Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — значимая медико-социальная проблема вследствие высокой инвалидизации и смертности населения [1, 2]. За последние десятилетия смертность от ССЗ значительно снизилась во многих европейских странах и более 80% от общего числа смертей от ССЗ в настоящее время приходится на развивающиеся страны [2].
Более высокие показатели смертности от болезней системы кровообращения (БСК) среди мужского населения регистрируют почти во всех странах, но столь существенная разница характерна именно для России (рис. 1).
Опубликован ряд статей, свидетельствующих о высокой смертности от БСК в Российской Федерации (РФ), неустойчивом характере ее снижения и о факторах, обусловливающих динамику происходящих процессов [3—7]. Авторы обращают внимание на значительные различия в показателях смертности не только между регионами, но и между женским и мужским населением. В то же время при анализе литературы не обнаружено публикаций, оценивающих динамику смертности от БСК среди мужского и женского населения в субъектах РФ за последние 10 лет. В связи с этим целью данного исследования были анализ динамики показателей смертности за период 2002 по 2011 г. в субъектах РФ и определение прогноза смертности среди мужского и женского населения на 2012—2013 гг. С этой целью определены средние показатели смертности от БСК, показатели среднего абсолютного прироста/убыли, проведено сравнение различий в показателях смертности между мужским и женским населением регионов; изучена взаимосвязь показателей смертности от БСК с показателями их убыли, а также численностью населения в регионе.
Материал и методы
В качестве материала использованы данные Росстата (показатели смертности от БСК среди мужчин и женщин в субъектах РФ за период 2002—2011 гг.). Рассчитаны средние за указанный период показатели сердечно-сосудистой смертности, средний абсолютный прирост, стандартное отклонение. Оценка статистической значимости различий между показателями смертности от БСК среди мужчин и женщин в регионах, а также значениями среднего абсолютного прироста выполнена с помощью непарного критерия Стьюдента; оценка статистической значимости различий средних показателей смертности от БСК в регионах в 2002 и 2011 гг. — с помощью парного критерия Стьюдента.
С использованием общей линейной модели повторных измерений изучено влияние и значимость таких факторов, как время и пол. Выполнен корреляционный анализ связи между показателями смертности от БСК в 2002 г. и показателем «средняя абсолютная убыль показателя» за изучаемый период времени.
Результаты
Согласно данным Росстата, в целом по РФ за анализируемый период сердечно-сосудистая смертность снизилась как среди мужчин, так и среди женщин (см. рис. 1). Значительно ниже среднего общероссийского показателя (1044) за 10 лет показатели смертности от БСК среди мужчин были в следующих регионах: Республика Ингушетия, Республика Дагестан, Ямало-Ненецкий автономный округ, Республика Калмыкия, Чувашская Республика, Карачаево-Черкесская Республика, Кабардино-Балкарская Республика (см. таблицу). Наиболее высокие средние показатели (более 1200) отмечались в следующих регионах: Орловская, Ленинградская, Липецкая области, Республика Коми, Курская, Пермская, Вологодская области, Республика Тыва, Архангельская, Амурская, Брянская, Ивановская, Камчатская области, Республика Карелия, Костромская, Магаданская, Нижегородская области, Хабаровский край, Ненецкий автономный округ, Смоленская, Владимирская, Тверская, Мурманская, Сахалинская области, Еврейская автономная область, Чукотский автономный округ, Новгородская и Псковская области.
