В последние десятилетия благодаря развитию информационных технологий показатели состояния здоровья населения и в первую очередь смертности стали доступными для широкого круга заинтересованных лиц. В ряде отечественных работ указывается на значительно более высокие показатели смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в Российской Федерации (РФ), чем в странах Европы и США. С нашей точки зрения, при рассмотрении причин высокой смертности от БСК на основании этих работ можно выделить 2 большие группы, обусловливающие чрезвычайно высокие показатели смертности в РФ: 1) объективные — высокая распространенность факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), система организации медицинской помощи, уровень финансирования и развития современных медицинских технологий, приверженность врачей и пациентов рекомендациям, основанным на принципах доказательной медицины) [1–5]; 2) субъективные — связанные с системой учета случаев болезни, подходами к оценке и кодированию причин смерти от ССЗ [6, 7].
При наличии только обобщенных статистических показателей без соответствующих методологически корректных исследований на основе персонифицированных данных о состоянии здоровья популяционных групп очень сложно выделить роль и значение каждого из перечисленных факторов. Поэтому цель данной статьи — на основе вторичного анализа результатов исследований, оценивающих влияние кодирования причин смерти на показатели смертности от БСК в РФ и других странах мира, а также фактических данных, предоставленных нам Росстатом, привлечь внимание специалистов (кардиологов, терапевтов, патологоанатомов) к необходимости адекватного заполнения свидетельств о смерти. С нашей точки зрения, это важно не только и не столько для сопоставления показателей, сколько для разработки программ профилактики и лечения в целевых группах с последующей оценкой эффективности проводимых мероприятий.
Более 10 лет назад (2001) опубликован аналитический обзор Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), посвященный различию между странами по показателям смертности от разных причин, обусловленный переходом с международной классификации болезней (МКБ)-9 на МКБ-10, разными подходами и принципами кодирования причин смерти [8]. Согласно данным доклада, в Японии, например в 1994–1995 гг. при переходе с МКБ-9 на МКБ -10 смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) увеличилась на 25% за счет того, что часть смертей ранее кодировалась как сердечная недостаточность без указания на ИБС. В этом же докладе отмечалось, что частично различия в смертности от разных причин между Австрией, Испанией, Италией и Францией также обусловлены разными подходами к определению (формулированию, кодированию) основной причины смерти. После публикации отчета стало ясно, что различия показателей смертности от ряда причин существуют во всех странах и почти всегда определенная доля этих различий обусловлена разными подходами к кодированию причины смерти. Некоторые страны провели дополнительные сравнительные исследования. Так, по данным государственной статистики, основанной на свидетельствах о смерти, смертность от ИБС среди лиц в возрасте 30–69 лет в США и Японии различалась почти в 6 раз. Однако Isao Saito и соавт. [9] выявили, что при использовании единых критериев оценки причин смерти показатели смертности от ИБС среди мужчин в США были выше, чем в Японии в 4,7 раза, среди женщин — в 3,9 раза. Таким образом, значительная часть различий в показателях смертности от ИБС между двумя странами была связана с принципами учета случаев смерти (принятыми способами указания причины смерти при заполнении свидетельств о смерти). Для решения этой проблемы, по данным Isao Saito, потребовался не один год [10].
В том же отчете ВОЗ R. Lozano и соавт. указывали, что в России используются нестандартные (отличные от предписываемых МКБ) подходы к классификации причин смерти, что без аутопсии делает невозможным дать правильную оценку смертности от ряда причин [8].
Например, отмечают авторы доклада, очень часто используется без всяких причин термин «коронарный атеросклероз» или «внезапная смерть» для случаев сокрытия смерти от алкоголя. Данные ВОЗ подтверждаются отечественными исследованиями того же периода [11–13]. Ниже представлена табл. 1 с авторской (А.В. Немцов) оценкой роли алкоголя в увеличении смертности населения [13]. К алкогольной смертности второй группы автор относит смерти от циррозов печени, панкреатитов, ССЗ.
Таким образом, А.В. Немцов считает, что 23,2% от числа сердечно-сосудистых смертей в России связаны с алкоголем. С учетом того, что часть причин смерти, обусловленных употреблением алкоголя, вообще не отражаются в свидетельствах о смерти, специалисты часто вынуждены моделировать, рассчитывать вероятность частоты алкогольных смертей, используя авторские методики, аппроксимируя известные данные о вероятности сочетанных причин смерти, в связи с чем авторские данные о числе смертей от алкоголя значительно варьируются.
