированных по поводу варикоцеле в подростковом возрасте, но перенесших операцию варикоцелэктомии при возникновении проблем с реализацией желания иметь детей. Следует отметить, что речь идет не о всех подростках с варикоцеле, а только о тех, у кого была выявлена ипсилатеральная гипотрофия яичка. В этой узкой группе пациентов частота отцовства составила 91,5%.
J. S. Laven et al. [5] в начале 1990-х гг. опубликовали результаты рандомизированного исследования изменений тестикулярного объема и параметров спермограммы у пациентов с варикоцеле, которым выполняли варикоцелэктомию и которых активно наблюдали. Авторы указывают на выявленное ими повышение концентрации сперматозоидов и увеличение объема яичка у оперированных подростков, но отмечают, что их данные не служат доказательством преимуществ ранней профилактической варикоцелэктомии.
G. J. Decastro et al. [19] показали, что варикоцелэктомия вне зависимости от возраста ее выполнения и стадии полового развития по Танеру обеспечивает одинаковую с активным наблюдением догоняющую динамику ипсилатерального тестикулярного объема. Полученные данные можно рассматривать как аргументы в поддержку возможного безоперационного ведения подростков с варикоцеле.
Сторонники наблюдения приводят данные [20] о том, что в 80% случаев уменьшение ипсилатерального тестикулярного объема у подростков с варикоцеле исчезает в процессе динамического наблюдения.
T. Bogaert et al. [14] представили результаты исследования частоты отцовства среди мужчин, у которых в подростковом возрасте было диагностировано варикоцеле. Больных распределили на две группы. Первой группе пациентов выполняли антеградную склеротерапию, пациенты второй группы находились под активным наблюдением. Критерием включения стало варикоцеле II и III степеней, исключали больных двусторонним и правосторонним варикоцеле, с наличием заболеваний и аномалий репродуктивной системы. Исследователи не уточнили наличие и степень тестикулярной гипотрофии у пациентов, включенных в исследование. Показано, что частота отцовства в группе оперированных составила 78%, в группе динамического наблюдения – 85%. Полученные данные служат мощным аргументом в пользу взвешенного подхода к ведению подростков с варикоцеле, подразумевающего дифференцированный подход к отбору пациентов для хирургического лечения.
Альтернативную точку зрения, поддерживающую активную хирургическую тактику, обосновали S. Çayan et al. [21], сообщив о значительно более высокой частоте отцовства среди пациентов, подвергнутых субингвинальной варикоцелэктомии, – 77,3 против 48,4% у пациентов, находившихся под наблюдением. Кроме этого авторы отмечают, что среднее время до зачатия было существенно короче в группе оперированных пациентов. Однако среди мужчин, включенных в исследование, практически у половины выявлено двустороннее варикоцеле, что ограничивает прямое сравнение результатов исследования с нашими данными и данными, представленными T. Bogaert et al. [14].
Таким образом, в литературе достаточно фактов, подтверждающих эффективность как активного наблюдения, так и хирургического подхода в плане достижения отцовства при ведении детей и подростков с варикоцеле. Полагаем, оптимальным подходом в отношении детей и подростков с варикоцеле является стратегия отбора пациентов, нуждающихся в варикоцелэктомии, что определяет необходимость поиска новых маркеров и аргументов в пользу оперативного лечения.
Заключение. Результаты исследования демонстрируют высокую частоту отцовства среди мужчин, у которых в детском и подростковом возрасте диагностировали левостороннее бессимптомное варикоцеле, сопровождавшееся ипсилатеральной тестикулярной гипотрофией, при активном наблюдении без варикоцелэктомии.