Средняя абсолютная убыль показателей смертности от БСК среди мужчин за рассматриваемый период в РФ составила 39,7. Наиболее значимая динамика смертности от БСК среди мужчин отмечена в таких регионах, как Ивановская, Ленинградская Смоленская Архангельская, Новгородская, Сахалинская, Псковская, Мурманская, Тверская, Курская, Владимирская, Нижегородская, Липецкая области, Ненецкий автономный округ, Республики Карелия, Коми и Тыва. Несмотря на то что во всех регионах отмечались отрицательные значения среднего абсолютного прироста за рассматриваемый период (т.е. убыль), в ряде субъектов РФ отмечена крайне неустойчивая тенденция динамики показателей. Наиболее выраженные колебания (в виде «пилы») показателей смертности от БСК зарегистрированы в таких регионах, как Чукотский автономный округ (рис. 2), Сахалинская и Магаданская области, Республика Саха и Тыва, Ямало-Ненецкий национальный округ, Республики Дагестан и Ингушетия. Наименее выраженные ежегодные колебания показателей смертности с отчетливой тенденцией к снижению отмечаются в таких субъектах РФ, как Ивановская, Смоленская, Тверская, Московская, Липецкая, Владимирская, Архангельская, Вологодская, Калининградская, Ленинградская, Ростовская, Саратовская, Тюменская области, г. Москва и г. Санкт-Петербург, Республики Коми и Мордовия, Краснодарский край.
Среди женщин в РФ средний за 10 лет показатель смертности от БСК составил 594,7. Значительно ниже среднего для РФ средний показатель смертности (менее 400) среди женщин отмечен в Республике Ингушетия и Республике Калмыкия. Средний за 10 лет показатель смертности от БСК у женщин ни в одном из регионов не превысил 1000, наиболее высокие средние показатели (более 700) зарегистрированы в регионах: Амурская область, Хабаровский край, Мурманская и Новгородская области, Ненецкий автономный округ, Камчатская, Тверская, Магаданская, Псковская, Сахалинская области, Еврейская автономная область, Республика Тыва (см. таблицу).
Средняя абсолютная убыль показателей смертности от БСК среди женщин за рассматриваемый период в РФ составила -24,9.
Наиболее значимая динамика смертности от БСК среди женщин отмечена в таких регионах, как Ненецкий автономный округ, Ивановская и Ленинградская области, Республика Карелия, Республика Коми. Единственный регион, в котором зарегистрировано увеличение показателей смертности от БСК среди женщин на фоне выраженных ежегодных колебаний — Чукотский автономный округ (в 2002 г. — 831,4; в 2004 г. — максимальный показатель за рассматриваемый период — 1425, в 2011 г. — 1052). В Республике Ингушетия также регистрировались значительные колебания, но показатели были значительно ниже (максимальный — 452 в 2010 г. и минимальный — 222 в 2007 г.), аналогичная ситуация отмечалась в Республике Калмыкия (максимальный — 449 в 2010 г. и минимальный — 270 в 2007 г.).
Средние значения показателей смертности от БСК в регионах РФ среди мужчин в 2011 г. были статистически значимо ниже, чем в 2002 г. (р<0,0001); среди женщин отмечена аналогичная тенденция (р<0,0001). И среди женщин (r=-0,577; р<0,0001), и среди мужчин (r=-0,75; р<0,0001) значения средней абсолютной убыли (в абсолютных значениях) статистически значимо коррелируют с показателями смертности в 2002 г. (т.е. более выраженное снижение показателей смертности отмечалось в регионах с более высокими показателями смертности в 2002 г.). Средняя абсолютная убыль показателей смертности БСК среди мужчин статистически значимо выше в тех регионах, в которых в 2002 г. показатель смертности от БСК был выше 1000 (средний показатель абсолютной убыли -41,1±15,1) по сравнению с группой регионов, в которых в 2002 г. показатель смертности от БСК был ниже 1000 (-22,1±11,8; р=0,001). Среди женщин только в Ненецком автономном округе в 2002 г. показатель смертности от БСК был выше 1000. В 2011 г. среди женщин ни в одном регионе не было показателя смертности выше 1000, среди мужчин такой уровень смертности зарегистрирован в 18 регионах. При проведении дисперсионного анализа (общая линейная модель) выявлено, что такие факторы, как время и пол являются статистически значимыми (р<0,0001) в изменении показателей смертности от БСК в субъектах РФ.