Прошло более 10 лет, однако создается впечатление, что за прошедший период времени в вопросах оценки и кодирования причин смерти от БСК мало что изменилось. Проведенный в 2010 г. Д.Ш. Вайсманом анализ статистики причин смертности по данным «Медицинских свидетельств о смерти» показал, что ошибки выбора первоначальной причины смерти наблюдаются практически по всем основным классам МКБ-10, искажая структуру смертности [7]. Наибольшая часть ошибок касается класса IX «Болезни системы кровообращения». Экспертная оценка в рамках выполненного Д.Ш. Вайсманом исследования подтвердила недостоверную структуру смертности, связанную с ошибками кодирования и выбора причины смерти. Автором показано, что только за счет неправильного первичного выбора первоначальной причины смерти доля состояний из класса БСК оказалась завышенной на 9,4%. Аналогичное мнение высказывает Н.Н. Никулина — получение достоверной статистической информации о смертности от ИБС затруднено в связи с высокой долей смертности населения вне стационаров и низкой частотой проведения аутопсий, особенно среди умерших пожилого и старческого возраста при наличии в анамнезе хронических БСК [14]. Автором проанализированы 1972 случая смерти от БСК, последовательно зарегистрированных в Воронеже, Рязани и Ханты-Мансийске. Основная доля (88%) зарегистрированных смертей от БСК сформирована летальными случаями, развившимися вне стационаров и в отсутствие медицинского работника. Число случаев смерти от БСК, подтвержденных аутопсией, составило 28,3%. Автор отмечает, что с увеличением возраста умершего частота регистрации БСК в качестве причины смерти увеличивается, а направления на аутопсию неуклонно снижаются. Хронические формы ИБС, составляющие 48,3% класса БСК, подтверждаются результатами аутопсии лишь в 29,5% случаев. На острые формы ИБС, включая инфаркт миокарда (ИМ), приходится 11,6% случаев БСК, но на основании результатов аутопсии данный диагноз зарегистрирован в 72,4% случаев [14]. В 2013 г. А.Е. Иванова и соавт. на основе анализа причин смерти трудоспособного населения России (15–59 лет) за период 1960–2010 гг. также ставят вопрос о достоверности показателей сердечно-сосудистой смертности [6]. По данным авторов, более четверти смертности лиц в возрасте 15–29 лет и почти половина потерь в возрасте 30–59 лет обусловлена алкогольной кардиомиопатией (код I42.6) и не менее четверти потерь трудоспособного населения России — неуточненной кардиомиопатией (код I42.9). А.Е. Иванова и соавт. совершенно справедливо отмечают, что даже эти показатели могут оказаться существенно ниже реальных, и в настоящее время необходима выработка единых для страны стандартов учета алкогольного компонента в структуре причин смертности. Еще одна проблема, на которую указывают исследователи, — значительная доля «неуточненных причин» смерти от БСК. К ним относятся все коды МКБ, которые оканчиваются на «.9» в четвертом знаке. Результаты исследования показали, что в 2010 г. доля таких кодов в структуре смертей от БСК составила 18,6% всех случаев смерти мужчин и 17,6% всех случаев смерти женщин. Наиболее часто неуточненные диагнозы встречались при хронической ИБС и инсульте. Доля недостаточно уточненных диагнозов в рубрике смерти от хронической ИБС (I25) составляет 15,7% в мужской и 14,7% в женской смертности. Доля неуточненных причин в рубрике I63 «Инфаркт мозга» составляет 35,2% для мужской и 36,1% для женской смертности. Авторы высказывают мнение, что причинами такого явления могут быть недостаточная диагностическая база медицинских учреждений и/или неадекватное ее использование, несоответствующая профессиональная подготовка врачей и недостаток базовых знаний в сфере общей патологии, плохое владение врачами практикой кодирования с использованием классификации. А.Е. Иванова и соавт. пришли к такому выводу на основании анализа заполнения свидетельств о смерти врачами и фельдшерами: существенных различий в частоте неуточненных диагнозов не выявлено, «то есть врачи используют неуточненные диагнозы для определения причины смерти независимо от уровня их знаний о патогенезе заболевания, приведшего к смерти». На частое использование в России кода I24 (другие формы острой ИБС) указывают Д. Заридзе и соавт., обращая внимание на то, что большинство таких случаев, вероятно, связаны с алкогольной смертностью [15], а также на то, что данный код фактически не используется в Великобритании.
В табл. 2 представлены различия в показателях смертности от некоторых причин в России и США. Эти данные еще раз подтверждают, что в определенной степени (и мы не знаем, в какой именно) различия в показателях смертности обусловлены не только, действительно, разным уровнем смертности, но и принципами оценки причин смерти. Безусловно, смертность от ИБС и БСК выше в РФ, чем в США, но различия этих значений уменьшаются в пожилых возрастных группах. Это особенно очевидно на фоне сравнения с непропорционально низкими показателями смертности от некоторых других причин.