Среднее значение показателя смертности за рассматриваемый период среди мужчин (1098±194) статистически значимо выше показателя смертности среди женщин (620,4±98,5; р<0,0001), а также статистически значимы различия (р<0,0001) среднего значения показателя средней абсолютной убыли среди мужчин (-39,6±15,8) и женщин (-24,1±11,4). Во всех субъектах РФ (за исключением Чукотского автономного округа) показатели смертности от БСК среди мужчин и женщин имели одинаковую направленность — снижение. В то же время среди мужчин за весь период показатели смертности были выше, чем среди женщин; в целом по РФ в 2002 г. — в 1,7 раза, в 2011 г. — в 1,8 раза. Наибольшее (в 1,9—2,1 раза) превышение показателей смертности от БСК среди мужчин по сравнению с аналогичными показателями среди женщин отмечено в Смоленской, Владимирской, Рязанской, Ярославской, Костромской, Новгородской, Псковской, Архангельской, Вологодской, Мурманской, Воронежской, Саратовской областях, Республиках Калмыкия и Северная Осетия — Алания. В 2011 г. изменились в сторону увеличения соотношения показателей смертности от БСК среди мужчин и женщин (более чем на 0,1) в Ивановской (в 2002 г. — 1,8; в 2011 г. — 2,1), Кировской (1,7 и 1,9 соответственно), Липецкой (1,8 и 2,1), Мурманской (1,9 и 2,1), Курганской (1,8 и 2,0), Магаданской (1,6 и 1,8) областях, а также в Республиках Коми (1,8 и 2,0), Башкортостан (1,7 и 2,0), Мордовия (1,7 и 2,1), Татарстан (1,7 и 1,9), Чувашия (1,6 и 1,9), в Алтайском крае (1,5 и 1,8). Соотношение показателей смертности у мужчин и женщин изменилось в сторону снижения в Республиках Дагестан и Ингушетия (в 2002 г. — 1,5; в 2011 г. — 1,3), Тыва (1,6 и 1,4 соответственно), в Чукотском автономном округе (1,6 и 0,8). В Москве это соотношение за весь период составляло 1,5—1,6; в Санкт-Петербурге — 1,7—1,8.
На рис. 2 на основании аппроксимации показателей смертности за изучаемый период и применения полиномиального уравнения регрессии представлены прогностические значения показателей смертности от БСК для мужчин и женщин в 2012 и 2013 гг.
Обсуждение
Полученные данные свидетельствуют о тенденции к снижению показателей смертности от БСК среди мужского и женского населения РФ за рассматриваемый период и позволяют прогнозировать дальнейшее снижение показателей смертности при условии, что тенденция снижения и показатели убыли сохранятся неизменными. На момент проведения анализа отсутствуют данные Росстата о показателях смертности от БСК среди мужского и женского населения в 2012 и 2013 гг.
Несмотря на позитивную тенденцию, следует обратить внимание на значительную вариабельность показателей смертности от БСК в субъектах РФ и средний возраст смерти от БСК. В 2011 г. средний возраст смерти от БСК среди мужчин составил 70,4 года; среди женщин 79,7 года [8].
По данным Департамента здравоохранения штата Калифорния США (http://www.cdph.ca.gov/), средний возраст смерти от болезней сердца в 2010 г. составил 74 года среди мужчин и 81 год среди женщин. Аналогичные показатели в России в 2010 г. отмечались среди мужского населения в Республиках Ингушетия, Дагестан и Кабардино-Балкарской Республике. В 2011 г. 80-летний рубеж среднего возраста смерти от БСК среди женщин перешагнули 20 субъектов РФ, и только в 3 субъектах средний возраст смерти среди мужского населения был более 74 лет. Среди мужского населения Москвы в 2011 г. средний возраст смерти составил 76 лет, среди женского населения — 83 года.
В то же время в Ненецком и Ханты-Мансийском автономных округах средний возраст смерти от БСК среди мужчин составил 56 и 59 лет соответственно, а среди женщин — 79 лет.
По данным Росстата, в 2011 г. на территории РФ в 10 регионах средний возраст смерти мужчин от БСК составлял 60 лет и моложе. Кроме указанных автономных округов такой возраст отмечался в Астраханской, Сахалинской, Ульяновской, Мурманской областях, Камчатском и Приморском краях, Еврейской автономной области, Чукотском автономном округе, Удмуртской Республике. В 2 регионах РФ средний возраст смерти женщин от БСК был крайне низким — в Чукотском автономном округе (58 лет) и Камчатском крае (52 года). Именно за счет различий в среднем возрасте смерти в России БСК явились причиной смерти 47% мужчин и 65% женщин в 2002 г., а в 2011 г. — 48,7 и 63,6% соответственно [2]. В то же время, согласно базе данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2009 г. во Франции доля смертей от БСК среди смертей от всех причин составила у мужчин 24,5%, у женщин — 29,4%; в Германии — 37,1 и 45,8% соответственно, в Великобритании — 32,4 и 32,2% соответственно (http://www.who.int/research/ru/).
Следует отметить также, что кроме значительных различий показателей смертности от БСК между субъектами, почти в половине из них имеется значительная годичная вариабельность показателей. Безусловно, на показатели смертности влияют своевременность, качество профилактики и лечения ССЗ в регионе. Имеют значение, как было показано в ряде исследований, социальные, климатические, экономические факторы [9—13]. Связь между состоянием здоровья и занятостью, уровнем доходов, социальной защитой, жилищными условиями и образованием четко прослеживается во всех европейских государствах, поэтому стратегии в области здравоохранения не могут быть изолированными от других аспектов социально-экономической жизни общества. Подтверждением этого может быть частный случай — динамика показателей смертности от БСК в Москве — мегаполисе с умеренным климатом, в целом более благоприятными, чем в целом по стране условиями жизни, концентрацией экономических и медицинских ресурсов. Обращает на себя внимание и то, что наиболее выраженные колебания показателей смертности отмечались в субъектах с небольшой численностью населения, что, вероятно, требует для таких регионов несколько иных подходов в оценке динамических изменений показателей смертности от БСК. Огромное значение в различии показателей смертности от БСК, как отмечалось рядом авторов, оказывает неадекватный учет причин смерти от БСК [14—16]. В то же время ряд авторов не исключают влияния социально-экономических условий жизни на биологический возраст популяции. Фактические данные в подтверждение такой гипотезы приводятся в исследовании, проводившемся во второй половине XX века по программе ВОЗ и изучавшем особенности эволюции коронарного атеросклероза у мужчин с клиническими проявлениями заболевания и практически здоровых мужчин, погибших от случайных причин в городах Европы и Азии за 25-летний период [17]. Исследование выполнялось в 2 этапа (1963—1966 гг. и 1985—1989 гг.) и документально подтвердило «омоложение» атеросклероза (критериями атеросклероза были выраженность и частота стенозов коронарных артерий) среди умерших мужчин в возрасте 20—59 лет. После экономического кризиса 90-х гг. прошлого столетия, по мнению исследователей, в России на популяционном уровне развился «феномен преждевременного старения» российского населения [18—19]. Значение и роль этого феномена в показателях смертности среди россиян до сих пор остается спорной, однако исследователи обращали внимание на то, что стандартизованные коэффициенты смертности, характерные для 60-летних российских мужчин в 1990 г., отмечены в 1999 г. среди мужчин 56-летнего возраста. Нельзя исключить, что на территории России процессы прогрессирования атеросклероза и старения различаются в разных регионах или разных популяционных группах проживающих в регионе людей, особенно мужчин.
Таким образом, с одной стороны, результаты данного исследования свидетельствуют о снижении смертности от БСК среди мужчин и женщин за период 2002—2011 гг. практически во всех субъектах РФ, с другой стороны, совершенно очевидно, что в таком исследовании невозможно выявить причины вариабельности показателей смертности от БСК и крайне неустойчивых тенденций в части субъектов РФ. Поэтому для полноценного анализа показателей, их динамики, причин и факторов, влияющих на показатели смертности от БСК в субъектах РФ, необходима организация крупного исследования. На первом этапе исследования необходимо сопоставление показателей смертности в годичных возрастных группах с использованием одинаковых для всех регионов критериев установления нозологической причины смерти. После получения объективной информации о показателях и структуре смертности от БСК для выявления факторов, влияющих на показатели смертности в регионе, будет возможно провести многофакторный анализ с оценкой влияния доступности и качества медицинской помощи, условий жизни и других факторов.