Учитывая изложенное о недоучете смертности от причин, связанных с алкоголем, можно предположить также, что официальные показатели смертности от причин, обусловленных алкоголем, значительно ниже фактических данных. Как представлено в табл. 2, показатели смертности от алкоголя не учитывают случаи смерти опосредованного воздействия алкоголя на организм (алкогольные кардиомиопатии, алкогольные циррозы и панкреатиты и т.д.).
Вызывает сомнение чрезвычайно высокий процент сердечно-сосудистых смертей от общего числа смертей (от 70 до 75%) в пожилом возрасте среди мужчин и женщин.
На рисунке, на основе данных Росстата, представлена доля смертей от БСК в общем количестве смертей от всех причин в разных возрастных группах мужчин и женщин.
На несоответствие в кодировании и заполнении свидетельств о смерти могут косвенно указывать отношение сердечно-сосудистых смертей к общему числу смертей в РФ и других странах. Так, в РФ доля смертности от БСК в качестве первой причины смерти в последние годы составляет 55–56% среди всех причин смертности, в США — 36,3%; в то же время в США ССЗ регистрируются в 58% случаев в качестве причины, приводящей к смерти. В России таких данных пока нет. Доля сердечно-сосудистых смертей лиц моложе 65 лет в России составляет 13,7%, в то время как в США — 6,1% [16, 17].
Согласно данным Росстата, в 2012 г. ИБС являлась причиной смерти в 29,5% случаев, в то время как в США (2010) коронарные болезни сердца составляют 15,4% от общего числа смертей, при том, что смертность от БСК в РФ по сравнению с США больше в 3,19 раза, а смертность от ИМ — в 1,2 раза. По данным, представленным нам Росстатом по запросу за 2012 г., число умерших от ИБС в РФ составило 562 957, из них 67 414 человек — от ИМ, т.е. около 12% от всех случаев смерти от ИБС. В США за 2010 г. число умерших от ИБС составило 379 543 тыс. и от ИМ — 122 071 тыс. человек (32,2% от всех случаев смерти от ИБС) [16]. Такое соотношение кажется маловероятным, с учетом возможности развития ИМ, повышения уровня современных медицинских технологий и финансирования здравоохранения в странах.
Различия в оценке причин смерти ведут к таким парадоксам, как структура смертности от БСК (табл. 3). Во всех возрастных группах, особенно среди возрастной группы 25–50 лет, высокий процент смертей, которые не входят ни в одну из представленных Росстатом нозологических групп. В группе старше 70 лет большой процент смертей с трудно интерпретируемыми состояниями — почти 10% составляет церебральный атеросклероз (код I67.2), 3% — последствия цереброваскулярных болезней (код I69).
Возможно, в эти группы частично входят случаи смерти от болезни Альцгеймера. Несмотря на сходную общую динамику (увеличение) по мере старения показателей смертности (на 100 тыс. населения) вследствие болезни Альцгеймера в США и РФ, разница значений варьируется от 3,4 (среди лиц в возрасте 35–44 лет — 0,017 на 100 тыс. населения против 0,005 на 100 тыс. в США и в РФ соответственно) до 187 раз (в США в возрастной группе старше 75 лет смертность от болезни Альцгеймера составляет 422,1 на 100 тыс. населения, в то время как в РФ — 2,2 на 100 тыс.).
Следует предположить, что подобная диспропорция связана в первую очередь не столько с меньшей смертностью в РФ больных деменцией альцгеймеровского типа, сколько с недостаточной верификацией диагноза. В случае расчета при допущении, что показатели смертности на 100 тыс. населения вследствие болезни Альцгеймера в РФ и США могут быть аналогичны, а возрастная структура населения в США такая же, как в РФ, расчетное число умерших в РФ составило бы 37 887. Таким образом, фактическое общее число умерших в РФ от болезни Альцгеймера меньше расчетного числа в 101 раз и, вероятнее всего, имеют место недиагностированные случаи смерти страдающих болезнью Альцгеймера или сенильной деменцией, которые вполне вероятно кодируются как случаи смерти от БСК.
Заключение
Высокая смертность от БСК обусловливает необходимость внедрения эффективных программ профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
В то же время для разработки целевых программ снижения смертности от всех причин, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний, оценки потребности в медицинской, психологической, социальной помощи, полноценной оценки эффективности программ в целевых группах населения необходимы знания о реальной ситуации с распространенностью отдельных заболеваний, факторов риска, эффективности организации медицинской помощи и, безусловно, корректный учет причин смерти. Кардиологам следует обратить особое внимание на кодирование причин смерти и не допускать указаний в свидетельстве о смерти в качестве основной причины смерти от сердечно-сосудистых заболеваний без достаточных оснований.
